Borang B Lembaga Pengelola Sekolah
KEN4
I]NI'ERIAN PENDIDIKAN MAI-AYS IA
PARAS I, BLOK K
I'USAT BANDAR DAMANSARA
50604 KUALA LUMPUI{
JADUAL PERTAMA
Peraturan 5
.,
''
BORANG'B'
PDRMOHONAN PENDAFTA.RAN SEBACA I SEORANG
PENG ELOLA/P EKERJA + INSTITUS I PENDIDIKAN
P
ERATU M N-P E MTURAN
INSTITUS(
P
p EN
END ID I KAN (P EN DA FTA RA N
DI DI K/t N) t 992
Ketua Pendaftar,
Kementerian Pendidikan Malaysia,
Dengan hormatnya saya mengemukakan permohonan pendaftaran
diri saya sebagai seorang pengetola/
pekerja* bagi
_
(Na ma Ins
di
t iI
us
i pe ndid iatn)
(Alanar)
Yang benar,
(Iandatangan Pemohon)
Nama Penuh:
No. K.P.:
Tarikh
:
.Potong jika
tidak bcrkenaan
BAHAGIAN
I
LINTUK DIISI OLEH PEMOHON
l. Nama penuh:
(Huruf besar)
2.Kewarganegaraan:
Keturunan:
3.Butir-Butir Kad pe
Kad Pengcnalan Baru
Kad Pengcnalan Lanra
(Sila tampirkan salinan-kad pengenalan/paspo;
y-g
"lul,
di;6
4.(a) Alamat tetap:
Poskod:
.(b) A lamat surat-mcnyurat:
Poskod:
No. Tele fon:
n-n-
No, Faks:
No. E-Mail:
5.
B
utir-Butir Kelahiran:
(a)Tarikh lahir:
(hari) (bulan)
(tahun)
(b)Tempat lahir:
(Bandar)
(Negeri)
6. Maklumat Pekerjaan:
(a) Nama Pekerjaan:
(b) JawatanPangkat:
(c) Nama dan alamat majikan:
Poskod:
No.relefon:
ffn
7. Pengalaman sebagai
atau pekerj a atau guru sekolah atau institusipendidikan.
Nama dan Alamat
Sekolah atau Institusi Pcndidikan
Tarikh
Dari
Hingga
Jawatan
8. Pengakuan Pemohon:
Saya dengan
(a)
ini mengesahkan bahawa-
saya tidak pernah disabitkan atas apa-apa kesalahan oleh mahkamah dan tidak pernah dijatuhi hukuman
penjara atau denda seperti yang dinyatakan dalam subseksyen 90(1,) Akta Pendidikan 1996; dan
(b) segala maklumat yang dinyatakan di atas adalalr (epat dan benar.
(Tandalangan Pemohon)
(l'arikh)
BAI{ACIAN II
UNTUK DIISI OLEI{ PENGERUSI I,EMBAGA PENOELOLA
JIKA PITMOI-ION ADALAI{ SEBACAI PENCELOLA
Saya mengesahkan bahawa
(Nama Pcmohon)
telah dinamakan/dipilil/dilantikt olelt
1f
in.t
Yung McnamakanMcmil ih/Melantik)
di bawah perenggan
Nombor
Pcrenggan Suratcara)
Suratcara Pengelolaan Sekolal/lnstitusi Pendidikan*
(Nama Institusi Pcndid ikan)
(Tandat anga n
Pe
ngerus i Le
nfi aga
P
e
n ge I o I a)
Nama:
Cop Rasmi
No. K.P.:
(larikh)
BAHAGIAN III
UNTUK DIISI OLEH PENGETUA/GURU BESAR JIKA PEMOHON
ADALAH SEBACAI PEKERJA
Saya mengesahkan bahawa
(Nama Pcmohon)
telah diiantik sebagai
(Nama Jawatan)
(Nama lnstitusi Pend idikan)
Cop Rasmi
(Tanda tangan
.
