A.3.3 BUKU INDUK ANAK SISWA PAUD TK KB
NOMOR INDUK
B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK
A. KETERANGAN PESERTA DIDIK
1. Nama Peserta Dididk
2.
a. Lengkap
: ......................................................
1. Orang Tua Kandung
b. Panggilan
: ......................................................
a. Nama
Jenis Kelamin
3. Kelahiran
: Laki-laki / Perempuan *)
a. Tempat
: ......................................................
b. Tanggal
: ......................................................
4. Agama
: ......................................................
5. Kewarganegaraan
: WNI / WNA / Keturunan *)
6. Jumlah Saudara
c. Pekerjaan
: .....................................................
b) Ibu
: .....................................................
a) Ayah
: .....................................................
b) Ibu
: .....................................................
a) Ayah
: .....................................................
b) Ibu
: .....................................................
a. Kandung
: ......................................................
b. Tiri
: ......................................................
2. Wali Peserta Didik ( Jika ada )
c. Angkat
: ......................................................
a. Nama
: ....................................................
: ......................................................
b. Hubungan Keluarga
: ....................................................
a. Berat badan : ......................................................
c. Pendidikan Tertinggi
: ....................................................
b. Tinggi badan : ......................................................
d. Pekerjaan
: ....................................................
7. Bahasa sehari-hari dalam keluarga
8. Keadaan Jasmani
b. Pendidikan
a) Ayah
c. Gol. Darah
: A / B / O / AB / / *)
d. Penyakit yang
pernah diderita: ....................................................
9. Alamat Rumah
Pas Foto
3x4
: .....................................................
.....................................................
10. No. Telepon / HP
: .....................................................
11. Bertempat tinggal pada
: Orang tua/ Wali / Asrama
/Menumpang *)
12. Jarak tempat tinggal ke sekolah
: .....................................................
*) lingkari yang sesuai.
Pas Foto
3x4
C.
PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK
D. MENINGGALKAN LEMBAGA INI
1.
Pendidikan Sebelumnya
1.
a.
:
a.
Tahun Pelajaran
: .........................................................
: .........................................................
b.
Nomor/Tgl. Surat Keterangan
: .........................................................
b) Nama Lembaga
: .........................................................
c.
Melanjutkan ke Lembaga
: .........................................................
c)
: .........................................................
Masuk menjadi peserta didik baru
a)
Asal Peserta Didik
Alamat Lembaga
.........................................................
b.
2.
Pindah dari lembga lain
a)
c.
Tamat belajar
Nama Lembaga
: .........................................................
b) Alamat lembaga asal
: .........................................................
c)
: .........................................................
Dari tingkat kelompok umur
3.
Diterima di lembaga ini
Pindah Lembaga
a.
Dari kelompok umur
: .........................................................
b.
Ke Lembaga
: .........................................................
c.
Tingkat Kelompok Umur
: .........................................................
d.
Tanggal Pindah
: .........................................................
Keluar Lembaga
Pada tanggal
: .........................................................
a.
Tanggal
: .........................................................
b) Kelompok Umur
: .........................................................
b.
Sebab / Alasan
: .........................................................
a)
.........................................................
2.
Prestasi belajar Peserta Didik
: (di halaman tersendiri)
E.
3.
Keadaan Jasmani
: .........................................................
LAIN – LAIN
Catatan Penting :
……………………………………………………………………………………………………………………………
a.
Tahun
b.
Berat Badan (Kg)
c.
Tinggi Badan (Cm)
d.
Penyakit
e.
Kelainan Jiwa
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK
A. KETERANGAN PESERTA DIDIK
1. Nama Peserta Dididk
2.
a. Lengkap
: ......................................................
1. Orang Tua Kandung
b. Panggilan
: ......................................................
a. Nama
Jenis Kelamin
3. Kelahiran
: Laki-laki / Perempuan *)
a. Tempat
: ......................................................
b. Tanggal
: ......................................................
4. Agama
: ......................................................
5. Kewarganegaraan
: WNI / WNA / Keturunan *)
6. Jumlah Saudara
c. Pekerjaan
: .....................................................
b) Ibu
: .....................................................
a) Ayah
: .....................................................
b) Ibu
: .....................................................
a) Ayah
: .....................................................
b) Ibu
: .....................................................
a. Kandung
: ......................................................
b. Tiri
: ......................................................
2. Wali Peserta Didik ( Jika ada )
c. Angkat
: ......................................................
a. Nama
: ....................................................
: ......................................................
b. Hubungan Keluarga
: ....................................................
a. Berat badan : ......................................................
c. Pendidikan Tertinggi
: ....................................................
b. Tinggi badan : ......................................................
d. Pekerjaan
: ....................................................
7. Bahasa sehari-hari dalam keluarga
8. Keadaan Jasmani
b. Pendidikan
a) Ayah
c. Gol. Darah
: A / B / O / AB / / *)
d. Penyakit yang
pernah diderita: ....................................................
9. Alamat Rumah
Pas Foto
3x4
: .....................................................
.....................................................
10. No. Telepon / HP
: .....................................................
11. Bertempat tinggal pada
: Orang tua/ Wali / Asrama
/Menumpang *)
12. Jarak tempat tinggal ke sekolah
: .....................................................
*) lingkari yang sesuai.
Pas Foto
3x4
C.
PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK
D. MENINGGALKAN LEMBAGA INI
1.
Pendidikan Sebelumnya
1.
a.
:
a.
Tahun Pelajaran
: .........................................................
: .........................................................
b.
Nomor/Tgl. Surat Keterangan
: .........................................................
b) Nama Lembaga
: .........................................................
c.
Melanjutkan ke Lembaga
: .........................................................
c)
: .........................................................
Masuk menjadi peserta didik baru
a)
Asal Peserta Didik
Alamat Lembaga
.........................................................
b.
2.
Pindah dari lembga lain
a)
c.
Tamat belajar
Nama Lembaga
: .........................................................
b) Alamat lembaga asal
: .........................................................
c)
: .........................................................
Dari tingkat kelompok umur
3.
Diterima di lembaga ini
Pindah Lembaga
a.
Dari kelompok umur
: .........................................................
b.
Ke Lembaga
: .........................................................
c.
Tingkat Kelompok Umur
: .........................................................
d.
Tanggal Pindah
: .........................................................
Keluar Lembaga
Pada tanggal
: .........................................................
a.
Tanggal
: .........................................................
b) Kelompok Umur
: .........................................................
b.
Sebab / Alasan
: .........................................................
a)
.........................................................
2.
Prestasi belajar Peserta Didik
: (di halaman tersendiri)
E.
3.
Keadaan Jasmani
: .........................................................
LAIN – LAIN
Catatan Penting :
……………………………………………………………………………………………………………………………
a.
Tahun
b.
Berat Badan (Kg)
c.
Tinggi Badan (Cm)
d.
Penyakit
e.
Kelainan Jiwa
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………