2. Pendidikan dan Pelatihan - FORMAT ISIAN DOKUMEN PORTOPOLIO
FORMAT DOKUMEN PORTOFOLIO
Contoh
DOKUMEN PORTOFOLIO
LOMBA GURU PKN SD/SMP* TINGKAT KOTA
TAHUN 2017
Disusun
Oleh:
(NAMA GURU)
(NAMA SEKOLAH)
(KABUPATEN/KOTA)
(PROVINSI)
*PILIH SALAH SATU
INSTRUMEN PORTOFOLIO GURU PKN SD/SMP
TAHUN 2017
IDENTITAS PESERTA
1. Nama (lengkap dengan gelar
akademik)
:
2. NUPTK
:
3. NIP/NIK
:
4. Pangkat/Golongan
:
5. Jenis Kelamin
: L/P
6. Tempat, tgl lahir
:
7. Pendidikan Terakhir dan
Jurusan
:
8. Sertifikat Pendidik/Akta IV
: Memiliki/Tidak
Memiliki*)
9. Sekolah Tempat Tugas
:
a.
Nama
:
b.
Alamat Sekolah
:
c.
Kecamatan
:
d.
Kabupaten/Kota
:
e.
Provinsi
:
f.
No. Telp. Sekolah
:
g.
Alamat e-mail
:
10. Mata Pelajaran yang diampu
:
11. Beban Mengajar per minggu
:
*)
Jam/minggu
Mengetahui;
Kepala Sekolah
.
…………………..
NIP
Penyusun,
………………….
NIP
KOMPONEN PORTOFOLIO
1.
Kualifikasi akademik
Tuliskan riwayat pendidikan tinggi peserta Anugerah Konstitusi Guru
PPKn pendidikan dasar pada tabel berikut.
NO.
JENJA
NG
PERG.
TINGGI
FAKULT
AS
JURUSAN/
PRODI
TAHU
N
LULUS
SKOR
(diisi penilai)
D-IV
S-1
S-2
S-3
Catatan:
a. Jika mempunyai D-IV/ S1, S2 atau S-3 lebih dari satu agar dituliskan
semua
2. Pendidikan dan Pelatihan
Tuliskan pengalaman mengikuti pendidikan dan pelatihan (diklat)
peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn pendidikan dasar pada tabel
berikut.
NO
.
NAMA /
JENIS
DIKLAT
a.
b.
c.
dst.
TEMPA
T
WAKTU
PELAKSANAA
N
PENYELENGG
ARA
SKOR
(diisi
penilai)
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen fisik
portopolio
3.
N
O.
Pengalaman Mengajar
Tuliskan pengalaman mengajar peserta Anugerah Konstitusi Guru
PPKn pendidikan dasarDikdas pada tabel berikut.
NAMA
SEKOLAH
BIDANG STUDI
LAMA MENGAJAR
(Mulai Tahun ...... S.D. Tahun ........)
a.
b.
c.
dst
Catatan:
Lampirkan foto kopi SK pengangkatan menjadi guru, baik PNS
maupun non PNS yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
4.Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran
a. Perencanaan Pembelajaran
Tuliskan lima jenis RPP yang pernah peserta gunakan yang memuat
materi PPKn Anugerah Konstitusi Guru PPKn SD/SMP
Buat dari semester dan materi yang berbeda.
NO
1.
2.
MATA
PELAJARAN
MATERI/
KOMPETENSI
SEMESTER
TAHUN
SKOR
(diisi penilai)
3.
Rata-rata skor
...........
Catatan:
Lampirkanbukti lima RPP hasil karyasendiri yang tertulis dalam tabel
yang telahdilegalisasi oleh atasan langsung
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
b. PelaksanaanPembelajaran
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian oleh
kepala sekolah dan/atau pengawas tentang kinerja peserta Anugerah
Konstitusi Guru PPKn SD/ SMP dalampelaksanaanpembelajaran di
kelas.
Lampirkan hasil penilaian kinerja kepala sekolah dan/atau pengawas
tentang kinerjapelaksanaanpembelajaranpeserta lomba guru PPKn
pendidikan dasarsebagaimanadimaksud di atas dalamamploptertutup.
Skor pelaksanaan pembelajaran (diambil
dari amplop tertutup): ............... (diisi
penilai)
Catatan : Lampiran
dikumpulkan saat pengumpulan dokumen fisik portopolio
5.
Penilaian dari Atasan
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian dari
atasan tentang kompetensi kepribadian dan kompetensi sosial peserta
Anugerah Konstitusi Guru PPKn pendidikan dasardengan menggunalan
Format Penilaian Atasan (format pada Lampiran 41.c).
Lampirkan hasil penilaian dari atasan sebagaimana dimaksud di atas
dalam amplop tertutup.
Skor penilaian atasan (diambil dari amplop
tertutup): (diisi penilai)
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
6.
Prestasi Akademik
a. Lomba dan Karya Akademik
Tuliskan
prestasi
peserta
Anugerah
Konstitusi
Guru
PPKn
pendidikan dasarmengikuti lomba dan karya akademik (jika ada)
yang meliputi: nama lomba/karya akademik, waktu pelaksanaan,
tingkat
(kecamatan,
kabupaten/kota,
provinsi,
nasional,
internasional), dan penyelenggara pada tabel berikut :
N
O
NAMA
LOMBA/
KEJUARAA
N
WAKTU
PELAKSA
NAAN
TINGKA
T
PENYEL
ENGGAR
A
SKOR(
diisi
penilai)
1)
2)
3)
Dst.
Catatan:
Lampirkan foto kopi sertifikatppiagampsurat keterangan kegiatan
yang tertulis di atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.
Catatan : Bukti fisik Dikumpulkan saat pengumpulan
dokumen fisik portopolio
b. Sertifikat Keahlian/Keterampilan
Tuliskan sertifikat keahlian/keterampilan yang peserta
Konstitusi Guru PPKn pendidikan dasarperoleh
lembaga/institusi dalam maupun luar negeri) pada tabel berikut.
