Lampiran Pencairan BOPT 2016 Dua Majelis
KOP SURAT PESANTREN
Kota/kab,
Nomor
Lampiran
Perihal
Juni2016
: (nomor surat keluar pesantren)
: 1 Berkas
: Permohonan Pencairan Bantuan Operasional Pesantren Tahfidz
Kepada Yang Terhormat,
Direktur Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Ditjen Pendidikan Islam Kemenag RI
Jakarta
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Berdasarkan Surat Keputusan DirJen Pendidikan Islam Nomor
…(dikosongkan)…tentang
penetapan
Penerima
Bantuan
Operasional Pesantren Tahfizh tahun Anggaran 2016 bahwa kami
menerima dana bantuan tersebut sebesar Rp 60.000.000,-(enam
puluh juta rupiah).
Untuk kelengkapan persyaratan pencairan dana tersebut, Kami
lampirkan:
1) Rencana Anggaran Kerja (RAK);
2) Perjanjian Kerja Sama antara Direktur Pendidikan Diniyah dan
Pondok Pesantren dengan Pimpinan penerima bantuan;
3) Kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh
penerima bantuan dan disahkan oleh PPK;
4) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTM).
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Pimpinan Pesantren
(nama Pimpinan/PJ BOPT)
RENCANA ANGGARAN KERJA
Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh
Tahun Anggaran 2016
Nama Pesantren
Alamat
:(diisi nama pesantren)
:(diisi alamat pesantren)
Besar Anggaran
: Rp. 60.000.000
NO
Komponen
Volume
Bulan
Biaya
Jumlah
1.
Biaya Pendidikan
20
12
110.000
2.
Biaya Personal
20
12
125.000 Rp. 30.000.000
3.
Biaya Lain-lain
20
12
15.000
Rp. 26.400.000
Rp.
TOTAL
3.600.000
Rp. 60.000.000
Pimpinan Pesantren
(nama pesantren)
(nama Pimpinan/PJ BOPT)
PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
DIREKTUR PENDIDIKAN DINIYAH DAN PONDOK PESANTREN
DENGAN
PIMPINANAN LEMBAGA AL FALAH
TENTANG
Program Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh
Nomor
Nomor
:
Dt.I.III/HM 01/
/2016
:(nomor surat keluar pesantren)
Pada hari ini (kosongkan)tanggal(kosongkan)bulan(kosongkan)2016 yang
bertanda tangan di bawah ini:
1
Dr. H. Mohsen, MM.
: Direktur Pendidikan Diniyah dan Pondok
Pesantren, Direktorat Jenderal Pendidikan
Islam, Kementerian
Agama
RI yang
berkedudukan di Jalan Lapangan Banteng
Barat No. 3-4 Jakarta
Pusat 10710,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2
(nama Pimpinan/PJ
BOPT)
: Pimpinan Pesantren (nama pesantren)
yang berkedudukan di (alamat pesantren)
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam
satu perjanjian kerjasama“TENTANG PEMBERIAN BANTUAN OPERASIONAL
PESANTREN TAHFIDZ TAHUN 2016” dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA bersedia memberikan Bantuan Operasional Pesantren
Tahfizh
pada
Pesantren
(nama
pesantren)
sebesar
Rp.
60.000.000,00(enam puluh juta rupiah)sebagaimana yang telah ditetapkan
berdasarkan Surat Keputusan Dirjen Pendidikan Islam Kementerian Agama
RI Nomor: (kosongkan)tanggal(kosongkan)Bulan (kosongkan)2016yang
bersumber dari No.SP DIPA Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Nomor
025.04.1.426302/2016 tanggal 07 Desember 2015 dengan kode MAK
2128.022.501.061.A.
2. PIHAK KEDUA bersedia untuk:
a. Bertanggungjawab terhadap kesesuaian dan kebenaran isian data santri;
b. Bertanggungjawab terhadap dana BOPT yang diterima dari PIHAK
PERTAMA;
c. Melaksanakan program BOPT secara transparan, akuntabel, efektif,
efisien,tertib administrasi dan pelaporan;
d. Menggunakan dana BOPT yang diterima untuk membiayai operasional
program 10.000 hafizh sesuai dengan Petunjuk Teknis Bantuan
Operasional Pesantren Tahfizh Tahun 2016;
e. Mengembalikan kelebihan dana BOPT dengan menggunakan format
Surat Setoran Bukan Pajak;
f. Mengirimkan laporan pertanggungjawaban sesuai Juknis BOPT dan
ketentuan yang berlakusecara tepat waktu;
g. Bertanggungjawab apabila dikemudian hari terbukti pengelolaan dan
pemanfaatan dana BOPT ini tidakbenar dan menimbulkan kerugian
negara, dan bersedia menyetorkan kerugian negara tersebut ke Kas
Negara;
h. Bertanggungjawab dalam hal terjadi permasalahan hukum yang
diakibatkan pengelolaan danpemanfaatan dana BOPT menjadi tanggung
jawab Pesantren.
