Contoh Daftar Riwayat Hidup & Pekerjaan 1 files 8 sFormulir, Pengumuman September 13, 2017

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Foto
Hitam Putih
3X4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1.

NAMA LENGKAP

2.

N.I.P.

3.

PANGKAT DAN GOLONGAN
RUANG

4.

TEMPAT LAHIR / TANGGAL LAHIR

5.

JENIS KELAMIN

6.

AGAMA

7.

STATUS PERKAWINAN

PRIA / WANITA *

Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa
8.

ALAMAT
RUMAH

c. Kecamatan
d. Kab. /Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat (kg)
c. Rambut

13.

KETERANGAN
d. Bentuk Muka
BADAN
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri Khas

g. Cacat Tubuh

20. Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

1

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO

TINGKAT

NAMA
PENDIDIKAN

JURUSAN

1

2

3

4

1.

5

S.D.

2.. S.M.P.
3.

SLTA

4.

D. I

5.

D. II

6.

D. III

7

D. IV

8.

S. 1

9.

S. 2

STTB / TANDA
LULUS / IJASAH TEMPAT
TAHUN

10. S. 3
11. SPESIALIS I
12. SPESIALIS II
13. PROFESI

…………………

2

6

NAMA KEP.
SEKOLAH /

DIREKTUR /
DEKAN /
PROMOTOR
7

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

No.

NAMA KURSUS/LATIHAN

1

2

LAMANYA
TGL/BLN/TH
S/D
TGL/BLN/TH
6

IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN DAN
TAHUN
4

3

TEMPAT

KET

5

6

III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

NO

1

PANGKAT

2

GOL/
RUANG
PENGGAJIA
N

BERLAKU
TMT

3

4

GAJI
POKOK
5

4

PERATURA
N YANG
DIJADIKAN
DASAR

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT

NOMOR

TGL.

6

7

8

9

2.
NO
1

Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

JABATAN/PEKERJAAN
2

MULAI DAN GOL/RUANG
SAMPAI
PENGGAJIAN
3

4

GAJI
POKOK
5

5

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT

NOMOR

TGL

6

7

8

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
NO

NAMA BINTANG/SATYA
LENCANA/PENGHARGAAN

TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERI

1

2

3

4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO

NEGARA

TUJUAN
KUNJUNGAN

LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

1

2

3

4

5

VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami

NO

NAMA

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR

TANGGAL
NIKAH

PEKERJAAN

KET

1

2

3

4

5

6

7

NO

NAMA

JENIS
KELAMIN

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR

SEKOLAH/PEKERJAAN

KET

1

2

3

4

5

6

7

2. Anak

6

3. Bapak dan ibu kandung
NO

NAMA

TANGGAL LAHIR /
UMUR

PEKERJAAN

KET

1

2

3

4

5

4. Bapak dan ibu mertua
NO

NAMA

TANGGAL LAHIR /
UMUR

PEKERJAAN

KET

1

2

3

4

5

5. Saudara kandung
NO
1

NAMA

JENIS
KELAMIN

TANGGAL
LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KET

2

3

4

5

6

7

VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan SLTA ke bawah
NO

NAMA ORGANISASI

1

2

KEDUDUKAN
DALAM
DALAM TH S/D TH
ORGANISASI
3

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

5

6

4

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi
NO

NAMA ORGANISASI

1

2

KEDUDUKAN
DALAM TH S/D
DALAM
TH
ORGANISASI
3

4

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

5

6

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

5

6

3. Sesudah selesai pendidikan atau semasa menjadi pegawai
NO

NAMA ORGANISASI

1

2

KEDUDUKAN
DALAM TH S/D
DALAM
TH
ORGANISASI
3

4

8

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO

NAMA KETERANGAN

1

2

1.

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2.

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3.

KETERANGAN LAIN YANG
DIANGGAP PERLU

SURAT KETERANGAN
PEJABAT

NOMOR

3

4

TANGGAL
5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Ngawi, ………………………………
Yang membuat

…………………………………
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam;
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
dituliskan di atas atau di bawahnya kemudian diparaf;
3. Kolom yang kosong diberi tanda

9

LAMPIRAN

: DARI SURAT EDARAN
KEPALA BAKN
NOMOR 02 / SE / 1974
TANGGAL 20 – 02 – 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1.

Nama

:

………………………………………………………...
2.

Tempat/tanggal lahir

:

………………………………………………………...
3.

Nomor Induk Pegawai

:

………………………………………………………...
4.

Pangkat / Golongan / Ruang / Gaji

:

………………………………………………………...
( Sejak : ………………………………………………)
5.

Jabatan

:

………………………………………………………...
………………………………………………………...
( Sejak……………….………………………………. )
6.

Pendidikan

:

………………………………………………………...
………………………………………………………...
…………………………………………………………
………………………………………………………...
7.

Al a ma t

:

………………………………………………………..
………………………………………………………...
8.

Keanggotaan Partai Politik

:

………………………………………………………...
9.

Keterangan terlibat G.30 S / PKI

………………………………………………………...

10

:

10. Riwayat..

11

RIWAYAT PEKERJAAN

NO

URAIAN
(Perubahan
Pangkat/Jabatan dsb)

Gol.
Ruang
gaji

Berlaku
TMT

Gaji
Rp.

Surat Keputusan / Bukti Pengalaman
Nomor

Pejabat

Tanggal

Demikian daftar riwayat pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terjadi keterangan yang tidak
benar bersedia dituntut dimuka hakim.

Ngawi,
Mengetahui,
Kepala OPD

12

-

Yang Membuat