Beasiswa Jepang S2 oleh Aichi Scholarship Program | INDBeasiswa
平成 29 年度愛知のものづくりを支える留学生申請書
APPLICATION FOR 2017 AICHI SCHOLARSHIP PROGRAM
記入上の注意 INSTRUCTIONS
1. 申請書はタイプ打ち、あるいはローマ字活字体で明瞭に書くこと
Application must be typewritten or clearly handwritten, using the Roman
alphabet.
2. 数字は算用数字を用いること
Numbers should be written in Arabic numerals.
3. 年は西暦にて書くこと
Use the Western calendar when writing dates.
4. 固有名詞は全て正式な名称とし、一切省略しないこと
Proper nouns should be written out in full; do not abbreviate.
愛知県知事殿
TO THE GOVERNOR OF AICHI PREFECTURE
１ 申請者氏名 ※推薦機関において「フリガナ」を振ってください。
Applicant’s name (in applicant’s native language):
In Roman alphabet, family name first:
Family Name:
Middle Name:
First Name:
２ 国籍
３ 出生地
Nationality: Place of birth:
４ 現住所
Present address:
５ 本籍地
Permanent address:
６ 電話番号
Telephone number:
７ ファクシミリ番号
Fax number:
８ 電子メールアドレス
E-mail address:
９ 性別 □ 男 □ 女
Sex:
Male Female
1
様式 1
Form 1
10 生年月日
Date of birth:
撮影後 6 ヶ月以内の
写真（4×3 ｃｍ）
顔の全面が見えるもの
Full-face photograph
(4 cm by 3 cm)
taken within the last
6 months
年 月 日
(year)
(month)
(day)
11 既婚・未婚の別
Marital status: □ 未婚 □ 既婚
Single
Married
12 勤務・就学先（勤務先名または在学大学名まで記入
すること）
Name of applicant’s place of employment or school:
□ 勤務先 □ 就学先
Employment School
13 過去に専攻した専門分野（できるだけ具体的に詳細に書くこと）
Past/present field of study/major (describe in detail):
14 日本での研究計画（この項目は選考の重要な参考とするので、専攻分野、研究計画を
600 語以上で詳細に記入すること。相当の日本語能力を有する者は、日本語により記入
すること。必要な場合は用紙を追加してもよい。）
Proposed Study Plan
In at least 600 words, describe your proposed field of study and study plan during
your stay in Japan. This description is one of the most important criteria for
selection. Write in Japanese if your proficiency permits. Attach additional
documents as necessary.
1 日本での専攻分野
Proposed field of study/major:
2 日本での研究計画
Proposed study plan:
2
15 修学修了後の予定（大学院の修学後、愛知県の企業に就職して、どういった仕事をする
つもりか。また、留学で習得した知識を、どのように愛知県の産業発展に活かす予定であ
るか。（この項目は選考の重要な参考とするので、 500 語以上で詳細に記入すること。相
当の日本語能力を有する者は、日本語により記入すること。必要な場合は用紙を追加し
てもよい。）
Proposed Work Plan After Completing the Program
In at least 500 words, describe your post-scholarship plans. What kind of work do
you intend to pursue working for a company in Aichi? Also, how do you plan on
using the knowledge you will obtain to further improve Aichi’s industrial sector?
This description is one of the most important criteria for selection. Write in
Japanese if your proficiency permits. Attach additional sheets as necessary.