P
enge t ua/G ur
u
B
e s
ar)
(Tarikh)
Nama:
Cop Rasmi
No, K.P.:
(larikh)
'"'
Nb..Permit
Rasnri
(landatangan Ket ua
P
endaft ar)
, $trW -';,
:! : il'
::r
,
.:i"i
l:1!,:.:r'i
No. Perakuan
Tarikh
Pcndsftaran
Dikcluar{
I]NI'ERIAN PENDIDIKAN MAI-AYS IA
PARAS I, BLOK K
I'USAT BANDAR DAMANSARA
50604 KUALA LUMPUI{
JADUAL PERTAMA
Peraturan 5
.,
''
BORANG'B'
PDRMOHONAN PENDAFTA.RAN SEBACA I SEORANG
PENG ELOLA/P EKERJA + INSTITUS I PENDIDIKAN
P
ERATU M N-P E MTURAN
INSTITUS(
P
p EN
END ID I KAN (P EN DA FTA RA N
DI DI K/t N) t 992
Ketua Pendaftar,
Kementerian Pendidikan Malaysia,
Dengan hormatnya saya mengemukakan permohonan pendaftaran
diri saya sebagai seorang pengetola/
pekerja* bagi
_
(Na ma Ins
di
t iI
us
i pe ndid iatn)
(Alanar)
Yang benar,
(Iandatangan Pemohon)
Nama Penuh:
No. K.P.:
Tarikh
:
.Potong jika
tidak bcrkenaan
BAHAGIAN
I
LINTUK DIISI OLEH PEMOHON
l. Nama penuh:
(Huruf besar)
2.Kewarganegaraan:
Keturunan:
3.Butir-Butir Kad pe
Kad Pengcnalan Baru
Kad Pengcnalan Lanra
(Sila tampirkan salinan-kad pengenalan/paspo;
y-g
"lul,
di;6
4.(a) Alamat tetap:
Poskod:
.(b) A lamat surat-mcnyurat:
Poskod:
No. Tele fon:
n-n-
No, Faks:
No. E-Mail:
5.
B
utir-Butir Kelahiran:
(a)Tarikh lahir:
(hari) (bulan)
(tahun)
(b)Tempat lahir:
(Bandar)
(Negeri)
6. Maklumat Pekerjaan:
(a) Nama Pekerjaan:
(b) JawatanPangkat:
(c) Nama dan alamat majikan:
Poskod:
No.relefon:
ffn
7. Pengalaman sebagai
atau pekerj a atau guru sekolah atau institusipendidikan.
Nama dan Alamat
Sekolah atau Institusi Pcndidikan
Tarikh
Dari
Hingga
Jawatan
8. Pengakuan Pemohon:
Saya dengan
(a)
ini mengesahkan bahawa-
saya tidak pernah disabitkan atas apa-apa kesalahan oleh mahkamah dan tidak pernah dijatuhi hukuman
penjara atau denda seperti yang dinyatakan dalam subseksyen 90(1,) Akta Pendidikan 1996; dan
(b) segala maklumat yang dinyatakan di atas adalalr (epat dan benar.
(Tandalangan Pemohon)
(l'arikh)
BAI{ACIAN II
UNTUK DIISI OLEI{ PENGERUSI I,EMBAGA PENOELOLA
JIKA PITMOI-ION ADALAI{ SEBACAI PENCELOLA
Saya mengesahkan bahawa
(Nama Pcmohon)
telah dinamakan/dipilil/dilantikt olelt
1f
in.t
Yung McnamakanMcmil ih/Melantik)
di bawah perenggan
Nombor
Pcrenggan Suratcara)
Suratcara Pengelolaan Sekolal/lnstitusi Pendidikan*
(Nama Institusi Pcndid ikan)
(Tandat anga n
Pe
ngerus i Le
nfi aga
P
e
n ge I o I a)
Nama:
Cop Rasmi
No. K.P.:
(larikh)
BAHAGIAN III
UNTUK DIISI OLEH PENGETUA/GURU BESAR JIKA PEMOHON
ADALAH SEBACAI PEKERJA
Saya mengesahkan bahawa
(Nama Pcmohon)
telah diiantik sebagai
(Nama Jawatan)
(Nama lnstitusi Pend idikan)
Cop Rasmi
(Tanda tangan
.
P
enge t ua/G ur
u
B
e s
ar)
(Tarikh)
Nama:
Cop Rasmi
No, K.P.:
(larikh)
'"'
Nb..Permit
Rasnri
(landatangan Ket ua
P
endaft ar)
, $trW -';,
:! : il'
::r
,
.:i"i
l:1!,:.:r'i
No. Perakuan
Tarikh
Pcndsftaran
Dikcluar{