PERSALINAN BAYI BARU LAHIR

  

MODUL PEMBELAJARAN DAN PRAKTIKUM

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

DISUSUN OLEH

TIM

PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES GORONTALO

TAHUN 2013

ASUHAN KEBIDANAN

  

PERSALINAN & BAYI BARU LAHIR

  

DAFTAR ISI

  Daftar Isi ............................................................................................................... 2 Pendahuluan ........................................................................................................ 3 Dokumetasi Asuhan Persalinan dan Bayi Baru Lahir ................................... 4

  

PENDAHULUAN

  Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan, dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya). Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di Rumah sakit dikenal dengan istilah rekam medik. Dokumentasi kebidanan menurut SK MenKes RI No 749 adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang isentitas: Anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat

  Dokumentasi asuhan kebidanan (askeb) pada ibu bersalin (intranatal) dan abyi baru lahir merupakan bentuk catatan dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu dalam masa intranatal, yakni pada kala I sampai dengan kala IV serta asuhan bayi baru lahir meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan,

KOMPETENSI DASAR

  Diharapkan peserta didik dapat melakukan pendokumentasian pada ibu bersalin dan bayi baru lahir.

KEMAMPUAN AKHIR YANG DIHARAPKAN

  1. Diharapkan peserta disik dapat melakukan pendokumentasian pada ibu bersalin

  2. Diharapkan peserta didik dapat melakukan pendokumentasian pada bayi baru lahir

  

KEGIATAN BELAJAR

Kegiatan Belajar : Dokumetasi Asuhan Persalinan dan Bayi baru

lahir

1. Uraian Materi

  a. Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu.

  Penyampaian verita /informasi/ laporan tentang kesehatan/ perkembangan pasien dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan. Dalam pelayanan kebidanan, Dokumentasi merupakan bagian dari kegiatan Bidan setelah memberikan asuhan kebidanan. Dokumentasi Asuhan kebidanan meliputi : konsisi asuhan kebidanan serta respond pasien terhadap asuhan kebidanan yang telah diterima. Dokumentasi kebidanan mempunyai porsi besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor atau situasi tertentu selama suhan kebidanan diberikan. Dokuemntasi kebidanan juga menjadi sarana komunikasi antar tenaga kesehatan dalam mengungkapkan fakta aktual oasien yang dapat dipertanggung jawabkan. Dokumentasi kebidanan yang berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antar sesama bidan maupun disiplin ilmu yang lain dalam pemberian asuhan kepada klien.

  b. Metode SOAP adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang berhubungan dengan masalah pasien yang terdapat pada catatan kebidanan. Konsep SOAP adalah :

• S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol”

atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney.

• O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa dari diagnosa yang akan ditegakkan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.
• A. Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkan secara terpisah- pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi

  1. Diagnosa/masalah

  2. Antisipasi diagnosa/masalah

  3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan, sebagai langkah II,

  III dan IV Varney.

• P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V, VI, dan VII Varney. Perencanaan ini meliputi :

  a. Rencana konsultasi

  b. Rencana tes diagnostic/laboratorium

  c. Rencana rujukan (bila diperlukan)

  d. Rencana pemberian pendidikan kesehatan /konseling e. Rencana follow up/tindak lanjut.

  2. Petunjuk Praktikum

  a. Perhatikan petunjuk pelaksanaan Prosedur

  b. Buatlah kelompok berpasangan untuk dapat melakukan demonstrasi pendokumentasian pada ibu bersalin dan bayi baru lahir

  c. Lakukan pendokumentasian dengan benar

  3. Prosedur Pelaksanaan Penilaian :

  0 Jika tidak dilakukan

  1 Jika dilakukan tetapi kurang sempurna Tanggal Pengkajian : Tempat Pengkajian : Waktu Pengkajian : Pengkaji : NIM :

  A. DATA SUBJEKTIF

  1. Identitas Ibu dan Suami Nama : Umur : ... tahun .. tahun Agama : ….. ….. Suku Bangsa : ….. ….. Pendidikan

  : … … Pekerjaan : … …. Gol. Darah : .

  … Alamat : ……………………………………….