3
16 学歴 Academic Background
学校名及び所在地
所要年数
入学・卒業年月日
専攻科目
学位・資格
Name and location of school
Years of
Year/month/day of
Specialization
Diploma or
schooling
entrance and
(major)
degree
graduation
1
初等教育
学校名 Name of school
年 Years
入学年月
From
Elementary
education
4
earned
卒業
所在地 Location
To
2
中等教育
学校名 Name of school
年 Years
入学年月
From
Secondary
education
(Junior high school,
high school)
卒業
所在地 Location
To
学校名 Name of school
入学年月
From
所在地 Location
卒業
To
3
高等教育(大学)
学校名 Name of school
年 Years
入学年月
From
Higher education
(Undergraduate
level: university,
college or other
卒業
所在地 Location
To
educational
institution)
4
大学院
学校名 Name of school
年 Years
入学年月
From
Graduate level
education
(Graduate school or
other educational
卒業
所在地 Location
To
institution)
通算した全学校教育修学年数
年
Total years of schooling listed above:
Years
※ 上欄に書ききれない場合には別紙にて添付すること
* Attach extra documents as necessary.
17 職歴 Employment History
勤務先及び所在地
勤務時間
役職名
職務内容
Name and location of employer
Period of employment
Position
Job description
5
from
to
from
to
from
to
18 申請者による著書、論文（卒業論文を含む）があれば記入（題名（日本語訳も）、テーマ、
出版社の名称・住所）
Titles (in Japanese as well) and subjects of books or papers written by applicant
(including graduation thesis), if any. Include name and address of publisher.
19 日本語の学習歴（日本語学習歴があれば、下記(1)から(3)まで記入すること）
Previous Japanese language study, if applicable:
(1) 学習機関及びその住所
Name and address of educational institution:
(2) 学習期間 Period of study:
年 月 から 年 月 まで 計: 年間
from (year) (month) to (year) (month) Total: years
教師名 Name of instructor:
(3) 日本語能力の自己評価（該当欄に×印を記入すること）
Japanese language proficiency
(evaluate your level and enter an “X” in the appropriate columns):
6
20 外国語能力の自己評価（該当欄に×印を記入すること）
Foreign language proficiency
(evaluate your level and enter an × in appropriate columns):
よくできる
できる
できない
Fluent
Sufficient for everyday
Very little to none
conversation
T（
T
）
できる
Sufficient for everyday
conversation
よくできる
Fluent
仏語
French
読む能力
Reading
独語
書く能力
Writing
German
話す能力
Speaking
西語
聞く能力
Spanish
Listening
21 家族の状況 Family background
7
できない
Very little to none
続柄
Relationship
同伴予定の有無
氏名
年齢
職業
住所
Name
Age
Occupation
Address
Accompanying/
Not accompanying
父
Father
母
Mother
配偶者
Husband/
Wife
兄弟･姉妹
Brother/
Sister
子ども
Children
※同伴者に必要な経費は留学生の負担になります。家族用の宿舎を見つけることは相当
に困難であり、賃貸料も非常に割高になることを、予め承知して下さい。
* All expenses incurred by dependents must be borne by the grantee. Grantees
are advised to take into consideration the various difficulties and considerable
expense that will be involved in finding living accommodations for dependents.
※家族の中に愛知のものづくりを支える留学生又は他の留学生奨学金に採用されている
者、もしくは申請中の者がある場合は、その者の氏名を記すこと。
* If someone in your family has been awarded or is applying for the Aichi
Scholarship or another scholarship, please give his/her name below:
22 留学生奨学金採用経験の有無
If you have ever been awarded a scholarship to study in Japan in the past, please
list below:
期間 Period:
年
月 から
年
月 まで 計
年間
from (year) (month) to (year) (month) Total years
8
大学名等 Name of school, university, or college:
23 他の奨学金への応募状況
If you are applying for other scholarships, give the name of the sponsor, duration
and amount of award to be granted:
24 家族の同意
Approval of family: □ 同意あり
Approved
25 緊急の際の母国の連絡先
Person to be notified in applicant’s home country in case of emergency:
(1) 氏名 Full name:
(2) 住所 Address:
(3) 電話番号
Telephone number:
(4) 電子メール
E-mail address:
(4)ファクシミリ番号
Fax number:
(5) 本人との関係 Relationship to applicant:
申請年月日 2017 年
月 日
Date of application: 2017
(year) (month) (day)
申請者署名
Applicant’s signature:
申請者氏名
Applicant’s name in
block letters (Roman alphabet):
9
APPLICATION FOR 2017 AICHI SCHOLARSHIP PROGRAM
記入上の注意 INSTRUCTIONS
1. 申請書はタイプ打ち、あるいはローマ字活字体で明瞭に書くこと
Application must be typewritten or clearly handwritten, using the Roman
alphabet.
