Pembuktian Prakualifikasi

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
KOORDINATOR W ILAYAH JAYAPURA
EM PAT LINGKUNGAN PERADILAN M AHKAM AH AGUNG RI
POKJA ULP PENGADILAN NEGERI JAYAPURA
TAHUN ANGGARAN 2014
BERITA ACARA PEM BUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 04/ POKJA.PW .PN- JPR/ V/ 2014

Kode lelang
Nama Paket Peker jaan

:
:

Sumber Dana
Nilai HPS

:
:

818555

Pengaw asan Teknis Rehab Gedung Kantor Tahap II (Sayap Kanan
Ber tingkat)
APBN Tahun 2014
Rp.110.000.000,- (ser atus sepuluh juta r upiah)

Pada har i ini, Jumat tanggal Enam Belas bulan M ei tahun dua r ibu empat belas, ber tempat di
Kantor Pengadilan Neger i Jayapur a, Pokja ULP telah mengadakan Pembuktian kualifikasi atas
dokumen kualifikasi untuk peker jaan ter sebut di atas sebagai berikut :
Nama Perusahaan
Unsur Pembuktian
Kualifikasi

No

1.

Data Administrasi :
-

2.

Isian Kualifikasi
-

-

3.

Kelengkapan Data Isian
Kualifikasi
Diketahui oleh Direktur
atau
Kuasa
yang
namanya dalam akte
Secara
Hukum
mempunyai
kapasitas
menandatangani kontrak

berdasarkan Akte Notaris

Akte pendirian perusahaan
beserta perubahannya
-

4.

Nama Perusahaan
Status Perusahaan
Alamat,Telp,dan Email

Legalitas perusahaan

Ijin Usaha
-

PT.M edia
Architecs
And

Engineers

CV.Dinamika CV.Dita
Konsultan
Konsultan





















SIUJK
Instansi
yang
mengeluarkan
M asih
berlaku
saat
pemasukan penaw aran

Tidak
hadir

Tidak
hadir

Tidak
hadir
Tidak
hadir

CV.Ari ansyita
Konsultan

CV.Kencana
Rancangtama
Consultant





















Biro Konsultan CV.Bina Karya
Teknik Estetica

Tidak
hadir

Tidak

hadir

Tidak
hadir
Tidak
hadir







SBU
-

-

Instansi
yang

mengeluarkan
Klasifikasi
bidang/ sub
bidang Inspeksi Teknis
/
sub bidang jasa
enjiniiring
fase
konstruksi dan instalasi
Bangunan
M asih
berlaku
saat
pemasukan penaw aran

SITU
-

Instansi
yang

mengeluarkan
M asih
berlaku
saat
pemasukan penaw aran

TDP
5.

Kesesuaian
dokumen lain

NPW P

dengan

Tidak

Tidak



7.

Pajak
(dapat
dengan surat
fiskal
-

-

digantikan
keterangan

Surat Tanda Pelunasan
Pajak Tahun Terakhir
(SPT Tahunan) Tahun
2013
Pajak 3 bulan terakhir
PPN
dan
PPh
(Januari,Februari,M aret
2014))

6.

M emiliki
minimal
1
pekerjaan dalam kurun 4
tahun
terakhir
(kecuali
perusahaan yang berdiri
kurang dari 3 tahun)

7.

M emiliki kemampuan pada
sub bidang yang sesuai













hadir
Tidak
hadir

Tidak
hadir

Tidak
hadir













hadir
Tidak
hadir

Tidak
hadir

Tidak
hadir







Demikian Berita ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
POKJA ULP PENGADILAN NEGERI JAYAPURA
1. M EIW ANTI SAM AUN,A.M d
(Ketua)
2. YUSRIAH, ST
(Sekr etar is)
3. TIKU R.PAEM BONAN,ST.,M T
(Anggota)
4. SAIFUL M UJIB, SH
(Anggota)
5. SOLIHIN
(Anggota)

( ttd )
( ttd )
( ttd )
( ttd )
( ttd )