N
O
1)
2)
NAMA
SERTIFIKA
T
KEAHLIAN
*)
WAKTU
PEROLEHAN
TINGKAT*
*)
Anugerah
baik dari
LEMBA
GA YG
MENGE
LUARK
AN
SKOR(di
isi
penilai)
3)
Catatan:
*)Termasuk sertifikat asesor uji kompetensi keahlian/keterampilan
**)Dituliskan internasional, nasional, atau regional
Lampirkan foto kopi sertifikat yang tertulis di atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
c. Pembimbingan teman sejawat
pengalaman peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn
Pendidikan Dasarmenjadi Instruktur/Guru inti/Tutor/Pemandu/ Pamong PPL (jika
pernah) pada tabel berikut.
Tuliskan
N
O
INSTRUKTUR/GURU
MATA
INTI/TUTOR/PEMAN
PELAJARAN
DU/PAMONG PPL
TEMPAT
SKOR(diisi
penilai)
1)
2)
3)
4)
Dst.
Catatan:
Lampirkan foto kopi SKpSurat Tugas dari Pejabat yang berwenang
yang telah dilegalisasi oleh atasan. Untuk instruktur, guru inti, dan guru
pemandu agar dilengkapi dengan foto kopi sertifikat/piagam TOT sesuai bidang
tersebut. Tutor yang dimaksud adalah tutor Kejar Paket A, B, dan C.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
d. Pembimbingan siswa
1). Apabila peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan
Dasarpernah menjadi pembimbing siswa sampai mendapatkan
penghargaan baik tingkat kecamatan, kabupaten/kota,
provinsi, nasional, maupun internasional dalam kegiatan
akademik dan/atau prestasi, isilah tabel berikut.
N
O.
NAMA
KEJUARAA
N
a)
b)
c)
Dst.
TINGKA
T
TEMPA
T DAN
WAKTU
SKOR(diisi
penilai)
Catatan:
Lampirkan foto kopi sertifikatppiagam kejuaraan siswa yang
dibimbing dan SKpsurat tugas dari pejabat yang berwenang
yang telah dilegalisasi oleh atasan.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
2)Apabila peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan
Dasarpernah menjadi
pembimbing siswa (tidak mencapai
juara) dalam kegiatan akademik dan/atau prestasi, isilah tabel
berikut.
NO
.
NAMA
KEGIATA
N
TEMP
AT
LAMA (WAKTU
PEMBIMBING
AN)
SKOR(diisi
penilai)
a)
b)
c)
Dst
Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusanpsurat keteranganpsurat
tugas dari pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi
oleh atasan.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
7. Karya Pengembangan Profesi
a. Karya Tulis
Apabila peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan
Dasarmempunyai karya tulis yang berupa buku, artikel (jurnal/
majalah/koran), modul, dan buku dicetak lokal, tuliskan judul buku
dan keterangan lainnya pada tabel berikut.
N
O.
1)
JUD
UL
JEN
IS
*)
PENER
BIT
TAH SKOR(d
UN
iisi
TERB penilai)
IT
2)
3)
Dst.
Catatan:
*)Jenis pada tabel di atas diisi buku, artikel (jurnalpmajalahpkoran),
modul, atau diktat dicetak lokal.
Lampirkan naskah asli/foto kopi buku, artikkel, atu modul secara utuh yang telah
dilegalisasi oleh atasan langsung.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
b. Penelitian
Apabila peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan Dasarpernah
melakukan penelitian tindakan kelas atau penelitian yang mendukung peningkatan
pembelajaran dan atau profesional guru, tuliskan judul penelitian dan keterangan
lainnya pada tabel berikut.
N
O
JUDUL
TAHUN
SKOR(diisi
SUMBER
STATUS
DANA
(KETUA/ANGGOTA penilai)
A)
1)
2)
3)
Dst.
Catatan:
Lampirkan naskah asli/foto kopi laporan hasil penelitian secara utuh yang telah
dilegalisasi oleh atasan langsung. Skripsi, tesis, dan disertasi serta tugas akhir
lainnya tidak dinilai.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
c. Reviewer Buku dan/atau Penulis Soal UN/UAS
Apabila peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan
Dasarpernah menjadi reviewer buku dan/atau penulis soal UN/UAS, isilah
tabel berikut.
N
O.
NAMA
KEGIATAN
TAHUN SKOR(di
isi
penilai)
1)
2)
3)
4)
Dst.
Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusanpsurat keteranganpsurat tugas
dari pihak yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
d. Media dan Alat Pembelajaran
Apabila peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan
Dasarpernah membuat media atau alat pembelajaran, tuliskan jenis
media/alat dan keterangan lainnya pada tabel berikut.
N
O.
JENIS
MEDIA/
ALAT
TAH
UN
SUMB
STATUS SKOR(
ER
(KETUA/AN diisi
DANA
GGOTA) penilai)
1)
2)
3)
4)
Dst.
Catatan:
Lampirkan surat keterangan dari atasan langsung disertai bukti fisik yang
relevan, misalnya: media yang dibuat atau foto hasil karya yang disertai
manual dan/atau deskripsi yang dilegalisasi oleh atasan langsung.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
e. Karya Teknologi (Teknologi Tepat Guna)
Apabila peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan
Dasarpernah membuat karya teknologi (teknologi tepat guna) tuliskan
nama dan tahun karya tersebut dalam tabel berikut.
NAMA
KARYA
NO
TAH
UN
DESKRIPSI SINGKAT
TENTANG KARYAYANG
DIHASILKAN
SKOR(diisi
penilai)
1)
2)
3)
Dst.
Catatan:
Lampirkan surat keterangan dari atasan langsung disertai bukti fisik yang
relevan, misalnya: hasil karya atau foto hasil karya yang disertai manual
dan/atau deskripsi yang dilegalisasi oleh atasan langsung.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
8. Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah
Jika peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan Dasar pernah
mengikuti forum ilmiah tuliskan judul dan keterangan lainnya pada
tabel berikut.
N
O
.
JENIS TAH PER
KEGIA UN
AN
TAN
*)
TINGKAT(Inter/
Nas/Lokal)
SKOR(
diisi
penila
i)
a.
b.
c.
Dst
Catatan:
*) Kolom peran diisi pemakalah, atau peserta sesuai sertifikat
Lampirkan sertifikat, piagam, atau sejenisnya yang asli untuk bendel
pertama dan foto kopinya yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung
untuk bendel kedua. Apabila menjadi nara sumber/pemakalah lampirkan juga
makalahnya.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
9. Pengalaman Menjadi Pengurus Organisasi di Bidang
Kependidikan dan Sosial
a. Pengalaman Organisasi
Apabila peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan
Dasarmemiliki pengalaman menjadi pengurus suatu organisasi kependidikan
atau organisasi sosial, tuliskan nama organisasinya dan keterangan lainnya pada
tabelberikut.