2. 数字は算用数字を用いること
Numbers should be written in Arabic numerals.
3. 年は西暦にて書くこと
Use the Western calendar when writing dates.
4. 固有名詞は全て正式な名称とし、一切省略しないこと
Proper nouns should be written out in full; do not abbreviate.
愛知県知事殿
TO THE GOVERNOR OF AICHI PREFECTURE
１ 申請者氏名 ※推薦機関において「フリガナ」を振ってください。
Applicant’s name (in applicant’s native language):
In Roman alphabet, family name first:
Family Name:
Middle Name:
First Name:
２ 国籍
３ 出生地
Nationality: Place of birth:
４ 現住所
Present address:
５ 本籍地
Permanent address:
６ 電話番号
Telephone number:
７ ファクシミリ番号
Fax number:
８ 電子メールアドレス
E-mail address:
９ 性別 □ 男 □ 女
Sex:
Male Female
1
様式 1
Form 1
10 生年月日
Date of birth:
撮影後 6 ヶ月以内の
写真（4×3 ｃｍ）
顔の全面が見えるもの
Full-face photograph
(4 cm by 3 cm)
taken within the last
6 months
年 月 日
(year)
(month)
(day)
11 既婚・未婚の別
Marital status: □ 未婚 □ 既婚
Single
Married
12 勤務・就学先（勤務先名または在学大学名まで記入
すること）
Name of applicant’s place of employment or school:
□ 勤務先 □ 就学先
Employment School
13 過去に専攻した専門分野（できるだけ具体的に詳細に書くこと）
Past/present field of study/major (describe in detail):
14 日本での研究計画（この項目は選考の重要な参考とするので、専攻分野、研究計画を
600 語以上で詳細に記入すること。相当の日本語能力を有する者は、日本語により記入
すること。必要な場合は用紙を追加してもよい。）
Proposed Study Plan
In at least 600 words, describe your proposed field of study and study plan during
your stay in Japan. This description is one of the most important criteria for
selection. Write in Japanese if your proficiency permits. Attach additional
documents as necessary.
1 日本での専攻分野
Proposed field of study/major:
2 日本での研究計画
Proposed study plan:
2
15 修学修了後の予定（大学院の修学後、愛知県の企業に就職して、どういった仕事をする
つもりか。また、留学で習得した知識を、どのように愛知県の産業発展に活かす予定であ
るか。（この項目は選考の重要な参考とするので、 500 語以上で詳細に記入すること。相
当の日本語能力を有する者は、日本語により記入すること。必要な場合は用紙を追加し
てもよい。）
Proposed Work Plan After Completing the Program
In at least 500 words, describe your post-scholarship plans. What kind of work do
you intend to pursue working for a company in Aichi? Also, how do you plan on
using the knowledge you will obtain to further improve Aichi’s industrial sector?
This description is one of the most important criteria for selection. Write in
Japanese if your proficiency permits. Attach additional sheets as necessary.
3
16 学歴 Academic Background
学校名及び所在地
所要年数
入学・卒業年月日
専攻科目
学位・資格
Name and location of school
Years of
Year/month/day of
Specialization
Diploma or
schooling
entrance and
(major)
degree
graduation
1
初等教育
学校名 Name of school
年 Years
入学年月
From
Elementary
education
4
earned
卒業
所在地 Location
To
2
中等教育
学校名 Name of school
年 Years
入学年月
From
Secondary
education
(Junior high school,
high school)
卒業
所在地 Location
To
学校名 Name of school
入学年月
From
所在地 Location
卒業
To
3
高等教育(大学)
学校名 Name of school
年 Years
入学年月
From
Higher education
(Undergraduate
level: university,
college or other
卒業
所在地 Location
To
educational
institution)
4
大学院
学校名 Name of school
年 Years
入学年月
From
Graduate level
education
(Graduate school or
other educational
卒業
所在地 Location
To
institution)
通算した全学校教育修学年数
年
Total years of schooling listed above:
Years
※ 上欄に書ききれない場合には別紙にて添付すること
* Attach extra documents as necessary.
