perkades jatilor 4 2012 ttg pelayanan umum lamp 1
Lampiran I
Peraturan Kepala Desa Jatilor
Nomor
: 4 Tahun 2012
Tanggal
: 17 Oktober 2012
BAGAN PROSEDUR PELAYANAN UMUM
PEMOHON
LOKET PELAYANAN
1. Surat
Pengantar/
Ket.Kependudukan
a. Pindah Datang;
b. Pindah Pergi;
c. KTP;
d. Kartu Keluarga.
1. Surat Pengantar /
Keterangan;
2. Pengajuan Kredit;
3. Legalisasi.
1. Surat
Keterangan
Untuk Nikah;
2. Surat Ijin Keramaian;
3. Surat Kelahiran;
4. Surat Kematian.
VERIFIKASI & PELAYANAN
Berkas Tidak
Lengkap
Berkas
Lengkap
PENANDATANGANAN OLEH PEJABAT
HASIL
KEPALA DESA JATILOR,
Cap
ttd
NGUSMAN
Lampiran II Peraturan K
Kepala Desa Jatilor
Nomor
: 4 Tahun 2012
Tanggal
: 17 Oktober 2012
FORMAT PENGANTAR RT
PEMER
ERINTAH KABUPATEN GRO
OBOGAN
KECAMATAN GODONG
DESA JATILOR
RT .......... RW ............
PENGANTAR
S
SURAT
KETERANGAN
N
Nomor
: 045.2 /
/
/
Yang bertanda tangan dibaw
bawah ini menerangkan :
1.
Nama Lengkap
:
_____________________________
____________(Lk/ Pr)
2.
Tempat & tgl Lahir
:
_____________________________
_________________
3.
Kewarganegaraan & Agam
ma
:
_____________________________
_________________
4.
Pekerjaan
:
_____________________________
_________________
5.
Tempat Tinggal
:
RT_________RW_________Desa J
Jatilor
6.
Surat Bukti Diri
:
KTP No. ______________________
____ KK No. ______
7.
Keperluan
:
_____________________________
_________________
_____________________________
_________________
_____________________________
_________________
8.
Berlaku mulai
:
_____________________ s/ d ____
_________________
9.
keterangan Lain-lain* )
:
_____________________________
_________________
_____________________________
_________________
Jatilor, __________________
__
Tanda tangan pemegang
Ketua RW …………
………………………………
………………………………
Ketua RT
T ……. RW ……..
………………………………
………………………………..
Lampiran III Peraturan Kepala Desa Jatilor
Nomor
: 4 Tahun 2012
Tanggal
: 17 Oktober 2012
FORMAT ADMINISTRASI PELAYANAN UMUM
a. Surat Keterangan/Pengantar
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
KECAMATAN GODONG
DESA JATILOR
Jl. Raya Purwodadi-Semarang Km. 13 Jatilor Telp (0292) 7711100
No. Kode Desa :
33.15.16.2023
SURAT
KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
1.
2.
3.
4.
5.
Nama
Tempat & Tanggal Lahir
Kewarganegaraan & Agama
Pekerjaan
Tempat tinggal
Kabupaten
6. Surat Bukti diri
7. Keperluan
8. Berlaku mulai
9. Keterangan lain-lain
:_____________________________ Lk/Pr
: __________________________________
: __________________________________
: __________________________________
: __________________________________
: Grobogan Propinsi Jawa Tengah.
: KTP ________________ KK No. ______
: __________________________________
__________________________________
: _______________ s/d _______________
: __________________________________
__________________________________
Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.
Nomor
: ___________________
Tanggal
: ___________________
Mengetahui
Jatilor, ________________
Tanda tangan pemegang
Camat Godong
Kepala Desa Jatilor,
_______________
_______________
_________________
b. Surat Keterangan untuk Nikah
Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007
-Pasal 5 ayat (2)Model N-1
KANTOR DESA : JATILOR
KECAMATAN : GODONG
KABUPATEN
: GROBOGAN
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias
: …………………………………………………………
2. Jenis Kelamin
: …………………………………………………………
3. Tempat dan tanggal lahir
: …………………………………………………………
4. Warga negara
: …………………………………………………………
5. Agama
: …………………………………………………………
6. Pekerjaan
: …………………………………………………………
7. Tempat tinggal
: …………………………………………………………
8. Bin/binti
: …………………………………………………………
9. Status perkawinan
: …………………………………………………………
a. Jika pria, terangkan jejaka,
duda atau beristri dan
berapa istrinya
: …………………………………………………………
b. Jika wanita, terangkan
perawan atau janda
: …………………………………………………………
10. Nama istri/suami terdahulu : …………………………………………………………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Jatilor, ………………..
Kepala Desa Jatilor,
……………………..
Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007
-Pasal 5 ayat (2)Model N-2
KANTOR DESA : JATILOR
KECAMATAN : GODONG
KABUPATEN
: GROBOGAN
SURAT KETERANGAN ASAL-USUL
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias
: …………………………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir
: …………………………………………………………
3. Warga negara
: …………………………………………………………
4. Agama
: …………………………………………………………
5. Pekerjaan
: …………………………………………………………
6. Tempat tinggal
: …………………………………………………………
adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
1. Nama lengkap dan alias
: …………………………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir
: …………………………………………………………
3. Warga negara
: …………………………………………………………
4. Agama
: …………………………………………………………
5. Pekerjaan
: …………………………………………………………
6. Tempat tinggal
: …………………………………………………………
dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias
: …………………………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir
: …………………………………………………………
3. Warga negara
: …………………………………………………………
4. Agama
: …………………………………………………………
5. Pekerjaan
: …………………………………………………………
6. Tempat tinggal
: …………………………………………………………
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Jatilor, ………………..
Kepala Desa Jatilor,
……………………..
Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007
-Pasal 5 ayat (2)Model N-3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Calon Suami
1. Nama lengkap dan alias
: ………………………………………………….
2. Bin
: ………………………………………………….