NAMA
SKOR( Catatan:
N
TAH JABA TINGK
*) Kolom
tingkat diisi:
ORGA
diisi
O.
UN
TAN
AT
*)
kecamatan,
NISASI
penilai)
kabupatenp
kota, nasional,
atau
internasional
1)
Lampirkan
2)
foto
kopi surat
3)
4)
Dst
keputusanpsurat keterangan dari pihak yang berwenang yang
telah dilegalisasi oleh atasan.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
b. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan
Apabila peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan
Dasarpernah mendapat tugas tambahan antara lain sebagai
kepala/wakil
kepala
sekolah/kepala
bengkel/kepala
lab/wali
kelas/pembina kegiatan ekstra kurikuler, isilah tabel berikut.
NO.
JABAT
AN
1)
2)
3)
Dst
TAHU
N MASA
TUGAS
NAMA
SKOR(dii
SEKOL
si penilai)
AH
Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusanpsurat keteranganpbukti yang
relevan dari pihak yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh
atasan.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
10. Penghargaan yang Relevan dengan Bidang Pendidikan
a. Penghargaan
Apabila bapak/Ibu pernah menerima
pendidikan, isilah tabel berikut.
N
O.
JENIS
PENGHAR
GAAN
PEMBERI
PENGHAR
GAAN
TINGK
AT *)
penghargaan
di
bidang
SKOR
TAH (diisi
UN penila
i)
1)
2)
3)
Dst.
Catatan:
*)Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupatenpkota, nasional, atau
Internasional
Lampirkan foto kopi sertifikatppiagampsurat keterangan yang tertulis
pada tabel di atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
b. Penugasan di Daerah Khusus
Apabila peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan
DasarPpernah ditugaskan sebagai guru di daerah khusus (daerah
terpencil/tertinggal/
bencana/konfik/perbatasan),
isilah
tabel
berikut.
NO
LOKAS
I
JENIS
DAERAH
KHUSUS
LAMA
BERTUG
AS
SKOR(di
isi
penilai)
1)
2)
3)
dst
Catatan:
Lampirkan foto kopi SK penugasan yang telah dilegalisasi oleh
atasan.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di dalam
portofolio ini benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian
hari ternyata pernyataan dan dokumen saya tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku.
………………., ………….. 2017
Guru PKn,
Materai
(...................................)
Mengetahui;
NIP
Kepala Sekolah
Penyusun,
…………………..
NIP/NIK
………………….
NIP/NIL
Lampiran 1b. Penilaian Pelaksanaan Pembelajaran
INSTRUMEN
PENILAIAN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
oleh Kepala Sekolah
IDENTITAS PESERTA
1. Nama (lengkap
dengan gelar
akademik)
:
2. NIP/NIK
:
3. NUPTK
:
4. Pangkat/Golongan
:
5. Jenis Kelamin
:
6. Tempat, tgl lahir
:
7. Pendidikan Terakhir
:
8. Sertifikat
Pendidik/Akta IV
:
9. Sekolah Tempat
Tugas
a. Nama
b. Alamat Sekolah
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
f. No. Telp. Sekolah
g. Alamat e-mail
10.
Mata Pelajaran
11. Beban Mengajar
per Minggu
L/P
*)
Memiliki/Tidak
Memiliki*)
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Jam/minggu
LEMBAR PENILAIAN
Petunjuk
Berilah skor pada butir-butir pelaksanaan pembelajaran dengan cara
melingkari angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4) sesuai dengan kriteria
sebagai berikut.
1 = sangat kurang; 2 = kurang; 3 = baik; 4 = sangat baik
N
O
I
1.
2.
II
A.
3.
4.
5.
6.
B.
7.
8.
9.
10
.
11
.
12
.
C.
INDIKATOR/ASPEK YANG
DIAMATI
PRAPEMBELAJARAN
Mempersiapkan siswa untuk
belajar
Melakukan kegiatan apersepsi
KEGIATAN INTI
PEMBELAJARAN
Penguasaan materi pelajaran
Menunjukkan penguasaan materi
pembelajaran
Mengaitkan materi dengan
pengetahuan lain yang relevan
Menyampaikan materi dengan jelas, sesuai
dengan hierarki belajar dan karakteristik
siswa
Mengaitkan materi dengan realitas
kehidupan
Pendekatan/strategi
pembelajaran
Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan
kompetensi (tujuan) yang akan dicapai dan
karakaterstik siswa
Melaksanakan pembelajaran
secara runtut
Menguasai kelas
Melaksanakan pembelajaran yang bersifat
kontekstual
Melaksanakan pembelajaran yang
memungkinkan tumbuhnya
kebiasaan positif
Melaksanakan pembelajaran sesuai
dengan alokasi waktu yang
direncanakan
Pemanfaatan sumber belajar /media
pembelajaran
SKOR
1 2 3 4
1 2 3
4
1 2 3
4
1 2 3
4
1 2 3
4
1 2 3
4
1 2 3
4
1 2
4
1 2
4
1 2
4
1 2
4
3
3
3
3
1 2 3
4
N
O
13
.
14
.
15
.
INDIKATOR/ASPEK YANG
DIAMATI
Menggunakan media secara efektif dan
efisien
Menghasilkan pesan yang menarik
D.
Pembelajaran yang memicu dan
memelihara keterlibatan siswa
Menumbuhkan partisipasi aktif siswa dalam
pembelajaran
Menunjukkan sikap terbuka terhadap respons
siswa
Menumbuhkan keceriaan dan antusisme
siswa dalam belajar
1 2 3
4
1 2 3
4
1 2 3
4
19
.
20
.
Penilaian proses dan hasil
belajar
Memantau kemajuan belajar
selama proses
Melakukan penilaian akhir sesuai
dengan kompetensi (tujuan)
1 2 3
4
1 2 3
4
F.
21
.
22
.
