Permen 14 Tahun 2017 Pokja Pendidikan Keluarga

S AL INAN

PE R ATUR AN D IR E K TUR J E ND E R AL
PE ND ID IK AN ANAK US IA D INI D AN PE ND ID IK AN MAS Y AR AK AT
K E ME NTE R IAN PE ND ID IK AN D AN K E B UD AY AAN
NOMOR 14 TAHUN 2017
TE NTANG
PE TUNJ UK TE K NIS B ANTUAN K E L OMPOK K E R J A PE ND ID IK AN K E L UAR G A
D I PR OV INS I/ K AB UPATE N/ K OTA
TAHUN 2017

D IR E K TUR J E ND E R AL
PE ND ID IK AN ANAK US IA D INI D AN PE ND ID IK AN MAS Y AR AK AT
K E ME NTE R IAN PE ND ID IK AN D AN K E B UD AY AAN

Menimbang

: bahwa untuk melak sanak an k etentuan pasal 13 Peraturan
Menteri Pendidik an dan K ebudayaan Nomor 6 Tahun 2016
tentang Pedoman Umum Penyaluran B antuan Pemerintah di
L ingk ungan

K ementerian
Pendidik an
dan
K ebudayaan
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Pendidik an
dan K ebudayaan Nomor 74 Tahun 2016 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Pendidik an dan K ebudayaan Nomor 6 Tahun
2016 tentang Pedoman Umum Penyaluran B antuan Pemerintah
di L ingk ungan K ementerian Pendidik an dan K ebudayaan, perlu
menetapk an Peraturan D irek tur J enderal Pendidik an Anak Usia
D ini dan Pendidik an Masyarak at tentang Petunjuk T ek nis
B antuan
K elompok
K erja
Pendidik an
K eluarga
di
K abupaten/ K ota/ Provinsi Tahun 2017;

Mengingat


: 1.

2.

3.

4.

Peraturan Presiden Nomor 14 Tahun 2015 tentang
K ementerian Pendidik an dan K ebudayaan (B erita Negara
R epublik Indonesia Tahun 2015 Nomor 15);
K eputusan Presiden R epublik Indonesia Nomor 91/ M
Tahun 2015 tentang Pengangk atan D irek tur J enderal
Pendidik an Anak Usia D ini dan Pendidik an Masyarak at;
Peraturan Menteri Pendidik an dan K ebudayaan Nomor 11
tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata K erja K ementerian
Pendidik an dan K ebudayaan (B erita Negara R epublik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 593);
Peraturan Menteri K euangan Nomor 168/ PMK .05/ 2015

tentang Mek anisme Pelak sanaan Anggaran B antuan
Pemerintah pada K ementerian Negara/ L embaga (B erita
Negara R epublik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1340)
sebagimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
K euangan Nomor 173/ PMK .05/ 2016 tentang Perubahan
atas
Peraturan
Menteri
K euangan
Nomor
168/ PMK .05/ 2015
tentang
Mek anisme
Pelak sanaan

5.

Anggaran
B antuan
Pemerintah

pada
K ementerian
Negara/ L embaga (B erita Negara R epublik Indonesia Tahun
2016 Nomor 1745);
Peraturan Menteri Pendidik an dan K ebudayaan Nomor 6
Tahun 2016 tentang Pedoman Umum Penyaluran B antuan
Pemerintah di L ingk ungan K ementerian Pendidik an dan
K ebudayaan (B erita Negara R epublik Indonesia Tahun 2016
Nomor 331) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Pendidik an dan K ebudayaan Nomor 74 Tahun 2016
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Pendidik an dan
K ebudayaan Nomor 6 Tahun 2016 tentang Pedoman Umum
Penyaluran
B antuan
Pemerintah
di
L ingk ungan
K ementerian Pendidik an dan K ebudayaan (B erita Negara
R epublik Indonesia Tahun 2016 Nomor 2116);


ME MUTUS K AN:
Menetapk an

: PE R ATUR AN D IR E K TUR J E ND E R AL PE ND ID IK AN ANAK US IA
D INI D AN PE ND ID IK AN MAS Y AR AK AT TE NTANG PE TUNJ UK
TE K NIS B ANTUAN K E L OMPOK K E R J A PE ND ID IK AN K E L UAR G A
D I K AB UPATE N/ K OTA/ PR OV INS I TAHUN 2017.

Pasal 1
Petunjuk Tek nis B antuan K elompok K erja Pendidik an k eluarga di Provinsi/
K abupaten/ K ota Tahun 2017 sebagaimana tercantum dalam L ampiran yang
merupak an bagian tidak terpisahk an dari Peraturan D irek tur J enderal
Pendidik an Anak Usia D ini dan Pendidik an Masyarak at ini.
Pasal 2
Peraturan D irek tur J enderal ini mulai berlak u pada tanggal ditetapk an.
D itetapk an di J ak arta
pada tanggal 30 J anuari 2017
D irek tur J enderal,
ttd
Harris Isk andar

S alinan sesuai dengan aslinya,
K epala B agian Huk um, Tatalak sana, dan K epegawaian,

ttd

Agus S alim
NIP 196308311988121001

S AL INAN
L AMPIR AN I
PE R ATUR AN
D IR E K TUR
J E ND E R AL
PE ND ID IK AN ANAK US IA D INI D AN
PE ND ID IK AN MAS Y AR AK AT NOMOR 14
TAHUN 2017 TE NTANG PE TUNJ UK
TE K NIS B ANTUAN K E L OMPOK K E R J A
PE ND ID IK AN K E L UAR G A D I PR OV INS I/
K AB UPATE N/ K OTA TAHUN 2017


BA B I
PE NDA H UL UA N

A . L at ar Belak ang
K eberhasilan

pendidik an

sangat

dipengaruhi

oleh

berfungsinya

peran

k eluarga, satuan pendidik an, dan masyarak at sebagai tri-sentra pendidik an.
K eluarga adalah merupak an lembaga pendidik an yang pertama dan utama,

sek aligus orang tua adalah pendidik yang pertama dan yang paling utama bagi
anak -anak nya. Menyadari arti penting dan strategisnya peran k eluarga dan orang
tua terhadap k eberhasilan pendidik an, pada tahun 2015 Pemerintah melalui
K ementerian Pendidik an dan K ebudayaan (K emdik bud) membentuk D irek torat
Pembinaan Pendidik an K eluarga di bawah D irek torat J enderal Pendidik an Anak
Usia D ini dan Pendidik an Masyarak at (D itjen PAUD dan D ik mas). D irek torat
Pembinaan Pendidik an K eluarga mempunyai tugas melak sanak an penyiapan
perumusan