i. Membayar pajak sesuai ketentuan yang berlaku;
Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban-kewajiban tersebut di atas,
maka PIHAK KEDUA wajibmengembalikan uang bantuan ke Kas Negara sesuai
ketentuan yang berlaku.
Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermeterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama,masing-masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA, serta copy dapat diberikan kepada pihak-pihaklain yang berkepentingan
dan ada hubungannya dengan pekerjaan ini.
Demikian Surat Perjanjian Kerjasama Penerima Dana Bantuan Operasional
Pesantren Tahfizh dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
Materei 6000
Dr. Mohsen, MM
Direktur Pendidikan Diniyah dan
Pondok Pesantren
Ditjen Pendidikan Islam
Kementerian Agama – RI
(nama Pimpinan/PJ BOPT)
Pimpinan Pesantren
PER
JANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
DIREKTUR PENDIDIKAN DINIYAH DAN PONDOK PESANTREN
DENGAN
PIMPINANAN LEMBAGA AL FALAH
TENTANG
Program Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh
Nomor
Nomor
:
Dt.I.III/HM 01/
/2016
: (nomor surat keluar pesantren)
Pada hari ini (kosongkan)tanggal(kosongkan) bulan(kosongkan)2016 yang
bertanda tangan di bawah ini:
1
Dr. H. Mohsen, MM.
: Direktur Pendidikan Diniyah dan Pondok
Pesantren, Direktorat Jenderal Pendidikan
Islam, Kementerian
Agama
RI yang
berkedudukan di Jalan Lapangan Banteng
Barat No. 3-4 Jakarta
Pusat 10710,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2
(nama Pimpinan/PJ
BOPT)
: Pimpinan Pesantren (nama pesantren)
yang berkedudukan di (alamat pesantren)
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam
satu perjanjian kerjasama“TENTANG PEMBERIAN BANTUAN OPERASIONAL
PESANTREN TAHFIDZ TAHUN 2016” dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA bersedia memberikan Bantuan Operasional Pesantren
Tahfizh pada Pesantren (nama pesantren) sebesar Rp. 60.000.000,00(enam
puluh juta rupiah)sebagaimana yang telah ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Dirjen Pendidikan Islam Kementerian Agama RI
Nomor:
(kosongkan)tanggal(kosongkan)Bulan (kosongkan)2016yang bersumber
dari No.SP DIPA Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Nomor
025.04.1.426302/2016 tanggal 07 Desember 2015 dengan kode MAK
2128.022.501.061.A.
2. PIHAK KEDUA bersedia untuk:
a. Bertanggungjawab terhadap kesesuaian dan kebenaran isian data santri;
b. Bertanggungjawab terhadap dana BOPT yang diterima dari PIHAK
PERTAMA;
c. Melaksanakan program BOPT secara transparan, akuntabel, efektif,
efisien, tertib administrasi dan pelaporan;
d. Menggunakan dana BOPT yang diterima untuk membiayai operasional
program 10.000 hafizh sesuai dengan Petunjuk Teknis Bantuan
Operasional Pesantren Tahfizh Tahun 2016;
e. Mengembalikan kelebihan dana BOPT dengan menggunakan format
Surat Setoran Bukan Pajak;
f. Mengirimkan laporan pertanggungjawaban sesuai Juknis BOPT dan
ketentuan yang berlaku secara tepat waktu;
g. Bertanggungjawab apabila dikemudian hari terbukti pengelolaan dan
pemanfaatan dana BOPT ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, dan bersedia menyetorkan kerugian negara tersebut ke Kas
Negara;
h. Bertanggungjawab dalam hal terjadi permasalahan hukum yang
diakibatkan pengelolaan dan pemanfaatan dana BOPT menjadi tanggung
jawab Pesantren.
i. Membayar pajak sesuai ketentuan yang berlaku;
Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban-kewajiban tersebut di atas,
maka PIHAK KEDUA wajibmengembalikan uang bantuan ke Kas Negara sesuai
ketentuan yang berlaku.
Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermeterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama,masing-masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA, serta copy dapat diberikan kepada pihak-pihaklain yang berkepentingan
dan ada hubungannya dengan pekerjaan ini.