Penggunaan bahasa
Menggunakan bahasa lisan dan tulis secara
jelas, baik, dan benar
Menyampaikan pesan dengan gaya
yang sesuai
1 2 3
4
1 2 3
4
III
23
.
24
.
PENUTUP
Melakukan refleksi atau membuat
rangkuman dengan melibatkan siswa
Melaksanakan tindak lanjut
dengan memberikan arahan, atau
kegiatan, atau tugas sebagai
bagian remidi/pengayaan
Total Skor (jumlahkan sesuai
dengan angka yang dilingkari.
Skor terendah 24, skor
tertinggi 96
NILAI = Perolehan skor dibagi
96 X 100
16
.
17
.
18
.
E.
Melibatkan siswa dalam pemanfaatan media
SKOR
1 2 3
4
1 2 3
4
1 2 3
4
1 2 3
4
1 2 3
4
Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai
dengan kondisi guru berprestasi yang sebenarnya, dan apabila di
kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, saya bersedia
mempertanggungjawabkannya.
........................, .................
Kepala Sekolah
(....................................)
NIP/NIK
Lampiran 1c. Penilaian Atasan
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA
oleh Kepala Sekolah
IDENTITAS PESERTA
1. Nama (lengkap
dengan gelar
akademik)
:
2. NIP/NIK
:
3.
:
NUPTK
4. Pangkat/Golongan
:
5. Jenis Kelamin
:
6. Tempat, tgl lahir
:
7. Pendidikan
Terakhir
:
8. Sertifikat Pendidik/
Akta IV
:
L/P
*)
Memiliki/Tidak
Memiliki*)
9. Sekolah Tempat
Tugas
a.
b.
Nama
Alamat
Sekolah
c.
:
:
Kabupate
n/Kota
:
n
d.
e.
Provinsi
:
f.
No. Telp.
Sekolah
:
g.
Alamat e-
:
Mata Pelajaran
:
1 = sangat kurang; 2
= kurang;
11. Beban Mengajar :
per Minggu
3 = baik;
4 = sangat baik
mail
10.
Petunjuk
Berilah
penilaian
kompetensi
kepribadian
dan
sosial
guru
dari
atasan, dengan cara
melingkari
angka
pada kolom skor (1,
2, 3, 4) sesuai dengan
kriteria
sebagai
berikut.
:
Kecamata
LEMBAR
PENILAIAN
Jam/minggu
No
Aspek yang dinilai
1 2 3
4
1.
Ketaatan dalam menjalankan ajaran
agama (rajin menjalankan ajaran
agama yang dianut, misal: orang
muslim rajin menjalankan sholat, orang
Kristiani rajin ke gereja, dll.)
1 2 3
4
2.
Tanggung jawab (sanggup
menyelesaikan tugas sesuai dengan
ketentuan, misal: melaksanakan
pembelajaran dengan baik dan sesuai
jadwal)
3.
Kejujuran (menyampaikan sesuatu apa
adanya, misal: ijin tidak masuk atau
tidak mengajar dengan alasan yang
sebenarnya)
1 2 3
4
4.
Kedisiplinan (kepatuhan terhadap
ketentuan yang berlaku, misal mulai
dan mengakhiri kegiatan pembelajaran
sesuai dengan jadwal)
1 2 3
4
1 2 3
4
5.
Keteladanan (menjadi contoh atau
rujukan dalam sikap dan perilaku bagi
orang lain, misal: menjadi teladan bagi
sejawat dan peserta didik dalam tutur
kata, berpakaian, dll.)
1 2 3
4
6.
Etos kerja (komitmen dan semangat
dalam melaksanakan tugas, misal yang
memiliki etos kerja tinggi, bersemangat
melaksanakan dan mentaati kaidahkaidah dalam tugas)
7.
Inovasi dan kreativitas (kemampuan
1 2 3
dan kemauan untuk mengadakan
4
pembaharuan melalui olah pikirnya,
misal selalu berusaha menggunakan
alam sekitar dan bahan-bahan yang ada
di sekitarnya dalam proses
pembelajaran di kelas, menulis buku,
membuat alat peraga pembelajaran,
membuat karya seni, dan sebagainya)
8.
Kemampuan menerima kritik dan saran
(perilaku dalam merespon kritik dan
saran dari orang lain, misal mendapat
kritik tidak marah dan akomodatif
Skor
1 2 3
4
No
Aspek yang dinilai
Skor
terhadap saran orang lain)
Kemampuan berkomunikasi (dapat
menyampaikan ide-idenya dengan
bahasa yang baik dan dapat dipahami
oleh sasaran, misal: dalam keseharian
dapat berkomunikasi secara baik
dengan sejawat)
1 2 3
4
10
.
Kemampuanbekerjasama .
1 2 3
4
11
.
Keberhasilan melakukan
pembimbingan siswa, misalnya, untuk
lomba olimpiade, dan kegiatan
ekstrakurikuler lainnya
1 2 3
4
9.
Skor Total (jumlahkanangka yang
dilingkari). Skorterendah 11, skortertinggi
44
............
Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai
dengan kondisi guru berprestasi yang sebenarnya, dan apabila di
kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, saya bersedia
mempertanggungjawabkannya.
........................, .................
Kepala Sekolah
(....................................)
NIP/NIK
Lampiran 2
TEKNIK DAN SISTEMATIKA PENULISAN
NASKAH KARYA TULIS ILMIAH BEST PRACTICE TENTANG
KESADARAN BERKONSTITUSI
Penulisan naskah karya best practicetulisilmiahyang diikutsertakan dalam
lomba guru PPKn Pendidikan Dasartingkat nasional harus memenuhi
persyaratan teknissebagai berikut.
1. Jumlah halaman naskah minimum 20 halaman dan maksimum 40
halaman.
2. Naskah karya tulis ilmiah tingkat nasional disusun dengan
ketentuan:
a)ukuran kertas A4;
b)tebal kertas 80 mg;
c) orientasi potret (portrait);
d)garis tepi (margin): atas 3 cm, kiri 3 cm,bawah 2,5 cm,dan kanan
2,5 cm;
e)jenis huruf: Arial;
f) ukuran huruf (font) 12 pt;
g)spasi 1,5 ½;
h) sampul warna biru muda;
i) penulisan naskah menggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan
benar berdasarkan ejaan yang disempurnakan (EYD).
