kt 3847 Formulir PMB 2017

FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA. 2017/2018
PERGURUAN TINGGI RAHMANIYAH (STIER, STIHR & STAIR)
Program Studi Pilihan

:

Kelas Pilihan

:

DATA CALON MAHASISWA

Tempat & Tanggal Lahir

:

Jenis Kelamin

:

Status Perkawinan
Pendidikan Terakhir
Alamat Asal

S1 Manajemen
Akuntansi
Pagi

LK

PR

:

Kawin

Belum Kawin

:

SMA

:

:

Kel
Kec.

MA

:

Kel.
Kec.

Kab.

Asal Sekolah

:

Yang Membiayai Kuliah

:

Alamat Surat Menyurat

Bakat Minat

Kode Pos :

:

:
::
:

Kode Pos :

:

:

:

DIII

:

Prov. :
Alamat Email

SMK

:

:

Jurusan :

Orang Tua

Hobi

Keahlian

Wali

Biaya Sendiri

:

:

Ukuran Jaket Almamater

:

S

M

L

Penerima KPS

:

Ya

Tidak

No. KPS :

Kebutuhan Khusus

:

Tuna Netra

(Kartu Perlindungan Sosial)

Pernah Kawin

:
:

Prov. :

Nomor HP

Sore

:

Kab.
Domisili Sekarang

S1 Pendidikan Agama Islam (PAI)

Berilah Tanda √ pada kolom
:

Agama

S1 Ilmu Hukum

(Mohon diisi dengan huruf kapital sesuai dengan KTP atau KK)

Nama Lengkap
NIK

S1 Manajemen

Tuna Rungu

Tuna Grahita

XL

XXL

Tuna Wicara

Tuna Daksa
Lainnya

AYAH

DATA ORANG TUA

Nama

:

Alamat

:

Kel

Kec.

Kab.

::
::
:

Prov. :
No. HP

:

Pekerjaan

:

Penghasilan Perbulan

:

IBU

Nama

:

Alamat

:

PNS

Kode Pos :
POLRI

PETANI

TNI

WIRASWASTA

LAINNYA

< Rp.1.000.000,-

= Rp.1.000.000,-

Kec.

Kab.

::
:
:

Prov. :
:

Pekerjaan

:

Penghasilan Perbulan

:

> Rp.1.000.000

Jalan :
Kel

No. HP

BURUH

PNS

Kode Pos :

POLRI

PETANI

TNI

WIRASWASTA

LAINNYA

< Rp.1.000.000,-

= Rp.1.000.000,-

BURUH

> Rp.1.000.000

DATA WALI
Nama

Alamat

:

:

Jalan :
Kel

Kec.

Kab.

:
:
:

Prov. :
No. HP

Pekerjaan
Penghasilan Perbulan

:

:
:

PNS

PETANI

Kode Pos :
POLRI

LAINNYA

< Rp.1.000.000,-

TNI

WIRASWASTA

= Rp.1.000.000,-

Foto
4x6

BURUH

> Rp.1.000.000
Sekayu,
Calon Mahasiswa

(

2017

.)