Demikian Surat Perjanjian Kerjasama Penerima Dana Bantuan Operasional
Pesantren Tahfizh dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
Materei 6000
(nama Pimpinan/PJ BOPT)
Pimpinan Pesantren
Dr. Mohsen, MM
Direktur Pendidikan Diniyah dan
Pondok Pesantren
Ditjen Pendidikan Islam
Kementerian Agama – RI
KUI
TAN
SI
Tela
h
teri
ma
dari
: Pejabat Pembuat Komitmen
Pada Kegiatan Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh
Uang sebesar
(terbilang)
:
Enam puluh juta rupiah
Untuk pembayaran : Dana Bantuan Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh
kepada; Pesanten (nama pesantren)
yang beralamat di(alamat pesantren)
Sesuai Surat SK DirjenPendidikan Islam Kementerian
Agama RINomor :(kosongkan)
tanggal (kosongkan)
Rp. 60.000.000,00
……………………………
…………
Kota/kab,
Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen,
Juni2016
Yang menerima,
Pimpinan Pesantren,
Materai
Rp. 6.000,-
Dr. Mohsen, MM.
NIP. 196503061989021001
(nama/PJ BOPT)
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Pimpinan : (nama pimpinan/PJ BOPT)
2. Alamat
: (alamat pimpinan/PJ BOPT)
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertangungjawab
penuh atas penggunaan dana Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh.
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dan Bantuan Operasional
Pesantren Tahfizh tersebut di atas mengakibatkan kerugian Negara maka
saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dan Bantuan Bantuan
Operasional Pesantren Tahfizh disimpan sesuai dengan ketentuan pada
penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Kota/kab,
Juni 2016
Pimpinan Pesantren
Materei 6000
(nama pimpinan/PJ BOPT)
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
1. Nama Pimpinan : (nama pimpinan/PJ BOPT)
2. Alamat
: (alamat pimpinan/PJ BOPT)
3. Nama Bantuan : Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh
Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan/Ketua Lembaga penerima bantuan
menyatakan bahwa saya :
1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada
yang berhak menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang
telah dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh
aparat pengawas fungsional pemerintah.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.
Kota/kab,
Juni 2016
Pimpinan Pesantren
Materei 6000
(nama pimpinan/PJ BOPT)
Kota/kab,
Nomor
Lampiran
Perihal
Juni2016
: (nomor surat keluar pesantren)
: 1 Berkas
: Permohonan Pencairan Bantuan Operasional Pesantren Tahfidz
Kepada Yang Terhormat,
Direktur Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Ditjen Pendidikan Islam Kemenag RI
Jakarta
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Berdasarkan Surat Keputusan DirJen Pendidikan Islam Nomor
…(dikosongkan)…tentang
penetapan
Penerima
Bantuan
Operasional Pesantren Tahfizh tahun Anggaran 2016 bahwa kami
menerima dana bantuan tersebut sebesar Rp 60.000.000,-(enam
puluh juta rupiah).
Untuk kelengkapan persyaratan pencairan dana tersebut, Kami
lampirkan:
1) Rencana Anggaran Kerja (RAK);
2) Perjanjian Kerja Sama antara Direktur Pendidikan Diniyah dan
Pondok Pesantren dengan Pimpinan penerima bantuan;
3) Kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh
penerima bantuan dan disahkan oleh PPK;
4) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTM).
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Pimpinan Pesantren
(nama Pimpinan/PJ BOPT)
RENCANA ANGGARAN KERJA
Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh
Tahun Anggaran 2016
Nama Pesantren
Alamat
:(diisi nama pesantren)
:(diisi alamat pesantren)
Besar Anggaran
: Rp. 60.000.000
NO
Komponen
Volume
Bulan
Biaya
Jumlah
1.
Biaya Pendidikan
20
12
110.000
2.
Biaya Personal
20
12
125.000 Rp. 30.000.000
3.
Biaya Lain-lain
20
12
15.000
Rp. 26.400.000
Rp.
TOTAL
3.600.000
Rp. 60.000.000
Pimpinan Pesantren
(nama pesantren)
(nama Pimpinan/PJ BOPT)
PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
DIREKTUR PENDIDIKAN DINIYAH DAN PONDOK PESANTREN
DENGAN
PIMPINANAN LEMBAGA AL FALAH
TENTANG
Program Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh
Nomor
Nomor
:
Dt.I.III/HM 01/
/2016
:(nomor surat keluar pesantren)
Pada hari ini (kosongkan)tanggal(kosongkan)bulan(kosongkan)2016 yang
bertanda tangan di bawah ini:
1
Dr. H. Mohsen, MM.