3. Tempat dan tanggal lahir
: ………………………………………………….
4. Warga negara
: ………………………………………………….
5. Agama
: ………………………………………………….
6. Pekerjaan
: ………………………………………………….
7. Tempat tinggal
: ………………………………………………….
II. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias
: ………………………………………………….
2. Bin
: ………………………………………………….
3. Tempat dan tanggal lahir
: ………………………………………………….
4. Warga negara
: ………………………………………………….
5. Agama
: ………………………………………………….
6. Pekerjaan
: ………………………………………………….
7. Tempat tinggal
: ………………………………………………….
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Jatilor, ………………..
I. Calon Suami,
………………….
II. Calon Istri,
……………………..
Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007
-Pasal 5 ayat (2)Model N-4
KANTOR DESA : JATILOR
KECAMATAN : GODONG
KABUPATEN
: GROBOGAN
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I.
1. Nama Lengkap dan alias
: ………………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir
: ………………………………………………….
3. Warga negara
: ………………………………………………….
4. Agama
: ………………………………………………….
5. Pekerjaan
: ………………………………………………….
6. Tempat tinggal
: ………………………………………………….
II.
1. Nama lengkap dan alias
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Warga negara
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Tempat tinggal
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias
: ………………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir
: ………………………………………………….
3. Warga negara
: ………………………………………………….
4. Agama
: ………………………………………………….
5. Pekerjaan
: ………………………………………………….
6. Tempat tinggal
: ………………………………………………….
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Jatilor, ………………..
Kepala Desa Jatilor,
……………………..
Lampiran II KMA No.477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf eModel N-5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I.
1. Nama Lengkap dan alias
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Warga negara
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Tempat tinggal
II.
1. Nama lengkap dan alias
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Warga negara
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Tempat tinggal
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias
: ………………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir
: ………………………………………………….
3. Warga negara
: ………………………………………………….
4. Agama
: ………………………………………………….
5. Pekerjaan
: ………………………………………………….
6. Tempat tinggal
: ………………………………………………….
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias
: ………………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir
: ………………………………………………….
3. Warga negara
: ………………………………………………….
4. Jenis Kelamin
: ………………………………………………….
5. Agama
: ………………………………………………….
6. Pekerjaan
: ………………………………………………….
7. Tempat tinggal
: ………………………………………………….
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari
siapapun juga dan untuk digunakan seperlunya.
Jatilor, ………………..
I. Ayah,
………………….
II. Ibu,
……………………..
KANTOR DESA : JATILOR
KECAMATAN : GODONG
KABUPATEN
: GROBOGAN
SURAT KETERANGAN WALI
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias
: …………………………………………………………
2. Bin
: …………………………………………………………
3. Tempat dan tanggal lahir
: …………………………………………………………
4. Agama
: …………………………………………………………
5. Pekerjaan
: …………………………………………………………
6. Tempat tinggal
: …………………………………………………………
adalah benar-benar Wali dari calon mempelai putri :
1. Nama lengkap dan alias
: …………………………………………………………
2. Bin
: …………………………………………………………
3. Tempat dan tanggal lahir
: …………………………………………………………
4. Agama
: …………………………………………………………
5. Pekerjaan
: …………………………………………………………
6. Tempat tinggal
: …………………………………………………………
Hubungan keluarga dengan Calon Mempelai Putri tersebut adalah ………………………
Pernikahan tersebut akan dilangsungkan di ……………………………………..
Kepada yang berwajib diharap memaklumi dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui
Jatilor,________________
Tanda tangan ybs
Kepala KUA Kec. Godong
Kepala Desa Jatilor,
_______________
_______________
_________________
c.
Surat Keterangan Ijin Keramaian
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
KECAMATAN GODONG
DESA JATILOR
Jl. Raya Purwodadi-Semarang Km. 13 Jatilor Telp (0292) 7711100
No. Kode Desa :
33.15.16.2023
SURAT KETERANGAN IJIN KERAMAIAN
Nomor :
Diberikan kepada :
Nama
Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
Alamat
Mohon ijin :
Pementasan
Pada Hari/tanggal
Waktu
Dalam rangka
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
Nomor Pengesahan : ………………………………………..
Tanggal
: ………………………………………..
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
Kepala Desa tidak keberatan diselenggarakan pementasan tersebut, dengan catatan :
1. Diselenggarakan dengan sebaik-baiknya;
2. Tidak menyimpang dari ketentuan yang diberikan oleh Pemerintah;
3. Menjaga ketertiban, kesopanan/kesusilaan sesuai dengan kepribadian bangsa
Indonesia;
4. Dilarang mengadakan minum-minuman keras dan mabuk-mabukan yang tidak
sesuai dengan norma-norma agama.
Demikian surat ini diberikan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jatilor,________________
Kepala Desa Jatilor,
_________________
d. Surat Kelahiran
KODE : F-2.02
Pemerintah Kab. : GROBOGAN
Kecamatan
: GODONG
Desa
: JATILOR
KODE : F-2.02
Kode Wilayah 3 3 1 5 1
Pemerintah Kab. : GROBOGAN
Kecamatan
: GODONG
Desa
: JATILOR
ARSIP UNTUK KECAMATAN/TEMPAT PEREKAM DATA
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
ARSIP UNTUK DESA
6
2
0
2
3
KODE : F-2.02
Pemerintah Kab. : GROBOGAN
Kecamatan
: GODONG
Desa
: JATILOR
UNTUK YANG BERSANGKUTAN
No :
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
No.
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa pada :
Hari
:
Tanggal
:
Pukul
:
Tempat Kelahiran :
Telah lahir seorang anak Laki-laki/Perempuan
Bernama
:
Anak ke
:
Dari seorang ibu
Nama Lengkap :
NIK
:
Umur
:
Tahun
Pekerjaan
:
Alamat
:
Istri dari
NIK
Umur
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
:
:
Surat
keterangan
keterangan pelapor
Nama pelapor
:
NIK
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Tahun
ini
dibuat
Nama Kepala Keluarga
Nomor Kartu Keluarga
BAYI
1.
