Format Usulan Pemberian Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya

LAMPIRAN I

SANGAT RAHASIA

Nomor Urut yang diusulkan
Lampiran Surat No/Tgl

:
:

USUL PEMBERIAN SATYALANCANA “KARYA SATYA”
1

Nama

2

NIP

3

Tempat & tanggal lahir

4

- Alamat tempat tinggal
- No. Telp/HP

5

SKPD

6

-Alamat SKPD
- No. Telp

7.

Pangkat

8

Gol. Ruang

9

TMT CPNS

10

Mas Kerja Keseluruhan s/d sekarang

11

Tanda kehormatan yang telah dimiliki

12

Keterangan lain bila yang bersangkutan bukan WNI

Batang,

Januari 2017

Ka SKPD

KUSYONO, S.Pd.M.M
NIP. 19650514 198608 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPTD KECAMATAN SUBAH
SD NEGERI GONDANG 03
Alamat ; Jl Temanggal No 04 Ds. Gondang Kec. Subah

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:

NIP
:
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan
:
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan
:
Setelah dilakukan penelitian, yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin, baik tingkat sedang
maupun berat.
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batang,

Januari 2017

Ka. SKPD

KUSYONO, S.Pd.M.M
NIP. 19650514 198608 1 001

Lampiran Surat Sekda Kab. Batang
Nomor :
Tanggal :
DAFTAR RIWAYAT HIDUP PEGAWAI
I.DATA PRIBADI
NAMA PEGAWAI
NIP
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
AGAMA
PENDIDIKAN AKHIR
UNIT KERJA
PANGKAT/GOLONGAN
MASA KERJA GOLONGAN

MASA KERJA KESELURUHAN
JABATAN
ALAMAT RUMAH
KOTA DAN KODE POS
PROVINSI
TELEPON RUMAH
HANDPHONE
EMAIL
II. DATA TANDA JASA
No
Nama Tanda Jasa
.

:
:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tanggal

III. DATA ANAK
No
Nama Anak
.

IV. DATA KELUARGA
No

Nama
.

Jenis Kelamin

Hubungan

Tanggal Lahir

Mengetahui, Atasan

KUSYONO, S.Pd.M.M
NIP. 19650514 198608 1 001

No. SK

Pemberi

Tempat Lahir

Jenis
Kelamin

Pekerjaan

Yang membuat,

Jabatan

Pendidikan

Kondisi