: Direktur Pendidikan Diniyah dan Pondok
Pesantren, Direktorat Jenderal Pendidikan
Islam, Kementerian
Agama
RI yang
berkedudukan di Jalan Lapangan Banteng
Barat No. 3-4 Jakarta
Pusat 10710,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2
(nama Pimpinan/PJ
BOPT)
: Pimpinan Pesantren (nama pesantren)
yang berkedudukan di (alamat pesantren)
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam
satu perjanjian kerjasama“TENTANG PEMBERIAN BANTUAN OPERASIONAL
PESANTREN TAHFIDZ TAHUN 2016” dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA bersedia memberikan Bantuan Operasional Pesantren
Tahfizh
pada
Pesantren
(nama
pesantren)
sebesar
Rp.
60.000.000,00(enam puluh juta rupiah)sebagaimana yang telah ditetapkan
berdasarkan Surat Keputusan Dirjen Pendidikan Islam Kementerian Agama
RI Nomor: (kosongkan)tanggal(kosongkan)Bulan (kosongkan)2016yang
bersumber dari No.SP DIPA Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Nomor
025.04.1.426302/2016 tanggal 07 Desember 2015 dengan kode MAK
2128.022.501.061.A.
2. PIHAK KEDUA bersedia untuk:
a. Bertanggungjawab terhadap kesesuaian dan kebenaran isian data santri;
b. Bertanggungjawab terhadap dana BOPT yang diterima dari PIHAK
PERTAMA;
c. Melaksanakan program BOPT secara transparan, akuntabel, efektif,
efisien,tertib administrasi dan pelaporan;
d. Menggunakan dana BOPT yang diterima untuk membiayai operasional
program 10.000 hafizh sesuai dengan Petunjuk Teknis Bantuan
Operasional Pesantren Tahfizh Tahun 2016;
e. Mengembalikan kelebihan dana BOPT dengan menggunakan format
Surat Setoran Bukan Pajak;
f. Mengirimkan laporan pertanggungjawaban sesuai Juknis BOPT dan
ketentuan yang berlakusecara tepat waktu;
g. Bertanggungjawab apabila dikemudian hari terbukti pengelolaan dan
pemanfaatan dana BOPT ini tidakbenar dan menimbulkan kerugian
negara, dan bersedia menyetorkan kerugian negara tersebut ke Kas
Negara;
h. Bertanggungjawab dalam hal terjadi permasalahan hukum yang
diakibatkan pengelolaan danpemanfaatan dana BOPT menjadi tanggung
jawab Pesantren.
i. Membayar pajak sesuai ketentuan yang berlaku;
Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban-kewajiban tersebut di atas,
maka PIHAK KEDUA wajibmengembalikan uang bantuan ke Kas Negara sesuai
ketentuan yang berlaku.
Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermeterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama,masing-masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA, serta copy dapat diberikan kepada pihak-pihaklain yang berkepentingan
dan ada hubungannya dengan pekerjaan ini.
Demikian Surat Perjanjian Kerjasama Penerima Dana Bantuan Operasional
Pesantren Tahfizh dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
Materei 6000
Dr. Mohsen, MM
Direktur Pendidikan Diniyah dan
Pondok Pesantren
Ditjen Pendidikan Islam
Kementerian Agama – RI
(nama Pimpinan/PJ BOPT)
Pimpinan Pesantren
PER
JANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
DIREKTUR PENDIDIKAN DINIYAH DAN PONDOK PESANTREN
DENGAN
PIMPINANAN LEMBAGA AL FALAH
TENTANG
Program Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh
Nomor
Nomor
:
Dt.I.III/HM 01/
/2016
: (nomor surat keluar pesantren)
Pada hari ini (kosongkan)tanggal(kosongkan) bulan(kosongkan)2016 yang
bertanda tangan di bawah ini:
1
Dr. H. Mohsen, MM.