Nama Lengkap
2.
Jenis Kelamin
3.
Tempat dilahirkan
4.
Tempat Kelahiran
5.
Hari dan Tgl Lahir
6.
Pukul
7.
Jenis Kelahiran
8.
Kelahiran ke
9.
Penolong Kelahiran
10. Berat Bayi
IBU
1. NIK
2. Nama Lengkap
3. Tanggal lahir/Umur
4. Pekerjaan
5. Alamat
6.
7.
8.
9.
AYAH
1.
2.
3.
4.
5.
Kewarganegaraan
Keturunan
Kebangsaan
Tgl Pencattn Nikah
NIK
Nama Lengkap
Tanggal lahir/Umur
Pekerjaan
Alamat
berdasarkan
Tahun
Hubungan pelapor dengan bayi :
Jatilor,
Kepala Desa,
………………
6. Kewarganegaraan
7. Keturunan
8. Kebangsaan
9. Tgl Pencattn Nikah
PELAPOR
1. NIK
2. Nama Lengkap
SAKSI I
1. NIK
2. Nama Lengkap
SAKSI II
1. NIK
2. Nama Lengkap
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
No.
1.
1.
Laki-laki 2. Perempuan
RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
Tgl.
Bln.
Thn.
WIB
1.Tunggal 2.kembar 2 3.Kembar 3 4.kembar 4 5.lainnya
1, 2, 3, 4
1.Dokter 2.Bidan/Perawat 3.Dukun 4.Lainnya
Kg
Tgl.
Bln.
Thn.
Umur
Tahun
a.Desa/Kelurahan
c. Kab/Kota
b.Kecamatan
d.Provinsi
1.WNI 2.WNA
1.Eropa 2.Cina/Timur/Asing lainnya 3.Indonesia 4. Lainnya
Tgl.
Tgl.
Bln.
Bln.
Thn.
Thn.
Umur
Tahun
a.Desa/Kelurahan
c. Kab/Kota
b.Kecamatan
d.Provinsi
1.WNI 2.WNA
1.Eropa 2.Cina/Timur/Asing lainnya 3.Indonesia 4. Lainnya
Tgl.
Bln.
Thn.
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa pada :
Hari
:
Tanggal
:
Pukul
:
Tempat Kelahiran :
Telah lahir seorang anak Laki-laki/Perempuan
Bernama
:
Anak ke
:
Dari seorang ibu
Nama Lengkap :
NIK
:
Umur
:
Tahun
Pekerjaan
:
Alamat
:
Istri dari
NIK
Umur
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
:
:
Tahun
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan
pelapor
Nama pelapor
:
NIK
:
Umur
:
Tahun
Pekerjaan
:
Alamat
:
Hubungan pelapor dengan bayi :
Jatilor,
Kepala Desa,
………………
e. Surat Kematian
KODE : F-2.02
Pemerintah Kab. : GROBOGAN
Kecamatan
: GODONG
Desa
: JATILOR
KODE : F-2.02
Kode Wilayah 3 3 1 5 1
Pemerintah Kab. : GROBOGAN
Kecamatan
: GODONG
Desa
: JATILOR
ARSIP UNTUK KECAMATAN/TEMPAT PEREKAM DATA
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
ARSIP UNTUK DESA
6
2
0
2
3
KODE : F-2.02
Pemerintah Kab. : GROBOGAN
Kecamatan
: GODONG
Desa
: JATILOR
UNTUK YANG BERSANGKUTAN
No :
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No.
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa pada :
Nama Lengkap :
NIK
:
Jenis Kelamin :
Tgl Lahir/Umur :
Agama
:
Alamat
:
Telah meninggal dunia pada :
Hari
:
Tanggal
:
Bertempat di
Desa
Kecamatan
Penyebab
:
Surat
keterangan
keterangan pelapor
ini
dibuat
berdasarkan
Nama pelapor
:
NIK
:
Umur
:
Tahun
Pekerjaan
:
Alamat
:
Hubungan pelapor dengan yang mati :
Jatilor,
Kepala Desa,
………………
Nama Kepala Keluarga
Nomor Kartu Keluarga
JENAZAH
1. NIK
2. Nama Lengkap
3. Jenis Kelamin
4. Tgl Lahir/Umur
5. Tempat Lahir
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Kewarganegaraan
Keturunan
Kebangsaan
Anak ke
Tgl Kematian
Pukul
Sebab Kematian
16.
17.
AYAH
1.
2.
3.
4.
5.
Tempat Kematian
Yang menerangkan
IBU
1.
2.
3.
4.
5.
NIK
Nama Lengkap
Umur
Pekerjaan
Alamat
NIK
Nama Lengkap
Umur
Pekerjaan
Alamat
PELAPOR
1. NIK
2. Nama Lengkap
SAKSI I
1. NIK
2. Nama Lengkap
SAKSI II
1. NIK
2. Nama Lengkap
:
:
:
:
:
:
Tgl
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No.
1. Laki-laki
Bln
Thn
2. Perempuan
Kode Prov.
Kode Kab.
1.Islam 2.Kristen 3.Katolik 4.Hindu 5.Budha 6.Konghucu 7.Lainnya
:
:
:
:
a.Desa/Kelurahan
c.Kab/Kota
b.Kecamatan
d.Provinsi
1.WNI 2.WNA
1.Eropa 2.Cina/Timur/Asing lainnya 3.Indonesia 4. Lainnya
Tgl
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Bln
Thn
WIB
1.Sakit Biasa/Tua 2.Wabah penyakit
4.Kriminalitas
5.Bunuh diri
3.Kecelakaan
6.Lainnya
1.Dokter 2.Tenaga Kesehatan 3.Kepolisian 4.Lainnya
c. Kab/Kota
d.Provinsi
Tahun
a.Desa/Kelurahan
b.Kecamatan
Telah meninggal dunia pada :
Hari
:
Tanggal
:
Bertempat di
Desa
Kecamatan
Penyebab
:
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan
pelapor
Tahun
a.Desa/Kelurahan
b.Kecamatan
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa pada :
Nama Lengkap :
NIK
:
Jenis Kelamin :
Tgl Lahir/Umur :
Agama
:
Alamat
:
c. Kab/Kota
d.Provinsi
Nama pelapor
:
NIK
:
Umur
:
Tahun
Pekerjaan
:
Alamat
:
Hubungan pelapor dengan yang mati :
Jatilor,
Kepala Desa,
:
:
:
:
:
:
………………
f.