dan

pelak sanaan

k ebijak an

di bidang pembinaan

pendidik an

k eluarga dengan tujuan untuk memperk uat k emitraan antara k eluarga, satuan

pendidik an
membangun

dan

masyarak at

insan

dan

sebagai

ek osistem

tri

pusat

pendidik an


pendidik an
k eluarga

dalam

rangk a

yang

mampu

menumbuhk an k arak ter dan budaya prestasi peserta didik .
S asaran utama program pendidik an k eluarga adalah k eluarga/ orangtua yang
anak nya masih sek olah pada jenjang PAUD sampai dengan S MA/ S MK termasuk
S L B dan program pendidik an k esetaraan (Pak et A, Pak et B , dan Pak et C ) pada
jalur PNF . Pelak sanaan pendidik an k elu arga melibatk an satuan pendidik an mulai
jenjang PAUD hingga sek olah menengah, baik pada jalur pendidik an formal
maupun


pendidik an

nonformal,

serta

lembaga/ organisasi/ individu

pegiat

pendidik an k eluarga, sehingga pembinaan pendidik an k eluarga di tingk at
provinsi maupaun k abupaten dan k ota melibatk an lintas bidang bahk an lintas
instansi sesuai dengan k ewenannganya. Oleh k arena itu, untuk menjamin
efek tifitas dan k esinambungan program pendidik an k eluarga perlu dibentuk
K elompok K erja Pendidik an K eluarga (Pok ja Pendidik an K eluarga) baik di tingk at

provinsi maupun k abupaten/ k ota, dengan tugas utamanya adalah membantu
dinas pendidik an provinsi dan atau k abupaten/ k ota dalam pembinaan dan atau
pelak sanaan pendidik an k eluarga sesuai dengan k ewenangannya.
Untuk membentuk Pok ja Pendidik an K eluarga tersebut, D irek torat J enderal
Pendidik an Anak Usia D ini dan Pendidik an Masyarak at, K ementerian Pendidik an
dan K ebudayaan telah menerbitk an Petunjuk Tek nis Pembentuk an K elompok
K erja Pendidik an K eluarga. Petunjuk tek nis tersebut dimak sudk an sebagai acuan
bagi dinas pendidik an provinsi dan atau dinas pendidik an k abupaten/ k ota untuk
membentuk Pok ja Pendidik an K eluarga di tingk at provinsi dan atau Pok ja
Pendidik an K eluarga di tingk at k abupaten/ k ota.
Untuk menduk ung k egiatan k elompok k erja tersebut D irek torat Pembinaan
Pendidik an K eluarga pada tahun 2017 telah menyediak an dana bantuan untu k
Pok ja Pendidik an K eluarga provinsi dan k abupaten/ k ota terpilih. B antuan Pok ja
Pendidik an K eluarga ini dimak sudk an untuk meningk atk an k apasitas Pok ja
Pendidik an K eluarga dalam memberik an pendampingan, supervisi dan asistensi
peningk atan efek tifitas dan mutu pelibatan k eluarga/ orangtua pada satuan
pendidik an dan masyarak at sebagai salah satu upaya untuk mengembangk an
ek osistem

pendidik an

k eluarga

yang nyaman,

aman,

dan

menyenangk an

sehingga mampu menumbuhk an k arak ter dan budaya prestasi peserta didik .
Agar penyaluran dan pemanfaatan dana bantuan tersebut tepat sasaran, tepat
wak tu,

tepat

jumlah

dan

tepat

pemanfaatan

sesuai

dengan

peraturan

perundang-undangan yang berlak u, mak a dipandang perlu disusun Petunjuk
Tek nis Bantuan Pok ja Pendidik an K eluarga.

A . Dasar H uk um
1. Undang-Undang R epublik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang S istem
Pendidik an Nasional

(L embaran Negara R epublik Indonesia Tahun 2003

Nomor 78, Tambahan L embaran Negara R epublik Indonesia Nomor 4301);
2. Peraturan Pemerintah R epublik Indonesia Nomor 48 T ahu n 2008 tentang
Pendanaan Pendidik an (L embaran Negara R epublik Indonesia Tahun 2008
Nomor 91, Tambahan L embaran Negara R epublik Indonesia Nomor 4864);
3. Peraturan Menteri K euangan R epublik Indonesia Nomor 190/ PMK .05/ 2012
tentang Tata C ara Pembayaran D alam R angk a Pelak sanaan Anggaran
Pendapatan D an B elanja Negara (B erita Negara R epublik Indonesia Tahun
2012 Nomor 1191);
4. Peraturan Menteri Pendidik an dan K ebudayaan R epublik Indonesia Nomor
11 Tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata K erja K emdik bud (B erita
Negara R epublik Indobesia Tahun 2015 Nomor 593);

5. Peraturan Menteri Pendidik an dan K ebudayaan R epublik Indonesia Nomor
47 Tahun 2015 tentang R incian Tugas Unit K erja di L ingk ungan D itjen
PAUD dan D ik mas (B erita Negara R epublik Indobesia Tahun 2015 Nomor
1802);
6. Peraturan Menteri K euangan R epublik Indonesia Nomor 173/ PMK .05/ 2016
tentang

Perubahan

atas

Peraturan

Menteri

K euangan

Nomor

168/ PMK .05/ 2015 tentang Mek anisme Pelak sanaan Anggaran B antuan
Pemerintah Pada K ementerian Negara/ L embaga (B erita Negara R epublik
IndoNesia Tahun 2016 Nomor 1745);
7. Peraturan Menteri Pendidik an dan K ebudayaan R epublik Indonesia Nomor
74 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Pendidik an dan
K ebudayaan R epublik Indonesia Nomor 06 Tahun 2016 tentang Pedoman
Umum Penyaluran

B antuan

Pemerintah

di L ingk ungan

K ementerian

Pendidik an dan K ebudayaan (B erita Negara R epublik Indonesia Tahun
2016 Nomor 2046);
8. D IPA D irek torat Pembinaan Pendidik an K eluarga tahun 2017.

C . T ujuan Pet unjuk T ek ni s
1. Memberik an acuan k epada para pihak yang terlibat dalam penyaluran
dan pemanfaatan dan pertanggungjawaban pemanfaatan dana bantuan
Pok ja Pendidik an K eluarga Provinsi dan Pok ja Pendidik an K eluarga
K abupaten/ K ota;
2. Memberik an
E valuasi,

acuan

dalam

Pelak sanaan

K egiatan,

Monitoring

dan

Penyusunan L aporan pertanggungjawaban tek nis maupun

k euangan bagi Pok ja Pendidik an K eluarga Provinsi dan K abupatrn K ota
sesuai dengan peraturan.

BA B II
K E L OMPOK K E R J A PE NDIDIK A N K E L UA R GA

A. Pengert i an K elom pok K erja Pendi di k an K eluarga
K elompok K erja Pendidik an K eluarga selanjutnya disebut Pok ja Pendidik an
K eluarga adalah sebuah k elompok k erja pada dinas pendidik an provinsi dan
atau dinas pendidik an k abupaten/ k ota untuk membantu dinas pendidik an
dalam pembinaan dan pelak sanaan program pendidik an k eluarga.