3. Sistematikanaskah karya tulis ilmiah
HALAMAN JUDUL
HALAMAN PERNYATAAN
HALAMAN PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
ABSTRAK
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL (JIKA ADA)
DAFTAR GAMBAR/FOTO
DAFTAR LAMPIRAN
1) Halaman Judul
Judul a)
Judul singkat, jelas, relevan dengan isi tulisan dan diketik dengan
huruf kapital.
Nama penulis
Nama satuan pendidikan tempat guru bertugas
Tahun penulisan
b. Halaman pengesahan kepala sekolah
Halaman ini memuat pernyataan pengesahan kepala sekolah dengan bukti
tanda tangan, nama, NIP (kalau ada)kepala sekolah, stempel sekolah yang
bersangkutan, dan tanggal pengesahan.
c. Kata Pengantar
d.
Daftar Isi, daftar tabel (jika ada), daftar gambar, dan daftar
lampiran
Pendahuluan
b) Nama penulis.
c) Nama satuan pendidikan tempat guru bertugas.
d) Tanggal penulisan.
2) Halaman pengesahan/persetujuan kepala sekolah.
Lembaran tersebut menyatakan pengesahan atau persetujuan kepala
sekolah dengan bukti tanda tangan, nama, NIP (kalau ada), dari
kepala sekolah dan stempel sekolah yang bersangkutan.
3) Pengantar
4) Daftar Isi, daftar tabel, daftar gambar dan daftar lampiran bila ada.
a).Bagian Inti Pembahasan
(1) Pendahuluan
Pendahuluan berisi antara lain mengungkapkan hal-hal sebagai
berikut:
(a) Latar belakang yang menggambarkan urgensi topik tulisan
(b)Ruang lingkup atau pembatasan masalah yang menjadi
tulisan.
fokus
(c) Tujuan dan manfaat penulisan makalah.karya tulis best practice
(d) Bila dikehendaki dapat ditambah dengan sub bab yanglain, misalnya sajian definisi
dan lain-lain.
Kajian teori yang menggambarkan tentang konsep, teori dan pengalaman empiris yang
mendukung fokus kajian pemecahan masalah.
Implementasi pembinaan kesadaran berkonstitusi yang memuat
pengalaman
guru
dalam membina kesadaran berkonstitusi, baik di sekolah maupun di mayarakat. Adapun
indikatornya:
a.
b.
c.
d.
e.
Ide dasar karya tulis best practice
Aktualisasi berpikir
Aplikasi praktis dalam pembelajaran
Kelengkapan data
Keruntutan berpikir
(2)Kajian teoritis yang menggambarkan tentang konsep, teori,
dan pengalaman empiris yang mendukung fokus kajian.
(3) Implementasi pembinaan kesadaran berkonstitusi yang memuat
pengalaman guru dalam membina kesadaran berkonstitusi, baik di
sekolah maupun di mayarakat.
(4) Penutup terdiri atas Kesimpulan dan saran-saran
Berisi kesimpulan dan beberapa saran yang ditujukan baik
kepada sejawat guru, pengelola pendidikan atau berbagai pihak
lain yang relevan.
(5) Bagian Akhir
(a) Daftar pustaka
(b)Lampiran data-data yang diperlukan
(c)Biodata peserta yang disahkan oleh kepala sekolah.
Lampiran 3
COVER KARYA TULIS ILMIAHBEST PRACTICE
Cover warna birudengan ukuran kertas A-4
JUDUL
(Ukuran huruf: 14 point)
NASKAH KARYA TULIS ILMIAH BEST PRACTICE
BAGI GURU PPKn SD/SMP TINGKAT KOTA
TAHUN 2017
(Ukuran huruf: 12 point)
Oleh:
Nama
Nama dan alamat sekolah pengusul
Lampiran 4
FORMAT DESKRIPSIEVALUASI DIRI
FORMAT DESKRIPSI EVALUASI DIRI
A. Evaluasi diri merupakan penggambaran deskripsiperwujudan
pribadi sebagai guru. Semua hasil evaluasi diri adalah benar. Jika
ada kesalahan hasil evaluasi diri pribadi oleh guru, berarti hal itu
dibuat dengan ketidakjujuran.
B. Evaluasi diri ini mencakup 6 aspek. Buatlah deskripsi ringkas
untuk masing-masing sub aspek evaluasi diri Saudara sebagai guru
PPKn, maksimal 1 halaman folio dengan 1,5 spasi, ukuran huruf 12,
untuk masing-masing aspek.
1. KDeskripsikan komitmen (kesediaan untuk mematuhi) pribadi
Saudara dalam rangka pelaksanaan proses pendidikan
pembelajaran penanaman nilai, dan pendidikan kesadaran
berkonstitusi di sekolah!?
2. Pengalaman Saudara dalam menjaga kesadaran berkonstitusi
Sikap dan perilaku seperti apa yang Saudara tampilkan untuk
menjaga kesadaran berkonstitusisebagai guru dalam kehidupan
di sekolah dan masyarakat antara komunitas sekolah dengan
masyarakat?
3. Sikap dan perilaku apa yang Saudara tampilkan untuk dalam
membangun kesadaran hukum, kesadaran berkonstitusi,
kesadaran hukum, dan menjaga kerukunan di sekolah.kehidupan
sosial di sekolah, khususnya dengan kepala sekolah, sesama guru
dan staf?
Pengalaman
Saudara
dalam
berkonstitusi, kesadaran hukum,
kehidupan dalam masyarakat.
membangun
dan menjaga
kesadaran
kerukunan
4. Sikap dan perilaku apa yang Saudara tampilkan untuk
membangun kesadaran hukum, kesadaran berkonstitusi, dan
menjaga kerukunan kehidupan sosial di masyarakat?
5. Deskripsikan
Uusaha-usaha
Saudara
untuk
meningkatkanmenjalani proses profesionalitassasi sebagai guru
PPKn,khususnya
berkaitan
dengan
upaya
mengikuti
perkembangan hukum dan kesadaran berkonstitusi di Indonesia?
6. Tindakan atau Kkarya nyata apa yang sudah Saudara yang
diakui orang lain dan lakukan dalam rangka membina kesadaran
hukum/memecahkan konfik yang muncul sesama anggota
komunitas sekolah dan/atau di masyarakat?