Surat Pengantar/Keterangan Kependudukan
1. Surat Pengantar/Keterangan;
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
KECAMATAN GODONG
DESA JATILOR
Jl. Raya Purwodadi-Semarang Km. 13 Jatilor Telp (0292) 7711100
SURAT PENGANTAR/KETERANGAN
Nomor : 474.4/
/
/
.
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nama
Tempat/Tgl Lahir
Kewarganegaraan & Agama
Pekerjaan
Status
Tempat tinggal
7. Surat Bukti Diri
8. Keperluan
No
Nama Lengkap
9. Berlaku mulai
10. Keterangan lain-lain
:
:
:
:
:
: Dusun
RT
RW
Desa Jatilor
Kecamatan Godong Kabupaten Grobogan.
: KTP No.
: Mengurus/mencari KK/KTP atas nama :
Tempat/Tgl
Desa
RT/RW
KIP
Lahir
:
:
s/d
Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.
Nomor
: ___________________
Tanggal
: ___________________
Mengetahui
Jatilor, ________________
Tanda tangan pemegang
Camat Godong
Kepala Desa Jatilor,
_______________
_______________
_________________
2. Formulir Permohonan Kartu Tanda Penduduk;
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jln .Dr Sutomo No . 5 Telp . ( 0292 ) 421940 Purwodadi 58111
F -05/DAFDUK/2003
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK ( KTP )
Perhatian :
1 Harap diisi hurufcetak dan menggunakan tinta hitam
2 Untuk kolom pilihan ,harapmemberi tanda silang ( X ) pada kotak pilihan
3 setelah formulir ini diisi dan ditandatangani , harap diserahkan kembali ke kantor Desa/ Kelurahan
PEMERINTAH PROPINSI
PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA
KECAMATAN
KELURAHAN / DESA
PERMOHONAN KTP
:
:
:
:
3
1
1
2
3
5
6
0
2
A .BARU
3
JAWA TENGAH
GROBOGAN
GODONG
JATILOR
B . Perpanjangan
C . Penggantian
1 NAMA
2 No. KK
3 NIK
4 Alamat
RT
Pas Photo ( 2 X3 )
Cap Jenpol
R W
Kode Pos
Specimen Tanda Tangan
Jatilor ,
Pemohon
……………………..
Ket : Cap Jempol/ Tanda Tangan
Kepala Desa Jatilor
……………….
Gunting disini
=====================================================================================
F -05/DAFDUK/2003
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK( KTP )
Perhatian :
1 Harap diisi hurufcetak dan menggunakan tinta hitam
2 Untuk kolom pilihan ,harapmemberi tanda silang ( X ) pada kotak pilihan
3 setelah formulir ini diisi dan ditandatangani , harap diserahkan kembali ke kantor Desa/ Kelurahan
PEMERINTAH PROPINSI
PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA
KECAMATAN
KELURAHAN / DESA
PERMOHONAN KTP
:
:
:
:
3
1
1
2
A .BARU
3
5
6
0
2
3
JAWA TENGAH
GROBOGAN
GODONG
JATILOR
B . Perpanjangan
C . Penggantian
1 NAMA
2 No. KK
3 NIK
4 Alamat
RT
Pas Photo ( 2 X3 )
Cap Jenpol
R W
Specimen Tanda Tangan
Kode Pos
Jatilor ,
Pemohon
………………….
Ket : Cap Jempol/ Tanda Tangan
Kepala Desa Jatilor
………………..
3. Formulir Isian Biodata Penduduk untuk WNI (Per Keluarga)
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jln. Dr. Sutomo No. 5 Telp (0292) 421940 Purwodadi 58111
FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)
PERHATIAN : Isilah formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti TATA CARA PENGISIAN FORMULIR pada halaman sebaliknya
DATA KEPALA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga
Alamat
Kode Pos
Telepon
DATA KELUARGA
No
1
No
Jenis
Kelamin
7
Status Hub
Dlm Keluarga
22
:
:
:
:
RT
RW
Nama Lengkap
2
Tempat Lahir
8
Kelainan
Fisik&Mental
23
Nomor KTP/Nopen
3
Tgl/Bulan/Tahun
Lahir
9
Penyandang
Cacat
24
Jumlah Anggota Keluarga
Umur
10
Pendidikan
Terakhir
25
Akte
Lahir
11
F-1.01
orang
Kode-Nama Provinsi
Kode-Nama Kabupaten/Kota
Kode-Nama Kecamatan
Kode-Nama Desa/Kelurahan
Nama Dusun/Dukuh/Kampung
Alamat Sebelumnya
4
Nomor Akte
Kelahiran
12
Gol
Darah
13
Agama
14
Status
Perkwn
15
Buku
Nikah
16
Nomor Paspor
5
Nomor Akte Perkawinan/
Buku Nikah
17
Tgl Perkwnan
18
Tanggal berakhir Paspor
6
Akte
Cerai
19
Nomor
Akte cerai
20
Pekerjaan
NIK Ibu
Nama Lengkap Ibu
NIK Ayah
Nama Lengkap Ayah
26
27
28
29
30
Tgl
perceraian
21
Ketua RT : ____________________________________
Register/Petugas
Pencatat Data Penduduk
Mengetahui
Kepala Desa
Jatilor, ………………………..
Kepala Keluarga
Ketua RW: ____________________________________
…………………….
