09 UNDANGAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

KELOMPOK KERJA JASA KONSULTANSI DAN KONSTRUKSI
PADA SATUAN KERJA PENGADILAN NEGERI SINTANG TAHUN ANGGARAN 2016
ULP DI EMPAT LINGKUNGAN PERADILAN MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK
INDONESIA KOORDINATOR WILAYAH KALIMANTAN BARAT
Jln. Letjen S. Parman No.106, Sintang – Kalimantan Barat 78111

Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:W17-U3/09/POKJA/KONS.STG/VII/2016
:Penting
:: Undangan Pembuktian Kualifikasi

Sintang, 11 Juli 2016

Yth.
Direktur Utama CV. HERBA
Di Sintang

Setelah dilakukan evaluasi terhadap dokumen penawaran dan kualifikasi yang Saudara
ajukan pada pekerjaan Pembangunan Sarana dan Lingkungan Kantor pada Satuan Kerja
Pengadilan Negeri Sintang Tahun Anggaran 2016, maka dengan ini kami mengundang kembali
saudara untuk mengikuti pembuktian kualifikasi yang dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal

: Selasa / 12 Juli 2016

Jam

: 09.00 WIB s/d Selesai

Tempat

: Kantor Pengadilan Negeri Sintang
Jln. Letjen S. Parman No.106, Sintang

Terkait dengan kegiatan tersebut diharapkan agar datang tepat waktu dan
ketentuan sebagai berikut :

memenuhi

1. Membawa semua berkas / dokumen asli sebagaimana yang telah di upload / dilampirkan dalam
dokumen penawaran serta dokumen kualifikasi saudara dan menyerahkan salinannya kepada
Pokja dan akan dinyatakan gugur apabila tidak memenuhi ketentuan dimaksud.
2. Pembuktian kualifikasi dapat diwakilkan dengan membawa surat kuasa bermaterai dari Direktur
Utama/ Pimpinan Perusahaan atau Kepala Cabang dan membawa Kartu Identitas ;
Demikian atas perhatian Saudara disampaikan terima kasih.
Kelompok Kerja Pengadaan Barang / Jasa
Pekerjaan Konsultansi dan Konstruksi
Pada Pengadilan Negeri Sintang TA. 2016
Ketua,
Ttd
Arnold Ray Kamba, A. Md.

Lampiran I
Evaluasi Kualifikasi
Nomor :

W17-U3/08/POKJA/KONS.STG/VII/2016

CV. HERBA
NO

DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN

1. Isian Kualifikasi
- Kelengkapan Data Isian Kualifikasi
- Diketahui oleh Direktur atau Kuasa yang namanya ada dalam Akte
- Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan Akte Notaris
2. Identitas Perusahaan
- Nama Perusahaan
- Status Perusahaan
- Alamat, Telp dan Email
3. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
- Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahannya
4. Data Pengurus Badan Usaha
5. Data Izin Usaha
- TDP (Tanda Daftar Perusahaan)

Kesesuaian dengan dokumen lain
Masih berlaku saat pemasukan penawaran
- SITU (Surat Izin Tempat Usaha) / Izin Gangguan (HO)
Instansi yang mengeluarkan
Masih berlaku saat pemasukan penawaran
- SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi)
Instansi yang mengeluarkan
Masih berlaku saat pemasukan penawaran
- SBU (Sertifikat Badan Usaha)
Instansi yang mengeluarkan
Masih berlaku saat pemasukan penawaran
6. Data Keuangan
7. Kewajiban Pajak Tahun Terakhir
- NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
- SPT Pajak Tahun Terakhir (SPT Tahun 2015)
8. Data Personalia (Personal Inti)
Site Manager
- S1 Sipil 1 orang, disertai ijazah
- SKA Ahli Madya Manajemen Proyek + Ahli Madya Sistem Manajemen Mutu +
Ahli Madya K3 Konstruksi, yang masih berlaku

- Pengalaman minimal 20 tahun
- KTP
- NPWP
- Curicullum Vitae (CV)
- Pernyataan Kesediaan Ditugaskan
- Referensi Pengalaman Kerja
Kepala Pelaksana
- S1 Arsitektur Lansekap 1 orang, disertai ijazah
- SKA Ahli Arsitektur Lansekap, yang masih berlaku
- Pengalaman minimal 25 tahun
- KTP
- NPWP
- Curicullum Vitae (CV)
- Pernyataan Kesediaan Ditugaskan
- Referensi Pengalaman Kerja
Pelaksana
- STM/SMK : 1 orang, disertai ijazah
- SKTK/ Keterampilan Mandor Tukang batu/ Bata/ Beton + Mandor Besi/
Pembesian/ Penulangan Beton, yang masih berlaku
- Pengalaman minimal 20 tahun

- KTP
- NPWP
- Curicullum Vitae (CV)
- Pernyataan Kesediaan Ditugaskan
- Referensi Pengalaman Kerja

Hasil

Penilaian Pokja

Ada, lengkap
Ada
Ada
Ada

Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat

Ada, lengkap
Ada
Ada
Ada
Ada, lengkap
Ada
Ada, lengkap
Ada, lengkap
Ada

Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat

Ada

Memenuhi syarat

Ada

Memenuhi syarat

Ada

Memenuhi syarat

Ada, lengkap
Ada, lengkap
Ada
Ada
Ada, lengkap
Ada, lengkap
Ada
Ada

Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada, lengkap
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada, lengkap
Ada
Ada

Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat

Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat

Hasil

Penilaian Pokja

Pelaksana / Cost Quantity Estimator
- STM/SMK : 1 orang, disertai ijazah
- SKTK/ Keterampilan Juru Hitung Kuantitas, yang masih berlaku
- Pengalaman minimal 15 tahun
- KTP
- NPWP
- Curicullum Vitae (CV)
- Pernyataan Kesediaan Ditugaskan
- Referensi Pengalaman Kerja
Logistik
- STM/SMK : 1 orang, disertai ijazah
- Sertifikat Pelatihan Manager Logistik Proyek, yang masih berlaku

Ada, lengkap
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada, lengkap
Ada
Ada

Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat

-

Pengalaman minimal 10 tahun
KTP
NPWP
Curicullum Vitae (CV)
Pernyataan Kesediaan Ditugaskan
Referensi Pengalaman Kerja
Administrasi
- SMK bidang Administrasi : 1 orang, disertai ijazah
- Pengalaman minimal 10 tahun
- KTP
- NPWP
- Curicullum Vitae (CV)
- Pernyataan Kesediaan Ditugaskan
- Referensi Pengalaman Kerja
9. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang dipersyaratkan
10. Data Pengalaman Perusahaan yang sejenis 10 Tahun Terakhir
11. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun
Terakhir (telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih)
12. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan (jika ada)

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada, lengkap
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada, lengkap
Ada
Ada

Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat

-

-

13. Modal Kerja

Ada, lengkap

Memenuhi syarat

Ada

Memenuhi syarat

DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN

- Surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swasta