  2. Keluhan Utama ………………………………………………………………………………

  3. Riwayat Menstruasi ………………………………………………………………………………

  Riwayat Pernikahan ………………………………………………………………………………

  Riwayat Kehamilan Sekarang HPHT : …………………….. TP : …………………….. Antropometri BB sekarang : kg BB sebelum hamil : kg Kenaikan BB : kg Obat- obatan yang diminum : …………………………………………

  6. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu: ………………………………………………………………………………

  7. Riwayat Ginekologi ………………………………………………………………………………

  8. Riwayat Penyakit ………………………………………………………………………………

  9. Riwayat Kesehatan Keluarga ………………………………………………………………………………

  10. Riwayat Seksual ………………………………………………………………………………

  11. Riwayat Kontrasepsi ………………………………………………………………………………

  12. Riwayat Psikososial ………………………………………………………………………………

  13. Riwayat Nutrisi

  a. Makan …………………………………………………………………………

  b. Minum …………………………………………………………………………

  14. Riwayat Aktivitas ……………………………………………………………………………

  15. Riwayat Eliminasi

  a. BAB …………………………………………………………………………

  b. BAK …………………………………………………………………………

  B. DATA OBJEKTIF

  1. Keadaan Umum : …… Kesadaran : ……

  Keadaan emosional : ……

  2. Tanda-tanda Vital T : ……. mmHg R : …x/menit

  S : P : …x/menit …°C

  3. Pemeriksaan Fisik

  a. Kepala : …………………………………………………………….

  b. Muka : …………………………………………………………….

  c. Mata : …………………………………………………………….

  d. Hidung : …………………………………………………………….

  e. Mulut : ……………………………………………………………...

  f. Telinga : ……………………………………………………………..

  g. Leher : …………………………………………………………….

  h. Dada : ……………………………………………………………

i. Payudara : …………………………………………………………….

  j. Abdomen : …………………………………………………………….

   TFU : cm  Leopold I : …

   Leopold II : …

   Leopold III : …

   Leopold IV : …

   DJJ : …x/menit

  HIS : …

  TBJ : …gram k. Punggung

  : … l. Genetalia

  : … m. Pemeriksaan Dalam

  Vagina/Uretra : …

  Portio : …

  Pembukaan : …

  Ketuban : (+/-) Presentasi

  : … Penurunan kepala

  : … n. Anus

  : … o. Ekstremitas

   Atas : ………………….. 

  Bawah: …………………… Pemeriksaan Penunjang …………………………………………………………………………

  C. ANALISA DATA …………………………………………………………………………

  D. PENATALAKSANAAN 1.

  ………………………………………………………………………… P : …x/menit S : …°C

  3. Pemeriksaan Fisik

  a. Abdomen :…………………………………………………..

  b. Anogenital :…………………………………………..

C. ANALISA DATA ……………………………………………………………………….

  D. PENATALAKSANAAN 1………………………………………………………………………………

  T : …. mmHg R : …x/menit P : …x/menit S : …°C TFU : … Kontraksi : ...........

  T : …… mmHg R : …x/menit P : ...x/menit

  S : …°C Ketuban : positif Pembukaan

  : …cm Presentasi

  : … DJJ

  : … PENGKAJIAN KALA II Tanggal Pengkajian : Waktu Pengkajian :

  A. DATA SUBJEKTIF …………………………………………………………………………

  B. DATA OBJEKTIF

  1. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum

  : … Kesadaran

  : … T : ….. mmHg R : …x/menit P : …x/menit S : …°C

  Pemeriksaan Fisik

  a. Abdomen : b. Anogenital :

  c. Vagina Toucher Vulva/vagina : Portio : Pembukaan : Ketuban : Presentasi : Penurunan kepala : Sisa cairan ketuban:

  C. ANALISA DATA …………………………………………………………………………

  D. PENATALAKSANAAN 1.

  ………………………………………………………………………… T : …. mmHg R : …x/menit P : …x/menit S : …°C

  

FORMAT PENILAIAN

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

Nama

  

: ……………………………………

NIM

: ……………………………………

Judul Kasus :

  

……………………………………

Penilaian No Aspek Yang Dinilai

  1

  2

  1. Mengkaji Biodata

  2. Keluhan Utama

  3. Riwayat Kesehatan

  4. Riwayat Sosial Ekonomi

  5. Pemeriksaan Vital Sign (TD, N, R, S)

  6. Pemeriksaan Antropometri

  7. Infeksi Head to Too

  8. Palpasi

  9. Auskultasi

  10. Perkusi

  11. Pemeriksaan Penunjang

  12. Interpretasi Data

  13. Perencanaan

  14. Pelaksanaan

  15. Evaluasi

  16. Komunikasi

  17. Penampilan

  18. Ketelitian

  19. Pencegahan Infeksi Nilai = Score perolehan x 100

  = Jumlah Item x 2