……………….
…………………..
Peraturan Kepala Desa Jatilor
Nomor
: 4 Tahun 2012
Tanggal
: 17 Oktober 2012
BAGAN PROSEDUR PELAYANAN UMUM
PEMOHON
LOKET PELAYANAN
1. Surat
Pengantar/
Ket.Kependudukan
a. Pindah Datang;
b. Pindah Pergi;
c. KTP;
d. Kartu Keluarga.
1. Surat Pengantar /
Keterangan;
2. Pengajuan Kredit;
3. Legalisasi.
1. Surat
Keterangan
Untuk Nikah;
2. Surat Ijin Keramaian;
3. Surat Kelahiran;
4. Surat Kematian.
VERIFIKASI & PELAYANAN
Berkas Tidak
Lengkap
Berkas
Lengkap
PENANDATANGANAN OLEH PEJABAT
HASIL
KEPALA DESA JATILOR,
Cap
ttd
NGUSMAN
Lampiran II Peraturan K
Kepala Desa Jatilor
Nomor
: 4 Tahun 2012
Tanggal
: 17 Oktober 2012
FORMAT PENGANTAR RT
PEMER
ERINTAH KABUPATEN GRO
OBOGAN
KECAMATAN GODONG
DESA JATILOR
RT .......... RW ............
PENGANTAR
S
SURAT
KETERANGAN
N
Nomor
: 045.2 /
/
/
Yang bertanda tangan dibaw
bawah ini menerangkan :
1.
Nama Lengkap
:
_____________________________
____________(Lk/ Pr)
2.
Tempat & tgl Lahir
:
_____________________________
_________________
3.
Kewarganegaraan & Agam
ma
:
_____________________________
_________________
4.
Pekerjaan
:
_____________________________
_________________
5.
Tempat Tinggal
:
RT_________RW_________Desa J
Jatilor
6.
Surat Bukti Diri
:
KTP No. ______________________
____ KK No. ______
7.
Keperluan
:
_____________________________
_________________
_____________________________
_________________
_____________________________
_________________
8.
Berlaku mulai
:
_____________________ s/ d ____
_________________
9.
keterangan Lain-lain* )
:
_____________________________
_________________
_____________________________
_________________
Jatilor, __________________
__
Tanda tangan pemegang
Ketua RW …………
………………………………
………………………………
Ketua RT
T ……. RW ……..
………………………………
………………………………..
Lampiran III Peraturan Kepala Desa Jatilor
Nomor
: 4 Tahun 2012
Tanggal
: 17 Oktober 2012
FORMAT ADMINISTRASI PELAYANAN UMUM
a. Surat Keterangan/Pengantar
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
KECAMATAN GODONG
DESA JATILOR
Jl. Raya Purwodadi-Semarang Km. 13 Jatilor Telp (0292) 7711100
No. Kode Desa :
33.15.16.2023
SURAT
KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
1.
2.
3.
4.
5.
Nama
Tempat & Tanggal Lahir
Kewarganegaraan & Agama
Pekerjaan
Tempat tinggal
Kabupaten
6. Surat Bukti diri
7. Keperluan
8. Berlaku mulai
9. Keterangan lain-lain
:_____________________________ Lk/Pr
: __________________________________
: __________________________________
: __________________________________
: __________________________________
: Grobogan Propinsi Jawa Tengah.
: KTP ________________ KK No. ______
: __________________________________
__________________________________
: _______________ s/d _______________
: __________________________________
__________________________________
Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.
Nomor
: ___________________
Tanggal
: ___________________
Mengetahui
Jatilor, ________________
Tanda tangan pemegang
Camat Godong
Kepala Desa Jatilor,
_______________
_______________
_________________
b. Surat Keterangan untuk Nikah
Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007
-Pasal 5 ayat (2)Model N-1
KANTOR DESA : JATILOR
KECAMATAN : GODONG
KABUPATEN
: GROBOGAN
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias
: …………………………………………………………
2. Jenis Kelamin
: …………………………………………………………
3. Tempat dan tanggal lahir
: …………………………………………………………
4. Warga negara
: …………………………………………………………
5. Agama
: …………………………………………………………
6. Pekerjaan
: …………………………………………………………
7. Tempat tinggal
: …………………………………………………………
8. Bin/binti
: …………………………………………………………
9. Status perkawinan
: …………………………………………………………
a. Jika pria, terangkan jejaka,
duda atau beristri dan
berapa istrinya
: …………………………………………………………
b. Jika wanita, terangkan
perawan atau janda
: …………………………………………………………
10. Nama istri/suami terdahulu : …………………………………………………………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Jatilor, ………………..
Kepala Desa Jatilor,
……………………..
Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007
-Pasal 5 ayat (2)Model N-2
KANTOR DESA : JATILOR
KECAMATAN : GODONG
KABUPATEN
: GROBOGAN
SURAT KETERANGAN ASAL-USUL
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias
: …………………………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir
: …………………………………………………………
3. Warga negara
: …………………………………………………………
4. Agama
: …………………………………………………………
5. Pekerjaan
: …………………………………………………………
6. Tempat tinggal
: …………………………………………………………
adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
1. Nama lengkap dan alias
: …………………………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir
: …………………………………………………………
3. Warga negara
: …………………………………………………………
4. Agama
: …………………………………………………………
5. Pekerjaan
: …………………………………………………………
6. Tempat tinggal
: …………………………………………………………
dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias
: …………………………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir
: …………………………………………………………
3. Warga negara
: …………………………………………………………
4. Agama
: …………………………………………………………
5. Pekerjaan
: …………………………………………………………
6. Tempat tinggal
: …………………………………………………………
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Jatilor, ………………..
Kepala Desa Jatilor,
……………………..
Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007
-Pasal 5 ayat (2)Model N-3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Calon Suami
1. Nama lengkap dan alias
: ………………………………………………….
2. Bin
: ………………………………………………….
3. Tempat dan tanggal lahir
: ………………………………………………….
