SELEKSI PENDAMPING PROFESIONAL KOMUNITAS ADAT TERPENCIL (KAT) KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016
Lampiran II Pengumuman
Seleksi Terbuka Pendamping Profesional
Komunitas Adat Terpencil Tahun 2016
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo
4X6
Berwarna
I. DATA PRIBADI
a.
Nama (Lengkap dengan Gelar)
:
b.
Tempat, Tanggal Lahir
:
c.
Jenis Kelamin
:
d.
Pekerjaan terakhir
:
e.
Lamanya pekerjaan terakhir
:
f.
Jabatan dalam pekerjaan
:
terakhir
g.
Agama
:
h.
Status Perkawinan
:
i.
Alamat sesuai KTP
:
j.
Nomor Telepon/HP/email
:
k.
Nama Orang tua/wali
l.
Alamat Orang tua/ Wali
:
m. Nomor KTP
:
n.
Nomor Rekening
:
o.
Nama bank pemerintah
:
1
II. RIWAYAT PEKERJAAN/PENGALAMAN
No
Jabatan
Uraian Singkat
Tugas dan
Kewenangan
Jabatan**
Periode
Menjabat
Nomor SK
Nama Pimpinan
Lembaga
No. Kontak
Pimpinan
Lembaga
Kolom sesuai kebutuhan
III. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Pendidikan
Jurusan
Nama Sekolah/
Universitas
Nomor Ijasah
Kolom sesuai kebutuhan
IV. RIWAYAT PENDIDIKAN, PELATIHAN, KURSUS, PENUGASAN, SEJENISNYA
No
Nama Diklat/ ShortCourse/
Workshop
Lembaga
Penyelenggara
Nomor Sertifikat
Tahun
Kolom sesuai kebutuhan
V. PRESTASI
No
Prestasi yang pernah dicapai *
Tingkat **
Pemberi
Penghargaan
Tahun
Perolehan
Kolom sesuai kebutuhan
2
VI. KARYA TULIS
Buku, Makalah, Penelitian, Bahan Seminar yang pernah dipublikasikan
No
Judul
Tahun
VII. KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN
No
Nama Organisasi/ Kegiatan
Jabatan
Tahun
Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan benar dan
lengkap. Apabila ternyata data yang saya isi terbukti tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur
dalam proses seleksi.
Jakarta,
2016
Keterangan :
1. Peserta dapat menambahkan baris pada semua tabel apabila data yang perlu ditampilkan belum
terakomodasi pada baris table yang tersedia.
2. Peserta dapat menambahkan data dan/atau informasi lainnya jika dipandang perlu.
3
Seleksi Terbuka Pendamping Profesional
Komunitas Adat Terpencil Tahun 2016
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo
4X6
Berwarna
I. DATA PRIBADI
a.
Nama (Lengkap dengan Gelar)
:
b.
Tempat, Tanggal Lahir
:
c.
Jenis Kelamin
:
d.
Pekerjaan terakhir
:
e.
Lamanya pekerjaan terakhir
:
f.
Jabatan dalam pekerjaan
:
terakhir
g.
Agama
:
h.
Status Perkawinan
:
i.
Alamat sesuai KTP
:
j.
Nomor Telepon/HP/email
:
k.
Nama Orang tua/wali
l.
Alamat Orang tua/ Wali
:
m. Nomor KTP
:
n.
Nomor Rekening
:
o.
Nama bank pemerintah
:
1
II. RIWAYAT PEKERJAAN/PENGALAMAN
No
Jabatan
Uraian Singkat
Tugas dan
Kewenangan
Jabatan**
Periode
Menjabat
Nomor SK
Nama Pimpinan
Lembaga
No. Kontak
Pimpinan
Lembaga
Kolom sesuai kebutuhan
III. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Pendidikan
Jurusan
Nama Sekolah/
Universitas
Nomor Ijasah
Kolom sesuai kebutuhan
IV. RIWAYAT PENDIDIKAN, PELATIHAN, KURSUS, PENUGASAN, SEJENISNYA
No
Nama Diklat/ ShortCourse/
Workshop
Lembaga
Penyelenggara
Nomor Sertifikat
Tahun
Kolom sesuai kebutuhan
V. PRESTASI
No
Prestasi yang pernah dicapai *
Tingkat **
Pemberi
Penghargaan
Tahun
Perolehan
Kolom sesuai kebutuhan
2
VI. KARYA TULIS
Buku, Makalah, Penelitian, Bahan Seminar yang pernah dipublikasikan
No
Judul
Tahun
VII. KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN
No
Nama Organisasi/ Kegiatan
Jabatan
Tahun
Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan benar dan
lengkap. Apabila ternyata data yang saya isi terbukti tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur
dalam proses seleksi.
Jakarta,
2016
Keterangan :
1. Peserta dapat menambahkan baris pada semua tabel apabila data yang perlu ditampilkan belum
terakomodasi pada baris table yang tersedia.
2. Peserta dapat menambahkan data dan/atau informasi lainnya jika dipandang perlu.
3