B . T ujuan Pok ja Pendidik an K eluarga
Tujuan dibentuk nya Pok ja Pendidik an K eluarga ini

adalah untuk

1. Meningk atk an efek tivitas k oordinasi pelak sanaan pendidik an k eluarga
dengan berbagai instansi/ lembaga/ organisasi terk ait;
2. Meningk atk an k apasitas pengawas sek olah, penilik pendidik an nonformal,
pelatih/ fasilitator

pendidik an

k eluarga

dalam

rangk a

pendampingan,

asistensi dan supervisi pelak sanaan program pendidik an k eluarga di
k eluarga, satuan pendidik an dan masyarak at.

C . Peny elenggara Pok ja Pendi di k an K eluarga
Pok ja pendidik an k eluarga dibentuk oleh dinas pendidik an provinsi dan dinas
pendidik an k abupaten/ k ota membentuk Pok ja Pendidik an K eluarga sesuai
dengan k ewenangannya. Pok ja Pendidik an K eluarga pada dinas pendidik an
provinsi disebut Pok ja Pendidik an K eluarga Provinsi, sedangk an Pok ja
Pendidik an K eluarga pada dinas pendidik an k abupaten/ k ota disebut Pok ja
Pendidik an K eluarga K abupaten/ K ota.
Pok ja Pendidik an K eluarga dibentuk melalui surat k eputu san k epala dinas
pendidik an sesuai k ewenangannya. Pembentuk an Pok ja Pendidik an K aluarga
mengacu pada Petunjuk Tek nis K elompok K erja Pendidik an K eluarga yang
dik eluark an oleh D irek torat J enderal Pendidik an Anak

Usia D ini dan

Pendidik an Masyarak at, K ementerian Pendidik an dan K ebudayaan.

D . K eanggot aan Pok ja Pendi di k an K eluarga
K eanggotaan Pok ja Pendidik an K eluarga terdiri dari seorang k etua (sek retaris
dinas pendidik an atau pejabat lain yang ditunjuk ), seorang sek retaris, dan
beberapa orang anggota (sesuai dengan k ebutuhan) yang terdiri dari unsur:
dinas pendidik an, UPT Pendidik an Pusat/ D aerah, dinas atau instansi terk ait,
pengawas/ penilik , dan pelatih/ fasilitator/ pegiat pendidik an k eluarga, dan
unsur lainnya yang relevan.

E . Pelak sanaan T ugas Pok ja Pendi di k an K eluarga
1. Melak uk an k emitraan

dengan, satuan pedidik an, dan masyarak at untuk

menyinergik an dan menyelerask an program pendidik an k eluarga untu k
mewujudk an insan dan ek osistem pendidik an k eluarga yang aman,
nyaman,

dan

menyenangk an,

menumbuhk an

k arak ter

dan

budaya

prestasi;
2. Melak uk an

k oordinasi

pendidik an

k elu arga

pembinaan

dan

pada

pendampingan

satuan

pelak sanaan

pendidik an

dengan

dinas/ instansi/ lembaga/ organisasi terk ait;
3. Melak uk an

k oordinasi

dan

memberdayak an

pengawas,

penilik ,

pelatih/ fasilitator/ pegiat pendidik an k eluarga dalam rangk a pendampingan
dan supervisi pelak sanaan program pendidik an k eluarga;
4. Melak uk an

pembinaan

dan

pendampingan

pendidik an

k eluarga,

k hususnya terk ait dengan pelibatan k eluarga dan masyarak at di satuan
pendidik an;
5. Menampung dan menganalisis berbagai aspirasi, ide, dan k ebutuhan
pendidik an k eluarga dari satuan pendidik an dan masyarak at;
6. Melak uk an supervisi, monitoring dan evaluasi penyelenggaraan

program

pendidik an k eluarga;

F . Indi k at or K eberhasi lan
1. Adanya k oordinasi antara Pok ja Pendidik an K eluarga dengan instansi
vertik al tentang penyelenggaraan pendidik an k eluarga;
2. Adanya program k erja pembinaan dan supervisi pelak sanaan program
pendidik an k eluarga di satuan pendidik an;
3. Adanya pemberdayaan yang dilak uk an oleh Pok ja Pendidik an K eluarga
terhadap pengawas,

penilik ,

dan

pelatih/ fasilitator/ pegiat pendidik an

k eluarga, k epala satuan pendidik an, guru tentang pelak sanan program
pendidik an k eluarga;
4. Adanya pembinaan dan pendampingan yang dilak uk an dinas pendidik an
dan instansi terk ait untuk memastik an implementasi program pendidik an
k eluarga sesuai dengan J uk ni s berlak u;
5. Adanya

supervisi

pengawas,

dan

dan

asistensi

pelak sanaan

pelatih/ fasilitator pendidik an

program

oleh

penilik ,

k eluarga dalam rangk a

peningk atan k ualitas pelibatan k eluarga pada satuan pendidik an dan
masyarak at;
6. Adanya laporan k elompok k erja tentang pelak sanaan program di satuan
pendidik an.

BA B III
DA NA BA NT UA N DA N T A T A C A R A ME MPE R OL E H S E R T A L A POR A N
BA NT UA N K E L OMPOK K E R J A PE NDIDIK A N K E L UA R GA DI PR OV INS I/
K A BUPA T E N/ K OT A T A H UN 2 0 1 7
A . T ujuan Bant uan
B antuan Pok ja Pendidik an K eluarga ini dimak sudk an untuk meningk atk an
k apasitas Pok ja dalam memberik an pendampingan dan supervisi k epada
satuan pendidik an dalam rangk a peningk atan k eterlibatan k eluarga dan
masyarak at

sebagai

salah

satu

upaya

untuk

mewujudk an

insan

dan

ek osistem pendidik an k eluarga yang nyaman, aman, dan menyenangk an
sehingga mampu menumbuhk an k arak ter dan budaya prestasi peserta didik .
B. Pem beri Bant uan
D irek torat Pembinaan Pendidik an K elu arga, D irek torat J enderal Pendidik an
Anak Usia D ini dan Pendidik an Masyarak at mengalok asik an dana bantuan
pemerintah berupa bantuan K elompok K erja Pendidik an k eluarga di Provinsi/
K abupaten/ K ota Tahun 2017 sebagaimana tertuang dalam D aftar Isian
Pelak sanaan Anggaran (D IPA) D irek torat Pembinaan Pendidik an K eluarga
Tahun 2017.
C . Persy arat an Peneri m a Bant uan
B antuan Pok ja Pendidik an K eluarga dapat diberik an k epada dinas pendidik an
provinsi dan atau dinas pendidik an k abupaten/ k ota yang memenuhi syarat
sebagai berik ut.
1. Telah ditetapk an sebagai penyelenggara rintisan program pendidik an
k eluarga tahun 2015 dan atau tahun 2016 oleh D irek torat Pembinaan
Pendidik an