4. Warga negara
: ………………………………………………….
5. Agama
: ………………………………………………….
6. Pekerjaan
: ………………………………………………….
7. Tempat tinggal
: ………………………………………………….
II. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias
: ………………………………………………….
2. Bin
: ………………………………………………….
3. Tempat dan tanggal lahir
: ………………………………………………….
4. Warga negara
: ………………………………………………….
5. Agama
: ………………………………………………….
6. Pekerjaan
: ………………………………………………….
7. Tempat tinggal
: ………………………………………………….
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Jatilor, ………………..
I. Calon Suami,
………………….
II. Calon Istri,
……………………..
Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007
-Pasal 5 ayat (2)Model N-4
KANTOR DESA : JATILOR
KECAMATAN : GODONG
KABUPATEN
: GROBOGAN
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I.
1. Nama Lengkap dan alias
: ………………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir
: ………………………………………………….
3. Warga negara
: ………………………………………………….
4. Agama
: ………………………………………………….
5. Pekerjaan
: ………………………………………………….
6. Tempat tinggal
: ………………………………………………….
II.
1. Nama lengkap dan alias
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Warga negara
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Tempat tinggal
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias
: ………………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir
: ………………………………………………….
3. Warga negara
: ………………………………………………….
4. Agama
: ………………………………………………….
5. Pekerjaan
: ………………………………………………….
6. Tempat tinggal
: ………………………………………………….
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Jatilor, ………………..
Kepala Desa Jatilor,
……………………..
Lampiran II KMA No.477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf eModel N-5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I.
1. Nama Lengkap dan alias
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Warga negara
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Tempat tinggal
II.
1. Nama lengkap dan alias
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Warga negara
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Tempat tinggal
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias
: ………………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir
: ………………………………………………….
3. Warga negara
: ………………………………………………….
4. Agama
: ………………………………………………….
5. Pekerjaan
: ………………………………………………….
6. Tempat tinggal
: ………………………………………………….
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias
: ………………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir
: ………………………………………………….
3. Warga negara
: ………………………………………………….
4. Jenis Kelamin
: ………………………………………………….
5. Agama
: ………………………………………………….
6. Pekerjaan
: ………………………………………………….
7. Tempat tinggal
: ………………………………………………….
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari
siapapun juga dan untuk digunakan seperlunya.
Jatilor, ………………..
I. Ayah,
………………….
II. Ibu,
……………………..
KANTOR DESA : JATILOR
KECAMATAN : GODONG
KABUPATEN
: GROBOGAN
SURAT KETERANGAN WALI
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias
: …………………………………………………………
2. Bin
: …………………………………………………………
3. Tempat dan tanggal lahir
: …………………………………………………………
4. Agama
: …………………………………………………………
5. Pekerjaan
: …………………………………………………………
6. Tempat tinggal
: …………………………………………………………
adalah benar-benar Wali dari calon mempelai putri :
1. Nama lengkap dan alias
: …………………………………………………………
2. Bin
: …………………………………………………………
3. Tempat dan tanggal lahir
: …………………………………………………………
4. Agama
: …………………………………………………………
5. Pekerjaan
: …………………………………………………………
6. Tempat tinggal
: …………………………………………………………
Hubungan keluarga dengan Calon Mempelai Putri tersebut adalah ………………………
Pernikahan tersebut akan dilangsungkan di ……………………………………..
Kepada yang berwajib diharap memaklumi dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui
Jatilor,________________
Tanda tangan ybs
Kepala KUA Kec. Godong
Kepala Desa Jatilor,
_______________
_______________
_________________
c.
Surat Keterangan Ijin Keramaian
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
KECAMATAN GODONG
DESA JATILOR
Jl. Raya Purwodadi-Semarang Km. 13 Jatilor Telp (0292) 7711100
No. Kode Desa :
33.15.16.2023
SURAT KETERANGAN IJIN KERAMAIAN
Nomor :
Diberikan kepada :
Nama
Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
Alamat
Mohon ijin :
Pementasan
Pada Hari/tanggal
Waktu
Dalam rangka
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
Nomor Pengesahan : ………………………………………..
Tanggal
: ………………………………………..
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
Kepala Desa tidak keberatan diselenggarakan pementasan tersebut, dengan catatan :
1. Diselenggarakan dengan sebaik-baiknya;
2. Tidak menyimpang dari ketentuan yang diberikan oleh Pemerintah;
3. Menjaga ketertiban, kesopanan/kesusilaan sesuai dengan kepribadian bangsa
Indonesia;
4. Dilarang mengadakan minum-minuman keras dan mabuk-mabukan yang tidak
sesuai dengan norma-norma agama.
Demikian surat ini diberikan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jatilor,________________
Kepala Desa Jatilor,
_________________
d. Surat Kelahiran
KODE : F-2.02
Pemerintah Kab. : GROBOGAN
Kecamatan
: GODONG
Desa
: JATILOR
KODE : F-2.02
Kode Wilayah 3 3 1 5 1
Pemerintah Kab. : GROBOGAN
Kecamatan
: GODONG
Desa
: JATILOR
ARSIP UNTUK KECAMATAN/TEMPAT PEREKAM DATA
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
ARSIP UNTUK DESA
6
2
0
2
3
KODE : F-2.02
Pemerintah Kab. : GROBOGAN
Kecamatan
: GODONG
Desa
: JATILOR
UNTUK YANG BERSANGKUTAN
No :
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
No.
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa pada :
Hari
:
Tanggal
:
Pukul
:
Tempat Kelahiran :
Telah lahir seorang anak Laki-laki/Perempuan
Bernama
:
Anak ke
:
Dari seorang ibu
Nama Lengkap :
NIK
:
Umur
:
Tahun
Pekerjaan
:
Alamat
:
Istri dari
NIK
Umur
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
:
:
Surat
keterangan
keterangan pelapor
Nama pelapor
:
NIK
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Tahun
ini
dibuat
Nama Kepala Keluarga
Nomor Kartu Keluarga
BAYI
1.