17 職歴 Employment History
勤務先及び所在地
勤務時間
役職名
職務内容
Name and location of employer
Period of employment
Position
Job description
5
from
to
from
to
from
to
18 申請者による著書、論文（卒業論文を含む）があれば記入（題名（日本語訳も）、テーマ、
出版社の名称・住所）
Titles (in Japanese as well) and subjects of books or papers written by applicant
(including graduation thesis), if any. Include name and address of publisher.
19 日本語の学習歴（日本語学習歴があれば、下記(1)から(3)まで記入すること）
Previous Japanese language study, if applicable:
(1) 学習機関及びその住所
Name and address of educational institution:
(2) 学習期間 Period of study:
年 月 から 年 月 まで 計: 年間
from (year) (month) to (year) (month) Total: years
教師名 Name of instructor:
(3) 日本語能力の自己評価（該当欄に×印を記入すること）
Japanese language proficiency
(evaluate your level and enter an “X” in the appropriate columns):
6
20 外国語能力の自己評価（該当欄に×印を記入すること）
Foreign language proficiency
(evaluate your level and enter an × in appropriate columns):
よくできる
できる
できない
Fluent
Sufficient for everyday
Very little to none
conversation
T（
T
）
できる
Sufficient for everyday
conversation
よくできる
Fluent
仏語
French
読む能力
Reading
独語
書く能力
Writing
German
話す能力
Speaking
西語
聞く能力
Spanish
Listening
21 家族の状況 Family background
7
できない
Very little to none
続柄
Relationship
同伴予定の有無
氏名
年齢
職業
住所
Name
Age
Occupation
Address
Accompanying/
Not accompanying
父
Father
母
Mother
配偶者
Husband/
Wife
兄弟･姉妹
Brother/
Sister
子ども
Children
※同伴者に必要な経費は留学生の負担になります。家族用の宿舎を見つけることは相当
に困難であり、賃貸料も非常に割高になることを、予め承知して下さい。
* All expenses incurred by dependents must be borne by the grantee. Grantees
are advised to take into consideration the various difficulties and considerable
expense that will be involved in finding living accommodations for dependents.
※家族の中に愛知のものづくりを支える留学生又は他の留学生奨学金に採用されている
者、もしくは申請中の者がある場合は、その者の氏名を記すこと。
* If someone in your family has been awarded or is applying for the Aichi
Scholarship or another scholarship, please give his/her name below:
22 留学生奨学金採用経験の有無
If you have ever been awarded a scholarship to study in Japan in the past, please
list below:
期間 Period:
年
月 から
年
月 まで 計
年間
from (year) (month) to (year) (month) Total years
8
大学名等 Name of school, university, or college:
23 他の奨学金への応募状況
If you are applying for other scholarships, give the name of the sponsor, duration
and amount of award to be granted:
24 家族の同意
Approval of family: □ 同意あり
Approved
25 緊急の際の母国の連絡先
Person to be notified in applicant’s home country in case of emergency:
(1) 氏名 Full name:
(2) 住所 Address:
(3) 電話番号
Telephone number:
(4) 電子メール
E-mail address:
(4)ファクシミリ番号
Fax number:
(5) 本人との関係 Relationship to applicant:
申請年月日 2017 年
月 日
Date of application: 2017
(year) (month) (day)
申請者署名
Applicant’s signature:
申請者氏名
Applicant’s name in
block letters (Roman alphabet):
9