K eluarga

(k husus

untuk

Pok ja

Pendidik an

K eluarga

K abupaten/ K ota).
2. Telah membentuk Pok ja Pendidik an K eluarga yang dibuk tik an dengan
S urat K eputusan K epala D inas Pendidik an tantang Pembentuk an Pok ja
Pendidik an K eluarga.
3. Memilik i rek ening bank (diharapk an rek ening bank B R I) atas nama dinas
pendidik an yang masih ak tif, dibuk tik an dengan surat k eterangan dari
bank .
4. Memilik i NPWP atas nama dinas pendidik an;
5. B ersedia membuat S urat Pernyataan Tanggung J awab B elanja (S PTB )
setelah memperoleh dan menggunak an bantuan. C ontoh S PTB terdapat
dalam L ampiran F ormat 3.
6. B ersedia sewak tu-wak tu menerima tim verifik asi/ visitasi dari K ementerian
sesuai k ebutuhan.

7. B ersedia menandatangani Perjanjian K erja S ama tentang B antuan Pok ja
Pendidik an K eluarga Tahun 2017 dalam rangak a pendampingan dan
supervisi

k epada

satuan

pendidik an

tentang

peningk atan

pelibatan

k eluarga dan masyarak at pada satuan pendidik an untuk mewujudk an
insan dan ek osistem pendidik an k eluarga yang nyaman, aman, dan
menyenangk an sehingga mampu menumbuhk an k arak ter dan budaya
prestasi peserta didik yang berlandask an gotong royong.
8. B ersedia menandatangani R encana Anggaran dan B iaya (R AB ) sesuai
rencana program k egiatan Pok ja Pendidik an K eluarga sek urang-k urangnya
memuat: nama k egiatan, wak tu pelak sanaan, para pihak yang terlibat,
lok asi k egiatan, pelatih/ fasilitator/ pegiat pendidik an k eluarga dan besaran
anggaran setiap k egiatan.
9. B ersedia menandatangani Pak ta Integritas anti K olusi, K orupsi, dan
Nepotisme sebelum memperoleh bantuan sebagaimana dimak sud dalam
L ampiran F ormat 4.
D. Bent uk Bant uan
B antuan

diberik an

dalam

bentuk

uang.

Pencairan

bantuan

dilak uk an

berdasark an k etetapan Pejabat Pembuat K omitmen (PPK ) dan disahk an K uasa
Pengguna Anggaran (K PA) pada D irek torat Pembinaan Pendidik an K eluarga
dengan mempertimbangk an jumlah dana dan wak tu pelak sanaan k egiatan.
E . R i nc i an J um lah Bant uan
B antuan Pok ja Pendidik an K eluarga provinsi dik elompok an dalam tiga
k ategori, yaitu:
K ategori
I
II
III

S edangk an

J umlah B antuan

J umlah
Provinsi
12
10
12

R p. 80.000.0000,R p. 100.000.000,R p. 120.000.000,

bantuan

Pok ja

Pendidik an

K eluarga

K abupaten/ K ota

juga

dik elompok an dalam tiga k ategori, yaitu:
K ategori
I
II
III

J umlah B antuan
R p. 40.000.0000,R p. 50.000.000,R p. 60.000.000,

J umlah
K ab/ K ota
48
64
48

B antuan Pok ja Pendidik an K eluarga provinsi/ k abupaten/ k ota setiap k ategori
disesuaik an

dengan

jumlah

satuan

k ewenangannya dan k ondisi geografis.

pendidik an

binaan

yang

menjadi

Penggunaan B antuan ini meliputi:
1. B esarnya dana bantuan sesuai dengan k esepak atan sebagaimana tertuang
dalam Perjanjian K erja S ama antara Pejabat Pembuat K omitmen pada
D irek torat Pembinaan Pendidik an K eluarga dengan dinas pendidik an
provinsi dan atau dinas pendidik an k abupaten/ k ota. J umlah dana
bantuan sesuai dengan R incian Anggarangan B elanja (R AB ) sebagaimana
yang telah disepak ati dalam Perjanjian K erja S ama. R AB merupak an
bagian yang tidak terpisahk an dari Perjanjian K erja S ama antara Pejabat
Pembuat K omitmen dan dinas pendidik an;
2. D ana bantuan digu nak an untuk menduk ung pelak sanaan k egiatan Pok ja
Pendidik an K eluarga selama satu tahun anggaran (J anuari-D esember);
3. Pembayaran menggunak an S tandar B iaya Masuk an (S MB ) K ementerian
K euangan;
4. D ana bantuan dapat digunak an untuk : pembelian bahan habis pak ai dan
alat tulis k antor; k onsumsi rapat-rapat; biaya perjalanan (uang harian,
biaya

transportasi,

ak omodasi

dan

k onsumsi);

dan

honorarium

pelatih/ fasilitator;
5. D ana bantuan tidak boleh digunak an untuk pembelian asset (barang
modal) dan membayar honorarium yang bersitat tetap/ rutin.
6. R ealisasi penggunaan dana setiap k omponen mak simal sebesar jumlah
yang

tertuang

dalam

R incian

Anggaran

B elanja

(R AB ) yang

telah

disepak ati pada Perjanjian K erja S ama
7. R incian penggunaan dana bantuan sebagai dasar untuk penyusunan
R AB , adalah sebagai berik ut

No
1.

K om ponen

Persent ase

Pengelolaan
a. Penyusunan
penentuan

Mak simal
rencana

k egiatan,

k oordinasi

pelatih/ fasilitator/ pegiat

dan

10%

pendidik an

k eluarga yang relevan, termasuk di dalamnya biaya
surat

menyurat,

rapat-rapat

persiapan,

dan

pengelolaan bantuan dana;
b. Penyusunan, penggandaan dan pengiriman laporan;
c. D ok umentasi pelak sanaan k egiatan Pok ja.

2.

Pelak sanaan K egiatan
a. R apat-rapat
dengan

k oordinasi

Minimal
antara

instansi/ dinas

k elompok

terk ait

k erja
tentang

90%

penyelenggaraan pendidik an k eluarga;
b. B iaya

perjalanan/ transport

pembinaan

program

pendidik an k eluarga sesuai dengan J uk nis;
c. B iaya

perjalanan/ transport

pendampingan
k eluarga

pelak sanaan

pada

satuan

dan

honorarium

program

pendidik an

pendidik an

oleh

pelatih/ fasilitator/ pegiat pendidik an k eluarga;
d. B iaya perjalanan/ transport supervisi dan monitoring
pelak sanaan program pendidik an k eluarga.

