FORMULIRPERMOHONANPENGGANTIIJAZAH

Jakarta, ………………………………….
Perihal : PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH
Kepada Yth:
Rektor
Cq.Kepala Biro AAKK
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Nomor pokok
Fakultas
Program Studi
Nomor Seri Ijazah
Alamat

:
:
:
:
:
:

……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….

dengan ini saya bermaksud mengajukan surat keterangan …………………………………
dikarenakan ijazah tersebut ……………
adapun sebagai data proses kami lampirkan :
1. Foto Copy Ijazah
2. Foto Copy Trankrip Nilai
3. Foto Copy Akta Kelahiran
4. Foto Copy KTP
5. Surat keterangan kepolisian
6. Surat permohonan
Demikian, bantuan dan perhatiaanya kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, ……………………………..
Pemohon,

materai Rp. 6000,-

……………………………………….