Nama Lengkap
2.
Jenis Kelamin
3.
Tempat dilahirkan
4.
Tempat Kelahiran
5.
Hari dan Tgl Lahir
6.
Pukul
7.
Jenis Kelahiran
8.
Kelahiran ke
9.
Penolong Kelahiran
10. Berat Bayi
IBU
1. NIK
2. Nama Lengkap
3. Tanggal lahir/Umur
4. Pekerjaan
5. Alamat
6.
7.
8.
9.
AYAH
1.
2.
3.
4.
5.
Kewarganegaraan
Keturunan
Kebangsaan
Tgl Pencattn Nikah
NIK
Nama Lengkap
Tanggal lahir/Umur
Pekerjaan
Alamat
berdasarkan
Tahun
Hubungan pelapor dengan bayi :
Jatilor,
Kepala Desa,
………………
6. Kewarganegaraan
7. Keturunan
8. Kebangsaan
9. Tgl Pencattn Nikah
PELAPOR
1. NIK
2. Nama Lengkap
SAKSI I
1. NIK
2. Nama Lengkap
SAKSI II
1. NIK
2. Nama Lengkap
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
No.
1.
1.
Laki-laki 2. Perempuan
RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
Tgl.
Bln.
Thn.
WIB
1.Tunggal 2.kembar 2 3.Kembar 3 4.kembar 4 5.lainnya
1, 2, 3, 4
1.Dokter 2.Bidan/Perawat 3.Dukun 4.Lainnya
Kg
Tgl.
Bln.
Thn.
Umur
Tahun
a.Desa/Kelurahan
c. Kab/Kota
b.Kecamatan
d.Provinsi
1.WNI 2.WNA
1.Eropa 2.Cina/Timur/Asing lainnya 3.Indonesia 4. Lainnya
Tgl.
Tgl.
Bln.
Bln.
Thn.
Thn.
Umur
Tahun
a.Desa/Kelurahan
c. Kab/Kota
b.Kecamatan
d.Provinsi
1.WNI 2.WNA
1.Eropa 2.Cina/Timur/Asing lainnya 3.Indonesia 4. Lainnya
Tgl.
Bln.
Thn.
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa pada :
Hari
:
Tanggal
:
Pukul
:
Tempat Kelahiran :
Telah lahir seorang anak Laki-laki/Perempuan
Bernama
:
Anak ke
:
Dari seorang ibu
Nama Lengkap :
NIK
:
Umur
:
Tahun
Pekerjaan
:
Alamat
:
Istri dari
NIK
Umur
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
:
:
Tahun
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan
pelapor
Nama pelapor
:
NIK
:
Umur
:
Tahun
Pekerjaan
:
Alamat
:
Hubungan pelapor dengan bayi :
Jatilor,
Kepala Desa,
………………
e. Surat Kematian
KODE : F-2.02
Pemerintah Kab. : GROBOGAN
Kecamatan
: GODONG
Desa
: JATILOR
KODE : F-2.02
Kode Wilayah 3 3 1 5 1
Pemerintah Kab. : GROBOGAN
Kecamatan
: GODONG
Desa
: JATILOR
ARSIP UNTUK KECAMATAN/TEMPAT PEREKAM DATA
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
ARSIP UNTUK DESA
6
2
0
2
3
KODE : F-2.02
Pemerintah Kab. : GROBOGAN
Kecamatan
: GODONG
Desa
: JATILOR
UNTUK YANG BERSANGKUTAN
No :
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No.
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa pada :
Nama Lengkap :
NIK
:
Jenis Kelamin :
Tgl Lahir/Umur :
Agama
:
Alamat
:
Telah meninggal dunia pada :
Hari
:
Tanggal
:
Bertempat di
Desa
Kecamatan
Penyebab
:
Surat
keterangan
keterangan pelapor
ini
dibuat
berdasarkan
Nama pelapor
:
NIK
:
Umur
:
Tahun
Pekerjaan
:
Alamat
:
Hubungan pelapor dengan yang mati :
Jatilor,
Kepala Desa,
………………
Nama Kepala Keluarga
Nomor Kartu Keluarga
JENAZAH
1. NIK
2. Nama Lengkap
3. Jenis Kelamin
4. Tgl Lahir/Umur
5. Tempat Lahir
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Kewarganegaraan
Keturunan
Kebangsaan
Anak ke
Tgl Kematian
Pukul
Sebab Kematian
16.
17.
AYAH
1.
2.
3.
4.
5.
Tempat Kematian
Yang menerangkan
IBU
1.
2.
3.
4.
5.
NIK
Nama Lengkap
Umur
Pekerjaan
Alamat
NIK
Nama Lengkap
Umur
Pekerjaan
Alamat
PELAPOR
1. NIK
2. Nama Lengkap
SAKSI I
1. NIK
2. Nama Lengkap
SAKSI II
1. NIK
2. Nama Lengkap
:
:
:
:
:
:
Tgl
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No.
1. Laki-laki
Bln
Thn
2. Perempuan
Kode Prov.
Kode Kab.
1.Islam 2.Kristen 3.Katolik 4.Hindu 5.Budha 6.Konghucu 7.Lainnya
:
:
:
:
a.Desa/Kelurahan
c.Kab/Kota
b.Kecamatan
d.Provinsi
1.WNI 2.WNA
1.Eropa 2.Cina/Timur/Asing lainnya 3.Indonesia 4. Lainnya
Tgl
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Bln
Thn
WIB
1.Sakit Biasa/Tua 2.Wabah penyakit
4.Kriminalitas
5.Bunuh diri
3.Kecelakaan
6.Lainnya
1.Dokter 2.Tenaga Kesehatan 3.Kepolisian 4.Lainnya
c. Kab/Kota
d.Provinsi
Tahun
a.Desa/Kelurahan
b.Kecamatan
Telah meninggal dunia pada :
Hari
:
Tanggal
:
Bertempat di
Desa
Kecamatan
Penyebab
:
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan
pelapor
Tahun
a.Desa/Kelurahan
b.Kecamatan
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa pada :
Nama Lengkap :
NIK
:
Jenis Kelamin :
Tgl Lahir/Umur :
Agama
:
Alamat
:
c. Kab/Kota
d.Provinsi
Nama pelapor
:
NIK
:
Umur
:
Tahun
Pekerjaan
:
Alamat
:
Hubungan pelapor dengan yang mati :
Jatilor,
Kepala Desa,
:
:
:
:
:
:
………………
f.