F . T at a K elola Penc ai ran dan Peny aluran Bant uan
1. Penet apan Peneri m a
Penetapan peneriman bantuan dilak uk an oleh Pejabat Pembuat K omitmen
(PPK ), sesuai dengan mek anisme sebagai berik ut:
a. PPK

melak uk an

verifik asi

Provinsi/

k abupaten/ k ota

yang

telah

ditetapk an sebagai penyelenggaran pendidik an k eluarga tahun 2015
dan atau tahun 2016 sebelumnya;
b. PPK menetapk an D inas Pendidik an Provinsi dan atau D inas Pendidik an
K abupaten/ K ota dengan S urat K eputu san tentang Penetapan D inas
Pendidik an

Provinsi dan

atau

D inas Pendidik an

K abupaten/ K ota

penerima dana bantuan Pok ja Pendidik an K eluarga;
c. K PA mengesahk an K eputusan PPK tentang Penetapan D inas Pendidik an
Provinsi dan atau D inas Pendidik an K abupaten/ K ota penerima dana
bantuan Pok ja Pendidik an K eluarga;
2. Penandat anganan Perjanji an K erja S am a
a. Penandatanganan Perjanjian K erja S ama dilak uk an oleh PPK dengan
K epala D inas Pendidik an Provinsi/ K abupaten/ K ota. D alam hal K epala
D inas Pendidik an berhalangan, dapat menerbitk an surat k uasa k epada
salah seorang pejabat dibawahnya untuk menandatangani Perjanjian
K erja S ama (PK S ) dan K uitansi;
b. Perjanjian K erja S ama ini memuat hak dan k ewajiban k edua belah
pihak , nilai bantuan yang diberik an, tata cara penyaluran, pernyataan
k esanggupan

untuk

menggunak an

dana

bantuan

sesuai

dengan

rencana, pernyataan k esanggupan untuk menyetork an sisa dana yang
tidak

digunak an

ke

k as

negara,

sank si,

penyampaian

pertanggungjawaban k epada PPK setelah pek erjaan selesai.

laporan

3. Prosedur Penc ai ran
D ana bantuan Pok ja Pendidik an K eluarga ak an ditransfer langsung k e
rek ening bank dinas pendidik an Provinsi/ K abupaten/ k ota yang telah
ditetapk an sebagai penerima bantuan dalam 2 (dua) tahap.
a. Tahap pertama sebesar 70% ak an dicairk an setelah penandatanganan
ak ad k erja sama.
b. Tahap k edua sebesar 30% dari dana bantuan ak an dicairk an setelah
dana tahap pertama digunak an minimal 80% yang dibuk tik an dengan
laporan pelak sanaan k egiatan.
D alam

penyaluran,

D irek torat

Pembinaan

Pendidik an

K eluarga

bek erjasama dengan B R I sebagai bank penyalur. Untuk k elancaran proses
pencairan,

dimohon

agar

dinas

pendidik an

penerima

bantuan

juga

menggunak an rek ening bank B R I.

G. Pert anggungjawaban Belanja Bant uan
L aporan penggunaan dan bantuan Pok ja Pendidik an K eluarga terdiri dari
laporan

pelak sanaan

k egiatan

(tek nis) dan

laporan

pertanggungjawaban

k euangan. Penyampaian laporan berbasis k omputer dapat dilak uk an melalui
aplik asi S IMB A, yaitu aplik asi laporan berbasis k omputer yang dik embangk an
oleh D irek torat Pembinaan Pendidik an K eluarga untuk memonitor pelak sanaan
bantuan yang disalurk an di lingk ungan D irek torat Pembinaan Pendidik an
K eluarga.
Aplik asi

S IMB A

dapat

sahabatk eluarga.k emdik bud.go.id.

diunduh

dari

L aporan

laman/ webb:

pelak sanaan

k egiatan

menggunak an format sebagaimana L ampiran II F ormat 1. S edangk an L aporan
B erita Acara S erah T erima (B AS T) menggunak an L ampiran II F ormat 2,

S urat

Pernyataan Tanggu ng J awab B elanja (S PTB ) menggunak an L ampiran

II

F ormat 3.
B erita Acara S erah Terima (B AS T) adalah surat yang menyatak an bahwa pihak
penerima bantuan telah menyelesaik an seluruh pek erjaannya termasuk di
dalamnya laporan tentang penggunaan dana dan penyetoran k e K as Negara
jik a ada sisa dana.
S urat Pernyataan T anggung J awab B elanja (S PTB ) adalah surat pernyataan
yang

diterbitk an

D inas

Pendidik an

Provinsi

dan

atau

K abupaten/ K ota

penerima bantuan yang memuat bahwa
1. B ertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas
k epada yang berhak menerima;

2. Menyimpan dengan baik seluruh buk ti asli pengeluaran belanja yang telah
dilak sanak an;
3. B ersedia untuk dilak uk an pemerik saan terhadap buk ti-buk ti pengeluaran
oleh aparat pengawas fungsional pemerintah;
4. Apabila dik emudian hari, pernyataan yang dibuat ini mengak ibatk an
k erugian Negara mak a pembuat surat pernyataan ini siap dituntut
penggantian

k erugian

Negara

sesuai

dengan

peraturan

perundang-undangan yang berlak u.

H . K et ent uan Perpajak an
K ewajiban perpajak an terk ait dengan bantuan ini mengik uti peraturan
perpajak an yang berlak u.

I.

S ank si
1. S ank si berupa teguran dan atau k ewajiban mengembalik an dana bantuan
ke

k as

negara

dapat

diberik an

sesuai

dengan

k etentuan

perundang-undangan yang berlak u, apabila:
a. D inas pendidik an provinsi dan

dinas pendidik an k abupaten/ k ota

penerima bantuan tidak melak sanak an k egiatan atau sebagian k egiatan
sesuai dengan perjanjian k erja sama dan/ atau tidak menyampaik an
laporan sesuai jangk a wak tu yang ditentuk an,
b. D inas pendidik an provinsi dan atau Pok ja Pendidik an K eluarga Provinsi,
dan atau dinas pendidik an k abupaten/ k ota, dan atau Pok ja Pedidik an
K abupaten/ K ota

terbuk ti

menyalahgunak an

dana

B antuan

Pok ja

Pendidik an K eluarga.
2. S ank si berupa teguran dan/ atau k ewajiban mengembalik an dana bantuan
k e k as negara tidak menghilangk an sank si huk um penggantian k erugian
negara dan/ atau diproses k e aparat penegak huk um sesuai dengan
k etentuan peraturan perundang-undangan apabila di k emudian hari
Penerima

B antuan

Pok ja

pendidik an

Provinsi/ K abupaten/ k ota

mengak ibatk an k erugian negara terbuk ti atas penggunaan dana
Pok ja Pendidik an K eluarga.

bantuan

BA B V
S UPE R V IS I DA N PE NGA WA S A N

Pelak sanaan S upervisi dan Pengawasan Penyelenggaraan Program B antuan Pok ja
Pendidik an K eluarga dapat digambark an dalam chart sebagai berik ut:

Prosedur Pelak sanaan K egiatan Monitoring, E valuasi,
Pelaporan dan Pengawasan
7

1

D ana B antu an
diterima lewat
rekening D inas
Pendidik an
Penerima B antu an

2

Pengawasan oleh Aparat Penegak H uk u m (APH), B PK ,
B PK P, Itjen K emendik bud dan Aparat Pengawas
lainnya, serta Masyarak at

Penerima B antu an
melapork an bahwa
dana su dah diterima
dan memberi lapoan
awal

6

Penerima
B antu an
melak sanak an
k egiatan sesu ai
3 dengan
perjanjian k erja
sama dan
petunju k teknis

4

Penerima
B antu an
menyimpan
dok u men dan
administrasi
k egiatan

Penerima B antu an
menyampaik an
laporan secara rinci
5 k epada D iek torat
5 Pembinaan Pendidik an
K elu arga

Monitoring, E valu asi, dan S u pervisi oleh Unsu r
D irek torat J enderal PAUD dan D ik mas, D inas
Pendidik an Provinsi/ K abu paten/ K ota sesu ai
k ewenangannya

-

A . Pelak sanaan k egi at an
S etelah dinas pendidik an provinsi/ k abupaten/ k ota ditetapk an sebagai
penerima dana bantuan dan semua dok umen pencairan dana dilengk api,
mak a:
1) D ana bantuan ak an dicairk an dan masuk dalam rek ening D inas
Pendidik an provinsi/ k abupaten/ k ota.
2) D anan bantuan yang sudah masuk dalam rek ening, mak a D inas
Pendidik an

provinsi/ k abupaten/ k ota

selak u

penerima

bantuan

mak simal 1 (satu) minggu wajib melapork an k epada PPK bahwa dana
sudah masuk

rek ening dan ak an melak sanak an k egiatan pada

tanggal, bulan dan tahun serta lok asi pelak sanaan.
3) D inas pendidik an provinsi/ k abupaten/ k ota selak u penerima dana
bantuan wajib melak sanak an k egiatan dan memberik an laporan
pelak sanaan k egiatan D irek torat Pembinaan Pendidik an K eluarga
dengan tembusan k epada dinas pendidik an provinsi/ k abupaten/ k ota
setempat sesuai k ewenangannya.
4) S etiap

pelak sanaan

k egiatan

wajib

didok umentasi

(administrasi

k egiatan, dok umen visual k egiatan, dan administrasi k euangan)
5) Wajib menyampaik an laporan ak hir pelak sanaan k egiatan k epada
D irek torat Pembinaan Pendidik an K eluarga tembusan k epada Unit

L ayanan

Terpadu

(UL T)

dan

D inas

Pendidik an

provinsi/ k abupaten/ k ota setempat sesuai k ewenangannya.

B. S uperv i si
1. Unsur D itjen PAUD dan D ik mas (unit k erja pusat dan UPT Pusat)
memilik i wewenang dan tanggung jawab untuk melak uk an monitoring,
evaluasi, dan supervisi pelak sanaan k egiatan.
2. Unsur

D inas

k ewenangannya

Pendidik an
(K epala

Pengawas/ Penilik

D inas,

memilik i

Provinsi/ K abupaten/ K ota
K epala

tugas

B idang/ K epala

dan

tanggung

sesuai

S ek si

jawab

dan

dalam

melak uk an monitoring, evaluasi, dan supervisi pelak sanaan k egiatan).
3. Pelak sanaan monitoring, evaluasi, dan supervisi pelak sanaan k egiatan
tidak boleh dibebank an dari dana bantuan.

C . Pengawasan
1. Aparat Penegah Huk um (APH) yak ni: K epolisian, K ejak saan, B adan
Pemerik sa K euangan (B PK ), B adan Pemerik sa k eungan Pembangunan
(B PK P), Inspek torat J enderal K emdik bud (Itjen) melak uk an pengawasan
dan dapat melak uk an proses huk um apabila terjadi penyelewengan
dalam pelak sanaan.
2. L embaga swadaya masyarak at (L S M) dan masyarak at dapat melak uk an
pengawasan pelak sanaan k egiatan
3. Pelak sanaan pengawasan tersebut tidak boleh membebani anggaran
pelak sanaan k egiatan/ dana bantuan.

D irek tur J enderal,
ttd
Harris Isk andar

S alinan sesuai dengan aslinya,
K epala B agian Huk um, Tatalak sana, dan K epegawaian,
ttd
Agus S alim
NIP 196308311988121001

S AL INAN

L AMPIR AN II
PE R ATUR AN
D IR E K TUR
J E ND E R AL
PE ND ID IK AN ANAK US IA D INI D AN
PE ND ID IK AN MAS Y AR AK AT NOMOR 14
TAHUN 2017 TE NTANG PE TUNJ UK
TE K NIS B ANTUAN K E L OMPOK K E R J A
PE ND ID IK AN K E L UAR G A D I PR OV INS I/
K AB UPATE N/ K OTA TAHUN 2017

F OR MUL IR IS IA N

F orm at 1 : L aporan Pelak sanaan K egi at an
L A POR A N T A H A P I K E GIA T A N K E L OMPOK K E R J A
PE NDIDIK A N K E L UA R GA PR OV INS I DA N K A BUPA T E N/ K OT A
T A H UN 2 0 1 7

A . IDE NT IT A S PE NE R IMA DA NA
1.
2.
3.
4.
5.

Nama D inas Pendidik an penerima bantuan
Alamat D inas Pendidik an penerima bantuan
Nama K epala D inas Pendidik an penerima bantuan
Nama K etua Pok ja Pendidik an K eluaraga
J abatan K etua Pok ja Pendidik an K eluarga

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)

B. INPUT
1.

2.

3.
4.

5.
6.

D ana B antuan
a. J umlah bantuan yang diterima
b. Tanggal bantuan diterima
Pok ja Pendidik an K eluarga
a. J umlah anggota Pok ja
b. D aftar anggota pok ja
c. Terdiri dari unsur
J umlah satuan pendidik an yang ada perjenjang
Wak tu pendampingan/ supervise
Program Pendampingan
a. Hari Pertama Masuk S ek olah
b. K elas Orang Tua
c. K elas Inspirasi
d. Pentas Ahir Tahun
J umlah k eluarga/ orang tua peserta didik yang ada
perjenjang
Pendampingan/ asistensi/ supervisi
a. F asilitator/ supervisor
b. Materi/ topic pendampingan/ asistensi/ supervisi
c. S arana yang digunak an
d. K ondisi sarana yang digunak an

(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)

(13)

(14)
(15)
(16)
(17)

C . PR OS E S PE L A K S A NA A N PR OGR A M

1.
2.
2.
3.