Lampiran 5
SURAT PERNYATAAN INTEGRITAS
KOP SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN INTEGRITAS
Saya, yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: ……………………………..
(lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………..
Jabatan
: ..............................................
Pangkat/Golongan
: … …………………………..
Unit Kerja
: … ……………………………..
NUPTK
: ………………………………..
No. HP
: …………………………………
Alamat email
: …………………………………
menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya tulis ilmiah best practice
tentang pembelajaran kesadaran berkonstitusi yang berjudul:
“…………………………………………………………………………”
1. Karya tulis best practice ilmiah pembelajaran kesadaran
berkonstitusiini saya buat sendiri dan tidak menyalin atau menjiplak
karya orang lain;
2. Penemuan/pembaharuan saya buat pada tahun …;
3. Telah
saya
didesiminasikan
di
KKG/MGMP
PPKn
Kabupaten/Kota ...;
4. Saya belum pernah mengikutsertakan karya ini dalam Anugerah
Konstitusi Guru PPKn SD/SMPbaik Dikdas baik tingkat nasional
maupun internasional;
5. Saya tidak sedang dalam tugas belajar yang dibiayai Negara.
Apabila terbukti tidak sesuai dengan pernyataan tersebut di atas, saya
bersedia menerima sanksi sesuai peraturan dan perundangan yang
berlaku.
Surat pernyataan ini saya buat secara sadar, sehat jasmani dan rohani.
……………...., …2017
Yang Membuat Pernyataan,
Meterai Rp6.000,00
Tanda Tangan
(Nama Jelas)
Lampiran 6
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI DAPODIK, NUPTK
DAN MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN
KOP SEKOLAH
----------------------------------------------------------------------------------------SURAT PERNYATAAN MEMILIKI DAPODIK, NUPTK
DAN MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN
Saya, yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: ……………………………..
(lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………..
Jabatan
: Kepala SD/SMP…………………
Pangkat/Golongan
: … …………………………..
Unit Kerja
: … ……………………………..
NUPTK
: ………………………………..
No. HP
: …………………………………
menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
Nama
: ……………………………..
(lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………..
Jabatan
: ..............................................
Pangkat/Golongan
: … …………………………..
Unit Kerja
: … ……………………………..
NUPTK
: ………………………………..
No. HP
: …………………………………
Alamat email
: …………………………………………
Yang bersangkutan:
1. memiliki NUPTK*).
2. memiliki DAPODIK*)
3. melaksanakan pembelajaran PPKn minimal5 (lima) tahun dengan
beban mengajar minimal 24 jam per minggu.
*) Melampirkan bukti fisik
Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………. ..., ... 2017
Yang Membuat Pernyataan
Kepala Sekolah
Meterai Rp6.000,00
Tanda Tangan
(Nama Jelas)
Lampiran 7
HALAMAN PENGESAHAN KEPALA SEKOLAH
PENGESAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, mengesahkan karya tulis ilmiah
pembelajaran kesadaran berkonstitusiberjudul:
“....................................................................................................................
......................................................................................................................
”
Adalah karya tulis ilmiah pembelajaran kesadaran berkonstitusi yang
dibuat oleh ...
.................…,…, ……. ... 2017
Kepala Sekolah,
Tanda Tangan dan Cap
(Nama Jelas)
NIP .....
Contoh
DOKUMEN PORTOFOLIO
LOMBA GURU PKN SD/SMP* TINGKAT KOTA
TAHUN 2017
Disusun
Oleh:
(NAMA GURU)
(NAMA SEKOLAH)
(KABUPATEN/KOTA)
(PROVINSI)
*PILIH SALAH SATU
INSTRUMEN PORTOFOLIO GURU PKN SD/SMP
TAHUN 2017
IDENTITAS PESERTA
1. Nama (lengkap dengan gelar
akademik)
:
2. NUPTK
:
3. NIP/NIK
:
4. Pangkat/Golongan
:
5. Jenis Kelamin
: L/P
6. Tempat, tgl lahir
:
7. Pendidikan Terakhir dan
Jurusan
:
8. Sertifikat Pendidik/Akta IV
: Memiliki/Tidak
Memiliki*)
9. Sekolah Tempat Tugas
:
a.
Nama
:
b.
Alamat Sekolah
:
c.
Kecamatan
:
d.
Kabupaten/Kota
:
e.
Provinsi
:
f.
No. Telp. Sekolah
:
g.
Alamat e-mail
:
10. Mata Pelajaran yang diampu
:
11. Beban Mengajar per minggu
:
*)
Jam/minggu
Mengetahui;
Kepala Sekolah
.
…………………..
NIP
Penyusun,
………………….
NIP
KOMPONEN PORTOFOLIO
1.
Kualifikasi akademik
Tuliskan riwayat pendidikan tinggi peserta Anugerah Konstitusi Guru
PPKn pendidikan dasar pada tabel berikut.
NO.
JENJA
NG
PERG.
TINGGI
FAKULT
AS
JURUSAN/
PRODI
TAHU
N
LULUS
SKOR
(diisi penilai)
D-IV
S-1
S-2
S-3
Catatan:
a. Jika mempunyai D-IV/ S1, S2 atau S-3 lebih dari satu agar dituliskan
semua
2. Pendidikan dan Pelatihan
Tuliskan pengalaman mengikuti pendidikan dan pelatihan (diklat)
peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn pendidikan dasar pada tabel
berikut.
NO
.
NAMA /
JENIS
DIKLAT
a.
b.
c.
dst.
TEMPA
T
WAKTU
PELAKSANAA
N
PENYELENGG
ARA
SKOR
(diisi
penilai)
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen fisik
portopolio
3.
N
O.
Pengalaman Mengajar
Tuliskan pengalaman mengajar peserta Anugerah Konstitusi Guru
PPKn pendidikan dasarDikdas pada tabel berikut.
NAMA
SEKOLAH
BIDANG STUDI
LAMA MENGAJAR
(Mulai Tahun ...... S.D. Tahun ........)
a.
b.
c.
dst
Catatan:
Lampirkan foto kopi SK pengangkatan menjadi guru, baik PNS
maupun non PNS yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
4.Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran
a. Perencanaan Pembelajaran
Tuliskan lima jenis RPP yang pernah peserta gunakan yang memuat
materi PPKn Anugerah Konstitusi Guru PPKn SD/SMP
Buat dari semester dan materi yang berbeda.