Surat Pengantar/Keterangan Kependudukan
1. Surat Pengantar/Keterangan;
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
KECAMATAN GODONG
DESA JATILOR
Jl. Raya Purwodadi-Semarang Km. 13 Jatilor Telp (0292) 7711100
SURAT PENGANTAR/KETERANGAN
Nomor : 474.4/
/
/
.
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nama
Tempat/Tgl Lahir
Kewarganegaraan & Agama
Pekerjaan
Status
Tempat tinggal
7. Surat Bukti Diri
8. Keperluan
No
Nama Lengkap
9. Berlaku mulai
10. Keterangan lain-lain
:
:
:
:
:
: Dusun
RT
RW
Desa Jatilor
Kecamatan Godong Kabupaten Grobogan.
: KTP No.
: Mengurus/mencari KK/KTP atas nama :
Tempat/Tgl
Desa
RT/RW
KIP
Lahir
:
:
s/d
Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.
Nomor
: ___________________
Tanggal
: ___________________
Mengetahui
Jatilor, ________________
Tanda tangan pemegang
Camat Godong
Kepala Desa Jatilor,
_______________
_______________
_________________
2. Formulir Permohonan Kartu Tanda Penduduk;
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jln .Dr Sutomo No . 5 Telp . ( 0292 ) 421940 Purwodadi 58111
F -05/DAFDUK/2003
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK ( KTP )
Perhatian :
1 Harap diisi hurufcetak dan menggunakan tinta hitam
2 Untuk kolom pilihan ,harapmemberi tanda silang ( X ) pada kotak pilihan
3 setelah formulir ini diisi dan ditandatangani , harap diserahkan kembali ke kantor Desa/ Kelurahan
PEMERINTAH PROPINSI
PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA
KECAMATAN
KELURAHAN / DESA
PERMOHONAN KTP
:
:
:
:
3
1
1
2
3
5
6
0
2
A .BARU
3
JAWA TENGAH
GROBOGAN
GODONG
JATILOR
B . Perpanjangan
C . Penggantian
1 NAMA
2 No. KK
3 NIK
4 Alamat
RT
Pas Photo ( 2 X3 )
Cap Jenpol
R W
Kode Pos
Specimen Tanda Tangan
Jatilor ,
Pemohon
……………………..
Ket : Cap Jempol/ Tanda Tangan
Kepala Desa Jatilor
……………….
Gunting disini
=====================================================================================
F -05/DAFDUK/2003
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK( KTP )
Perhatian :
1 Harap diisi hurufcetak dan menggunakan tinta hitam
2 Untuk kolom pilihan ,harapmemberi tanda silang ( X ) pada kotak pilihan
3 setelah formulir ini diisi dan ditandatangani , harap diserahkan kembali ke kantor Desa/ Kelurahan
PEMERINTAH PROPINSI
PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA
KECAMATAN
KELURAHAN / DESA
PERMOHONAN KTP
:
:
:
:
3
1
1
2
A .BARU
3
5
6
0
2
3
JAWA TENGAH
GROBOGAN
GODONG
JATILOR
B . Perpanjangan
C . Penggantian
1 NAMA
2 No. KK
3 NIK
4 Alamat
RT
Pas Photo ( 2 X3 )
Cap Jenpol
R W
Specimen Tanda Tangan
Kode Pos
Jatilor ,
Pemohon
………………….
Ket : Cap Jempol/ Tanda Tangan
Kepala Desa Jatilor
………………..
3. Formulir Isian Biodata Penduduk untuk WNI (Per Keluarga)
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jln. Dr. Sutomo No. 5 Telp (0292) 421940 Purwodadi 58111
FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)
PERHATIAN : Isilah formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti TATA CARA PENGISIAN FORMULIR pada halaman sebaliknya
DATA KEPALA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga
Alamat
Kode Pos
Telepon
DATA KELUARGA
No
1
No
Jenis
Kelamin
7
Status Hub
Dlm Keluarga
22
:
:
:
:
RT
RW
Nama Lengkap
2
Tempat Lahir
8
Kelainan
Fisik&Mental
23
Nomor KTP/Nopen
3
Tgl/Bulan/Tahun
Lahir
9
Penyandang
Cacat
24
Jumlah Anggota Keluarga
Umur
10
Pendidikan
Terakhir
25
Akte
Lahir
11
F-1.01
orang
Kode-Nama Provinsi
Kode-Nama Kabupaten/Kota
Kode-Nama Kecamatan
Kode-Nama Desa/Kelurahan
Nama Dusun/Dukuh/Kampung
Alamat Sebelumnya
4
Nomor Akte
Kelahiran
12
Gol
Darah
13
Agama
14
Status
Perkwn
15
Buku
Nikah
16
Nomor Paspor
5
Nomor Akte Perkawinan/
Buku Nikah
17
Tgl Perkwnan
18
Tanggal berakhir Paspor
6
Akte
Cerai
19
Nomor
Akte cerai
20
Pekerjaan
NIK Ibu
Nama Lengkap Ibu
NIK Ayah
Nama Lengkap Ayah
26
27
28
29
30
Tgl
perceraian
21
Ketua RT : ____________________________________
Register/Petugas
Pencatat Data Penduduk
Mengetahui
Kepala Desa
Jatilor, ………………………..
Kepala Keluarga
Ketua RW: ____________________________________
…………………….
……………….
…………………..