J enis supervisi/ asistensi yang dilak sanak an
J adwal jadwal k eberapa pelak sanaan
supervisi/ asistensi
Proses pelak sanaan k egiatan
Hasil Pelak sanaan S upervisi/ asistensi

(18)
(19)
(20)
(21)

D. H A S IL / OUT PUT

1.
2.
3

E.

J umlah satuan pendidik an yang didampingi/ disupervisi
perjenjang
J umlah k eluarga/ orang tua peserta didik yang
memperoleh layanan pendidik an k eluarga perjenjang
Pelak sanaan program pendidik an k eluarga:
a. S ebelum dilak uk an pendampingan/
supervise/ asistensi oleh Pok ja
b. S esudah ada pendampingan/ supervise/ asistensi
dari Pok ja

(22)
(23)

(24)
(25)

MA S A L A H DA N UPA Y A PE ME C A H A NNY A

1 . Masalah
a. .............................................................................................(26)
b. D st.
2.
Upay a Pem ec ahanny a
1. .............................................................................................(27)
2. D st.
3.
R ek om endasi
a. .............................................................................................(28)
b. D st.

… ................................(29)
K epala D inas...............(30)

..................................(31)

PE TUNJ UK PE NG IS IAN L APOR AN K E G IATAN

Nomor
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
(26)
(27)
(28)
(29)
(30)
(31)

Uraian Isian
D iisi nama dinas penerima bantuan
D iisi alamat dinas penerima bantuan
D iisi nama k epala dinas penerima bantuan
D iisi nama k etua Pok ja
D iisi jabatan k etua Pok ja
D iisi jumlah bantuan yang diterima
D iisi tanggal bantuan diterima
D iisi jumlah Anggota Pok ja
D iisi daftar Anggota (nama dan k eahlian)
D iisi instansi/ lembaga unsur Anggota Pok ja
D iisi jumlah satuan pendidik an yang didampingi perjenjang/ jalur
D iisi wak tu pendampingan/ supervis pelak sanaan program
pendidik an k eluarga
D iisi jumlah k eluarga/ orang tua peserta didik yang hadir atau
terlibat perjenjang
D iisi dengan nama fasilitator/ supervisor
D iisi materi/ topik pendampingan/ asistensi/ supervisi
D iisi sarana yang digunak an dalam supervisi/ asistensi
D iisi k ondisi sarana yang digunak an dalam supervisi/ asistensi
D iisi jenis supervisi/ asistensi yang dilak uk an
D iisi jadwal supervisi/ asistensi dilak uk an
D iisi proses pelak sanaan supervisi/ asistensi
D iisi dengan hasil pelak sanaan supervisi
D iisi dengan jumlah satuan pendidik an yang
didampingan/ disupervisi perjenjang
D iisi dengan jumlah k eluarga/ orang tua yang memperoleh
layanan pendidik an k eluarga
D iisi dengan k ondisi sebelum dilak uk an
pendampingan/ supervisi/ asistensi oleh pok ja
D iisi dengan k ondisi sesudah dilak uk an
pendampingan/ supervisi/ asistensi oleh pok ja
D iisi dengan masalah yang ditemuk an
D iisi dengan upaya pemecahan masalah
D iisi dengan rek omendasi
D iisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun laporan
ditandadangani
D iisi dengan nama D inas Pendidik an
D iisi nama k epala dinas penerima bantuan

F orm at 2 : Beri t a A c ara S erah T eri m a


BE R IT A A C A R A S E R A H T E R IMA
NOMOR ........................... (1)

Pada hari ini ................... (2) tanggal ................... (3) bulan ................... (4)
tahun................... (5) yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama
: ..................................................................... (6)
J abatan : K epala… … … … ............................................ (7)
Alamat :..................................................................... (8)
yang selanjutnya disebut sebagai PIH A K K E S A T U
2.Nama
: ..................................................................... (9)
NIP
: ................................................................... (10)
J abatan : PPK … … … … .............................................. (11)
Alamat
: ................................................................... (12)
yang selanjutnya disebut sebagai PIH A K K E DUA
dengan ini menyatak an sebagai berik ut:
1.
PIH A K K E S A T U telah melak sanak an penyelesaian pek erjaan berupa
................... (13) sesuai dengan S urat K eputusan Nomor ................... (14) dan
Perjanjian K erja S ama nomor ...................... (15).
2.
PIH A K K E S A T U telah menerima bantuan dari PIH A K K E DUA dan telah
dipergunak an untuk k eperluan pelak sanaan pek erjaan sesuai dengan perjanjian
k erja sama, dengan rincian sebagai berik ut:
a. J umlah total dana yang telah diterima
: ........................ ( ....... ) (16)
b. J umlah total dana yang dipergunak an
: ........................ ( ....... ) (17)
c. J umlah total sisa dana
: ........................ ( ....... ) (18)
3.
PIH A K K E S A T U menyatak an bahwa buk ti-buk ti pengeluaran dana
B antuan .........................(19) sebesar ..................... ( ....... ) (20) telah disimpan
sesuai dengan k etentuan untuk k elengk apan administrasi dan k eperluan
pemerik saan aparat pengawas fungsional.
4.
PIH A K K E S A T U menyerahk an k epada PIH A K K E DUA dan PIH A K K E DUA
menerima dari PIH A K K E S A T Uberupa ......................... (21) dengan nilai
....................... (22).
5.
PIH A K K E S A T U telah menyetork an sisa dana bantuan k e K as Negara
sebesar .......................
(23) sebagaimana B uk ti Penerimaan Negara (B PN)
terlampir. *)
D emik ian B erita Acara S erah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk
dipergunak an sebagaimana mestinya.
PIHAK K E S ATU
..................................(24)

PIHAK K E D UA
PPK … … … ........................ (27)

.................................(25)
NIP...........................(26)

..........................................(28)
NIP....................................(29)

*) angk a 5 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana

PE TUNJ UK PE NG IS IAN B E R ITA AC AR A S E R AH TE R IMA
Nomor
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
(26)
(27)
(28)
(29)