NO
1.
2.
MATA
PELAJARAN
MATERI/
KOMPETENSI
SEMESTER
TAHUN
SKOR
(diisi penilai)
3.
Rata-rata skor
...........
Catatan:
Lampirkanbukti lima RPP hasil karyasendiri yang tertulis dalam tabel
yang telahdilegalisasi oleh atasan langsung
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
b. PelaksanaanPembelajaran
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian oleh
kepala sekolah dan/atau pengawas tentang kinerja peserta Anugerah
Konstitusi Guru PPKn SD/ SMP dalampelaksanaanpembelajaran di
kelas.
Lampirkan hasil penilaian kinerja kepala sekolah dan/atau pengawas
tentang kinerjapelaksanaanpembelajaranpeserta lomba guru PPKn
pendidikan dasarsebagaimanadimaksud di atas dalamamploptertutup.
Skor pelaksanaan pembelajaran (diambil
dari amplop tertutup): ............... (diisi
penilai)
Catatan : Lampiran
dikumpulkan saat pengumpulan dokumen fisik portopolio
5.
Penilaian dari Atasan
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian dari
atasan tentang kompetensi kepribadian dan kompetensi sosial peserta
Anugerah Konstitusi Guru PPKn pendidikan dasardengan menggunalan
Format Penilaian Atasan (format pada Lampiran 41.c).
Lampirkan hasil penilaian dari atasan sebagaimana dimaksud di atas
dalam amplop tertutup.
Skor penilaian atasan (diambil dari amplop
tertutup): (diisi penilai)
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
6.
Prestasi Akademik
a. Lomba dan Karya Akademik
Tuliskan
prestasi
peserta
Anugerah
Konstitusi
Guru
PPKn
pendidikan dasarmengikuti lomba dan karya akademik (jika ada)
yang meliputi: nama lomba/karya akademik, waktu pelaksanaan,
tingkat
(kecamatan,
kabupaten/kota,
provinsi,
nasional,
internasional), dan penyelenggara pada tabel berikut :
N
O
NAMA
LOMBA/
KEJUARAA
N
WAKTU
PELAKSA
NAAN
TINGKA
T
PENYEL
ENGGAR
A
SKOR(
diisi
penilai)
1)
2)
3)
Dst.
Catatan:
Lampirkan foto kopi sertifikatppiagampsurat keterangan kegiatan
yang tertulis di atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.
Catatan : Bukti fisik Dikumpulkan saat pengumpulan
dokumen fisik portopolio
b. Sertifikat Keahlian/Keterampilan
Tuliskan sertifikat keahlian/keterampilan yang peserta
Konstitusi Guru PPKn pendidikan dasarperoleh
lembaga/institusi dalam maupun luar negeri) pada tabel berikut.
N
O
1)
2)
NAMA
SERTIFIKA
T
KEAHLIAN
*)
WAKTU
PEROLEHAN
TINGKAT*
*)
Anugerah
baik dari
LEMBA
GA YG
MENGE
LUARK
AN
SKOR(di
isi
penilai)
3)
Catatan:
*)Termasuk sertifikat asesor uji kompetensi keahlian/keterampilan
**)Dituliskan internasional, nasional, atau regional
Lampirkan foto kopi sertifikat yang tertulis di atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
c. Pembimbingan teman sejawat
pengalaman peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn
Pendidikan Dasarmenjadi Instruktur/Guru inti/Tutor/Pemandu/ Pamong PPL (jika
pernah) pada tabel berikut.
Tuliskan
N
O
INSTRUKTUR/GURU
MATA
INTI/TUTOR/PEMAN
PELAJARAN
DU/PAMONG PPL
TEMPAT
SKOR(diisi
penilai)
1)
2)
3)
4)
Dst.
Catatan:
Lampirkan foto kopi SKpSurat Tugas dari Pejabat yang berwenang
yang telah dilegalisasi oleh atasan. Untuk instruktur, guru inti, dan guru
pemandu agar dilengkapi dengan foto kopi sertifikat/piagam TOT sesuai bidang
tersebut. Tutor yang dimaksud adalah tutor Kejar Paket A, B, dan C.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
d. Pembimbingan siswa
1). Apabila peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan
Dasarpernah menjadi pembimbing siswa sampai mendapatkan
penghargaan baik tingkat kecamatan, kabupaten/kota,
provinsi, nasional, maupun internasional dalam kegiatan
akademik dan/atau prestasi, isilah tabel berikut.
N
O.
NAMA
KEJUARAA
N
a)
b)
c)
Dst.
TINGKA
T
TEMPA
T DAN
WAKTU
SKOR(diisi
penilai)
Catatan:
Lampirkan foto kopi sertifikatppiagam kejuaraan siswa yang
dibimbing dan SKpsurat tugas dari pejabat yang berwenang
yang telah dilegalisasi oleh atasan.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
2)Apabila peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan
Dasarpernah menjadi
pembimbing siswa (tidak mencapai
juara) dalam kegiatan akademik dan/atau prestasi, isilah tabel
berikut.
NO
.
NAMA
KEGIATA
N
TEMP
AT
LAMA (WAKTU
PEMBIMBING
AN)
SKOR(diisi
penilai)
a)
b)
c)
Dst
Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusanpsurat keteranganpsurat
tugas dari pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi
oleh atasan.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
7. Karya Pengembangan Profesi
a. Karya Tulis
Apabila peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan
Dasarmempunyai karya tulis yang berupa buku, artikel (jurnal/
majalah/koran), modul, dan buku dicetak lokal, tuliskan judul buku
dan keterangan lainnya pada tabel berikut.
N
O.
1)
JUD
UL
JEN
IS
*)
PENER
BIT
TAH SKOR(d
UN
iisi
TERB penilai)
IT
2)
3)
Dst.
Catatan:
*)Jenis pada tabel di atas diisi buku, artikel (jurnalpmajalahpkoran),
modul, atau diktat dicetak lokal.
Lampirkan naskah asli/foto kopi buku, artikkel, atu modul secara utuh yang telah
dilegalisasi oleh atasan langsung.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
b. Penelitian
Apabila peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan Dasarpernah
melakukan penelitian tindakan kelas atau penelitian yang mendukung peningkatan
pembelajaran dan atau profesional guru, tuliskan judul penelitian dan keterangan
lainnya pada tabel berikut.
