Lampiran 5 - Formulir Permohonan Paspor Diplomatik

Lampiran 5

KEMENTERIAN LUAR NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
------------------------------------------PASPOR DIPLOMATIK / DINAS *) No. : …………………
Dikeluarkan tanggal ………………………………………….
Berlaku s/d tanggal …………………………………………...
Exit No. KAB/ …………………/…………………………..
Tanggal ……………………………………………………….
_________________________________________________
PERMOHONAN PASPOR DIPLOMATIK / DINAS *)
Nama Lengkap

: …………………………………………………………..

Pekerjaan / Jabatan

: …………………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir

: …………………………………………………………..

Alamat Rumah Sekarang

: …………………………………………………………..

Alamat Kantor / Instansi

: …………………………………………………………..

Alamat Keluarga di Indonesia

: …………………………………………………………..

…………………………………………………………..
=====================================================================
TANDA – TANDA
:
Rambut
: ………………. Kumis

: …………………
Alis
: ………………. Janggut
: …………………
Mata
: ………………. Tinggi
: ……………. cm
Hidung
: ………………. Tanda-tanda Istimewa
: …………………
=====================================================================
Surat Keputusan dari
:
Tanggal & Nomor S.K.
:
Negara yang dituju
:
Keperluan
:
Berangkat paling lambat

:
Lamanya di Luar Negeri
:
Diperlukan visum untuk
:
Entry
:
Kunjungan
:
Transit
:
KETERANGAN:
*) Coret yang tidak perlu

Yogyakarta,
Tanda Tangan Pemohon

…………………………