Uraian Isian
D iisi dengan nomor B erita Acara S erah T erima (B AS T)
D iisi dengan hari pembuatan B AS T
D iisi dengan tanggal pembuatan B AS T
D iisi dengan bulan pembuatan B AS T
D iisi dengan tahun pembuatan B AS T
D iisi dengan nama k epala dinas penerima bantuan
D iisi dengan nama dinas penerima bantuan
D iisi dengan alamat dinas penerima bantuan
D iisi dengan nama Pejabat Pembuat K omitmen (PPK )
D iisi dengan NIP PPK
D iisi dengan nama S atk er pemberi bantuan
D iisi alamat S atk er pemberi bantuan
D iisi dengan nama pek erjaan yang dilak sanak an penerima
bantuan
D iisi dengan nomor dan tanggal S urat K eputusan pemberian
bantuan
D iisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian K erja S ama pemberian
bantuan
D iisi dengan jumlah angk a dan huruf total dana bantuan yang
diterima
D iisi dengan jumlah angk a dan huruf total dana bantuan yang
telah dipergunak an
D iisi dengan jumlah angk a dan huruf total dana bantuan yang
tidak dipergunak an
D iisi dengan nama pek erjaan yang dilak sanak an penerima
bantuan
D iisi dengan jumlah angk a dan huruf total dana bantuan yang
telah digunak an
D iisi dengan nama pek erjaan yang dilak sanak an penerima
bantuan
D iisi dengan jumlah angk a dan huruf total dana bantuan yang
telah dipergunak an
D iisi dengan jumlah angk a dan huruf total dana bantuan yang
tidak dipergunak an (jumlah sama seperti angk a 18)
D iisi dengan nama dinas penerima bantuan
D iisi dengan nama k epala dinas penerima bantuan
D iisi dengan NIP K epala D inas penerima bantuan
D iisi dengan nama S atk er pemberi bantuan
D iisi dengan nama PPK S atk er pemberi bantuan
D iisi dengan NIP PPK S atk er pemberi bantuan

F orm at 3 : S urat Perny at aan T anggung J awab Belanja


S UR A T PE R NY A T A A N T A NGGUNG J A WA B BE L A NJ A
Y ang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama D inas
:............................................................ (1)
2. Nama K epala D inas :............................................................ (2)
3. Alamat D inas
:............................................................ (3)
4. Nama B antuan
:B antuan..............................................(4)
berdasark an S urat K eputusan Nomor ..............................(5) dan Perjanjian K erja
S ama Nomor ..........................(6) mendapatk an B antu an ........................... (7)
D engan ini menyatak an bahwa:
1. S ampai dengan bulan ............................... (8) telah menerima pencairan
dengan nilai nominal sebesar R p ............( .......... ) (9), dengan rincian
penggunaan sebagai berik ut:
a. J umlah total dana yang telah diterima : R p ............. ( ........ ) (10)
b. J umlah total dana yang dipergunak an : R p ............( ........ ) (11)
c. J umlah total sisa dana
: R p ............. ( ........ ) (12)
2. Persentase jumlah dana bantuan................. (13) yang telah digunak an adalah
sebesar .................. ( ......... ) ( 14).
3. B ertanggung jawab penuh atas pengelu aran yang telah dibayarlunas k epada
yang berhak menerima.
4. B ersedia menyimpan dengan baik seluruh buk ti pengeluaran belanja yang
telah dilak sanak an.
5. B ersedia untuk dilak uk an pemerik saan terhadap buk ti-buk ti pengeluaran oleh
aparat pengawas fungsional Pemerintah.
6. Apabila di k emudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengak ibatk an
k erugian Negara mak a saya bersedia dituntut penggantian k erugian negara
dimak sud sesuai dengan k etentuan peraturan perundang-undangan.
D emik ian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

.....................................................(15)
K epala D inas.................................(16)

....................................................(17)
NIP… … … … … … … … ..........… … .....(18)

PE TUNJ UK PE NG IS IAN S UR AT PE R NY ATAAN TANG G UNG J AWAB B E L ANJ A

Nomor
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)

(15)
(16)
(17)
(18)

Uraian Isian
D iisi nama dinas penerima dana bantuan
D iisi nama k epala dinas penerima dana bantuan
D iisi alamat dinas penerima dana bantuan
D iisi dengan nama bantuan
D iisi nomor dan tanggal S urat K eputusan Penetapan Penerima
B antuan
D iisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian K erja S ama
D iisi dengan nama bantuan
D iisi dengan bulan dan tahun
D iisi dengan jumlah angk a dan huruf bantuan yang telah diterima
D iisi dengan jumlah angk a dan huruf bantuan yang telah diterima
D iisi dengan jumlah angk a dan huruf bantuan yang telah
dipergunak an
D iisi dengan jumlah angk a dan huruf bantuan yang belum
dipergunak an
D iisi dengan nama bantuan
D iisi dengan persentase bantuan yang belum dipergunak an
(jumlah pada angk a 12 dibagi dengan jumlah pada angk a 11 dik ali
100%)
D iisi dengan nama k ota, tanggal dan tahun S PTJ B ditandatangani
D iisi dengan nama dinas penerima bantuan
D iisi dengan nama k epala dinas penerima bantuan
D iisi dengan NIP K epala D inas

F orm at 4 : C ont oh Pak t a Int egri t as
(D ilampirk an pada saat penandatanganan surat perjanjian k erjasama)

PAK TA INTE G R ITAS
B ANTUAN...................................................................................(1)
D alam rangk a Pengelolaan B antuan ....................(2) D irek torat Pembinaan
Pendidik an K eluarga D irek torat J enderal Pendidik an Anak Usia D ini dan
Pendidik an Masyarak at K ementerian Pendidik an dan K ebudayaan, saya yang
bertanda tangan di bawah ini menyatak an bahwa:
1. Tidak ak an melak uk an prak tik K olusi, K orupsi, dan Nepotisme (K K N);
2. S anggup melapork an k epada pihak yang berwajib/ berwenang apabila
mengetahui
ada
indik asi
KKN
di
dalam
Pengelolaan
B antuan
............................(3) ini;
3. Melak sanak an tugas secara bersih, transparan, profesional, dan ak untabel
dengan mengerahk an segala k emampuan dan sumber daya secara optimal,
untuk memberik an hasil k erja terbaik mulai dari perencanaan, pelak sanaan
dan penyelesaian program;
4. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatak an dalam Pak ta Integritas ini,
k ami bersedia dik enak an sank si huk um, moral, dan / atau sank si administrasi
sesuai dengan k etentuan peraturan perundang-undangan yang berlak u.
… … … … (4) , ..................(5)
.............................................(6)

...............................................(9)

… .........................................(7)

(materai R p. 6.000,-)...............(10)

..............................................(8)

… … … … … … … … … .… ............… (11)

PE TUNJ UK PE NG IS IAN PAK TA INTE G R ITAS
Nomor
(1), (2), (3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)

Uraian Isian
D iisi nama bantuan
D iisi dengan nama k abupaten/ k ota k eduduk an Penerima B antuan
D iisi tanggal-bulan-tahun
D iisi dengan jabatan Pejabat Pembuat K omitmen (PPK )
D iisi dengan tanda tangan PPK
D iisi dengan Nama PPK
D iisi dengan D inas Pendidik an Penerima B antuan
D iisi dengan tanda tangan penerima bantuan yang dik enak an di
atas materai R p. 6.000,D iisi dengan Nama Penerima B antuan
D irek tur J enderal,
ttd
Harris Isk andar

S alinan sesuai dengan aslinya,
K epala B agian Huk um, Tatalak sana, dan K epegawaian,
ttd
Agus S alim
NIP 196308311988121001