306 3555 KM beasiswa yayasan toyota dan astra 2013

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Veteran, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-34 1 -55 1 61 1, 57 57 7 7 ; F ax : +62-341 -565420

http://www.ub.ac.id

E-mail:rektorat@ub.ac.id

Nomor : J555 it-|I'll0.17lKMl20l3

19 Agustus 2013

Lampiran: I (satu)set

Hal

: Penawaran Beasiswa Yayasan
Toyota & Astra TA 2013/2014

Kepada Yth.
l. Pembanru Dekan III Fakuttas (FP, FT, FPIK, FMIPA)
2. Wakil Ketua III Bidang Kemehasiswaan PTIIK

3. Koordinator UB Kediri
Universitas Brawijaya

& Astra TA 201312014 untuk
mahasiswa Universitas Brawijaya, bersama ini kami kirimkan formulir mengenai
beasiswa tersebut. Adapun persy?.ratarl yang harus dipenuhi oleh pemohon adalah
Sehubungan dengan penawaran Beasiswa Yayasan Toyota

sebagai berikut

:

l.

Sl

Mahasiswa/i

Reg.rlcr min. semester V atau

VII dan berasal dari Fakultas:

a. Pertanian
b. Teknik
c. Perikanan dan Ihnu Kelautan
d. MIPA
e. PTIIK (urusan Teknik Informatika)
2. IPK min. 2.80.
3. Mahasiswa berasar dari kelua'ga kurang mampu.
4. Tioak sedang menerima beasiswa dari pihak lain.
5. Wajib memilikiemail dan blog UB.
Berkas yang harus dikumpuikan

l.

:

Mengisi formulir Pendaftaran Beasiswa Sl Reguler.

2. Foto 3 x 4 sebanyak I lembar.
3. Fotocopy KTM dan KTP.
4. Fotocopy Transrrip Nilai Terakhir atau KHS mulai dari semester I salnpai dengan
semester IV/VI yang telah dilegalisir pihak Fakultas.
5. Surat Keterangan Penghasilan Orang Trn atau Slip Gaji Orang Tua bagi PNS /
Pegawai Swasta.

Tiap-tiap Fakultas dibatasi maksimal 3 (tiga) pemohon beasiswa. Berkas pendaftaran
dikumpulkan di Bagian Kemahasiswaan rnasing-masing Fakultas dan diserahkan iecara
kolektif kepada Bagian Kemahasiswarn Kantor Pusat lantai 3 paling lambat tanggal 6
September 2C 13.

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikal terima kasih.

Tembusan:
Kasub. Bag. Kemahasiswaan

YAYASAil
T[|Y(|TA

llTil ASIRI

Jl. Gaya Motor lll No.4, Sunter lll
Jakarta 14'1150 - Indonesia
: (021) 651.5904, Facsimile: (021) 650'9319
homepage : http//www,toyota.co.id/csr/yayasan-toyota-astra
: Yta@tryota.co.id

Phone
e-mail

FORIIIU

LIR PERTIIOHOilAN BEASISWA

YAYASAN TOYOTA DAN ASTRA
REGULER 51

PERGURUAN TINGGI

aaraoaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa"""""'

FAKULTAS

Phoio

txa

'URUSAN
NIRM
NRP

1.

DATA PRIBADI
1.1. Nama Lengkap
r.2. Tempat & Tanggal

1.3. lenis Kelamln

lahlr

r.+. Status Perkawinan

Pria E
Lalans t]

t]
Menikah tf

wanlta

1.5. Agama

r.6. AlamaVKode Pos

2. DATA STUDI DI PERGUR,UAN TITIGGI
2.1. Dlterima di Perguruan Tinggi

z.z. Sekarang Semester ke
z.s. Indeks Prestasi Kumulatlf
z.a. Jumlah Kredit :
a. Yang harus diambil
b. Yang sudah diambil
2.5. Kapan Saudara akan
menempuh uJian akhlr

3. DATA ORATG TUA I

Tahun

KELUARGA

3.1. Nama AYah
3.2. Nama Ibu

ntrSt

1t3

YAYASAN TOYOTA DAN ASTRA

3.3. Pekerjaan Orang Tua

-Ayah

:....................,..
| ............................ r.....................

-IbU
3.4. Penghasilan per bulan
'Ayah
-IbU
3.s. Jumlah Saudara
yang menjadi tanggungan
Orang Tua
g.g. Alamat Orang Tua

..

! ....... '............r..... o.,..r'..rr........r....
! ............r.. r........ r... r.....................

Kandung !

......,.....................r..........,..........

|

...............r.........................o.....o..

!

..

:

Ya

:

Rp.

aa

aa a ra. a aaaa.aa

aa

a..

aa

aa a aa aa....

r

a

aa. aaaaa....

IilFONHASI TAIIBAHATI
o.r. Selaln kuliah,

apakah

Saudara bekerJa ?
Kalau Ya, dimana dan
berapa gaJi

Saudara

4.2. Apakah Saudara
mempunyal keahlian khusus
kalau ya, sebutkan

[-l

rklak

l-l

...............................,.........r...

: Yafl

ndak

l--l

a

atr

a

a a aaaa aa a aaa aa

aa aa

a.

aaa aaa aa

a aa aa a a

aaaaa

a aa

t

a

l

c.:. Apablla Saudara menerlma
beaslswa dari Yayasan
Toyota & Astra, bersediakah
Saudara untuk :
- Melaporkan
Prestasi setiap semester
- Melaporkan setelah lulus
uJian SarJana

Indeks

:
:

va

l-l

Tidak

[-|

va

ff

ndak

l-l

5.
Bersama Formulir ini lamplrkan
1. Surat Keterangan Penghasllan Orang
z. Surat Rekomendasi

Dekan

rtrarSt

Tua

:
:

tln
2t3

YAYASAN TOYOTA DAN ASTRA

3.

4.
5.
6.

III

:

Surat Keterangan dari Pembantu Rektor
bahwa tidak sedang menerima Beasiswa dari
Yayasan/Perusahaan/Instansi lain.
Fotocopy IPK dan SKS yang telah ditempuh,
dllegalisir Pimpinan Fakultas
Surat Keterangan Dokter

:

PasPhoto3x4(3lbr.)

:

i

f]

tl
tln

Semua Data/Keterangan/lamplran tersebut saya buat dengan JuJur dan
benar dan apabila dikemudian hari Yayasan Toyota & Astra mengetahui
bahwa Data/Keterangan/lamplran tersebut tidak benar, maka saya bersedla
menerima sanksl penghentian beasiswa.

Hormat sayo,

Pemohon
Mengetahui,
Pembantu Rektor

Menyetujui,
Dekan

III

Mengetahui,
Rektor

tqpt'S,

3/3