: Direktur Pendidikan Diniyah dan Pondok
Pesantren, Direktorat Jenderal Pendidikan
Islam, Kementerian
Agama
RI yang
berkedudukan di Jalan Lapangan Banteng
Barat No. 3-4 Jakarta
Pusat 10710,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2
(nama Pimpinan/PJ
BOPT)
: Pimpinan Pesantren (nama pesantren)
yang berkedudukan di (alamat pesantren)
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam
satu perjanjian kerjasama“TENTANG PEMBERIAN BANTUAN OPERASIONAL
PESANTREN TAHFIDZ TAHUN 2016” dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA bersedia memberikan Bantuan Operasional Pesantren
Tahfizh pada Pesantren (nama pesantren) sebesar Rp. 60.000.000,00(enam
puluh juta rupiah)sebagaimana yang telah ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Dirjen Pendidikan Islam Kementerian Agama RI
Nomor:
(kosongkan)tanggal(kosongkan)Bulan (kosongkan)2016yang bersumber
dari No.SP DIPA Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Nomor
025.04.1.426302/2016 tanggal 07 Desember 2015 dengan kode MAK
2128.022.501.061.A.
2. PIHAK KEDUA bersedia untuk:
a. Bertanggungjawab terhadap kesesuaian dan kebenaran isian data santri;
b. Bertanggungjawab terhadap dana BOPT yang diterima dari PIHAK
PERTAMA;
c. Melaksanakan program BOPT secara transparan, akuntabel, efektif,
efisien, tertib administrasi dan pelaporan;
d. Menggunakan dana BOPT yang diterima untuk membiayai operasional
program 10.000 hafizh sesuai dengan Petunjuk Teknis Bantuan
Operasional Pesantren Tahfizh Tahun 2016;
e. Mengembalikan kelebihan dana BOPT dengan menggunakan format
Surat Setoran Bukan Pajak;
f. Mengirimkan laporan pertanggungjawaban sesuai Juknis BOPT dan
ketentuan yang berlaku secara tepat waktu;
g. Bertanggungjawab apabila dikemudian hari terbukti pengelolaan dan
pemanfaatan dana BOPT ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, dan bersedia menyetorkan kerugian negara tersebut ke Kas
Negara;
h. Bertanggungjawab dalam hal terjadi permasalahan hukum yang
diakibatkan pengelolaan dan pemanfaatan dana BOPT menjadi tanggung
jawab Pesantren.
i. Membayar pajak sesuai ketentuan yang berlaku;
Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban-kewajiban tersebut di atas,
maka PIHAK KEDUA wajibmengembalikan uang bantuan ke Kas Negara sesuai
ketentuan yang berlaku.
Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermeterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama,masing-masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA, serta copy dapat diberikan kepada pihak-pihaklain yang berkepentingan
dan ada hubungannya dengan pekerjaan ini.
Demikian Surat Perjanjian Kerjasama Penerima Dana Bantuan Operasional
Pesantren Tahfizh dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
Materei 6000
(nama Pimpinan/PJ BOPT)
Pimpinan Pesantren
Dr. Mohsen, MM
Direktur Pendidikan Diniyah dan
Pondok Pesantren
Ditjen Pendidikan Islam
Kementerian Agama – RI
KUI
TAN
SI
Tela
h
teri
ma
dari
: Pejabat Pembuat Komitmen
Pada Kegiatan Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh
Uang sebesar
(terbilang)
:
Enam puluh juta rupiah
Untuk pembayaran : Dana Bantuan Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh
kepada; Pesanten (nama pesantren)
yang beralamat di(alamat pesantren)
Sesuai Surat SK DirjenPendidikan Islam Kementerian
Agama RINomor :(kosongkan)
tanggal (kosongkan)
Rp. 60.000.000,00
……………………………
…………
Kota/kab,
Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen,
Juni2016
Yang menerima,
Pimpinan Pesantren,
Materai
Rp. 6.000,-
Dr. Mohsen, MM.
NIP. 196503061989021001
(nama/PJ BOPT)
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Pimpinan : (nama pimpinan/PJ BOPT)
2. Alamat
: (alamat pimpinan/PJ BOPT)
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertangungjawab
penuh atas penggunaan dana Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh.
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dan Bantuan Operasional
Pesantren Tahfizh tersebut di atas mengakibatkan kerugian Negara maka
saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dan Bantuan Bantuan
Operasional Pesantren Tahfizh disimpan sesuai dengan ketentuan pada
penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Kota/kab,
Juni 2016
Pimpinan Pesantren
Materei 6000
(nama pimpinan/PJ BOPT)
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
1. Nama Pimpinan : (nama pimpinan/PJ BOPT)
2. Alamat
: (alamat pimpinan/PJ BOPT)
3. Nama Bantuan : Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh
Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan/Ketua Lembaga penerima bantuan
menyatakan bahwa saya :
1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada
yang berhak menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang
telah dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh
aparat pengawas fungsional pemerintah.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.
Kota/kab,
Juni 2016
Pimpinan Pesantren
Materei 6000
(nama pimpinan/PJ BOPT)