N
O
JUDUL
TAHUN
SKOR(diisi
SUMBER
STATUS
DANA
(KETUA/ANGGOTA penilai)
A)
1)
2)
3)
Dst.
Catatan:
Lampirkan naskah asli/foto kopi laporan hasil penelitian secara utuh yang telah
dilegalisasi oleh atasan langsung. Skripsi, tesis, dan disertasi serta tugas akhir
lainnya tidak dinilai.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
c. Reviewer Buku dan/atau Penulis Soal UN/UAS
Apabila peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan
Dasarpernah menjadi reviewer buku dan/atau penulis soal UN/UAS, isilah
tabel berikut.
N
O.
NAMA
KEGIATAN
TAHUN SKOR(di
isi
penilai)
1)
2)
3)
4)
Dst.
Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusanpsurat keteranganpsurat tugas
dari pihak yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
d. Media dan Alat Pembelajaran
Apabila peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan
Dasarpernah membuat media atau alat pembelajaran, tuliskan jenis
media/alat dan keterangan lainnya pada tabel berikut.
N
O.
JENIS
MEDIA/
ALAT
TAH
UN
SUMB
STATUS SKOR(
ER
(KETUA/AN diisi
DANA
GGOTA) penilai)
1)
2)
3)
4)
Dst.
Catatan:
Lampirkan surat keterangan dari atasan langsung disertai bukti fisik yang
relevan, misalnya: media yang dibuat atau foto hasil karya yang disertai
manual dan/atau deskripsi yang dilegalisasi oleh atasan langsung.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
e. Karya Teknologi (Teknologi Tepat Guna)
Apabila peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan
Dasarpernah membuat karya teknologi (teknologi tepat guna) tuliskan
nama dan tahun karya tersebut dalam tabel berikut.
NAMA
KARYA
NO
TAH
UN
DESKRIPSI SINGKAT
TENTANG KARYAYANG
DIHASILKAN
SKOR(diisi
penilai)
1)
2)
3)
Dst.
Catatan:
Lampirkan surat keterangan dari atasan langsung disertai bukti fisik yang
relevan, misalnya: hasil karya atau foto hasil karya yang disertai manual
dan/atau deskripsi yang dilegalisasi oleh atasan langsung.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
8. Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah
Jika peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan Dasar pernah
mengikuti forum ilmiah tuliskan judul dan keterangan lainnya pada
tabel berikut.
N
O
.
JENIS TAH PER
KEGIA UN
AN
TAN
*)
TINGKAT(Inter/
Nas/Lokal)
SKOR(
diisi
penila
i)
a.
b.
c.
Dst
Catatan:
*) Kolom peran diisi pemakalah, atau peserta sesuai sertifikat
Lampirkan sertifikat, piagam, atau sejenisnya yang asli untuk bendel
pertama dan foto kopinya yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung
untuk bendel kedua. Apabila menjadi nara sumber/pemakalah lampirkan juga
makalahnya.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
9. Pengalaman Menjadi Pengurus Organisasi di Bidang
Kependidikan dan Sosial
a. Pengalaman Organisasi
Apabila peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan
Dasarmemiliki pengalaman menjadi pengurus suatu organisasi kependidikan
atau organisasi sosial, tuliskan nama organisasinya dan keterangan lainnya pada
tabelberikut.
NAMA
SKOR( Catatan:
N
TAH JABA TINGK
*) Kolom
tingkat diisi:
ORGA
diisi
O.
UN
TAN
AT
*)
kecamatan,
NISASI
penilai)
kabupatenp
kota, nasional,
atau
internasional
1)
Lampirkan
2)
foto
kopi surat
3)
4)
Dst
keputusanpsurat keterangan dari pihak yang berwenang yang
telah dilegalisasi oleh atasan.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
b. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan
Apabila peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan
Dasarpernah mendapat tugas tambahan antara lain sebagai
kepala/wakil
kepala
sekolah/kepala
bengkel/kepala
lab/wali
kelas/pembina kegiatan ekstra kurikuler, isilah tabel berikut.
NO.
JABAT
AN
1)
2)
3)
Dst
TAHU
N MASA
TUGAS
NAMA
SKOR(dii
SEKOL
si penilai)
AH
Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusanpsurat keteranganpbukti yang
relevan dari pihak yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh
atasan.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
10. Penghargaan yang Relevan dengan Bidang Pendidikan
a. Penghargaan
Apabila bapak/Ibu pernah menerima
pendidikan, isilah tabel berikut.
N
O.
JENIS
PENGHAR
GAAN
PEMBERI
PENGHAR
GAAN
TINGK
AT *)
penghargaan
di
bidang
SKOR
TAH (diisi
UN penila
i)
1)
2)
3)
Dst.
Catatan:
*)Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupatenpkota, nasional, atau
Internasional
Lampirkan foto kopi sertifikatppiagampsurat keterangan yang tertulis
pada tabel di atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
b. Penugasan di Daerah Khusus
Apabila peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan
DasarPpernah ditugaskan sebagai guru di daerah khusus (daerah
terpencil/tertinggal/
bencana/konfik/perbatasan),
isilah
tabel
berikut.
NO
LOKAS
I
JENIS
DAERAH
KHUSUS
LAMA
BERTUG
AS
SKOR(di
isi
penilai)
1)
2)
3)
dst
Catatan:
Lampirkan foto kopi SK penugasan yang telah dilegalisasi oleh
atasan.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen
fisik portopolio
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di dalam
portofolio ini benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian
hari ternyata pernyataan dan dokumen saya tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku.
………………., ………….. 2017
Guru PKn,
Materai
(...................................)
Mengetahui;
NIP
Kepala Sekolah
Penyusun,
…………………..
NIP/NIK
………………….
NIP/NIL
Lampiran 1b. Penilaian Pelaksanaan Pembelajaran
INSTRUMEN
PENILAIAN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
oleh Kepala Sekolah
IDENTITAS PESERTA
1. Nama (lengkap
dengan gelar
akademik)
:
2. NIP/NIK
:
3. NUPTK
:
4. Pangkat/Golongan
:
5. Jenis Kelamin
:
6. Tempat, tgl lahir
:
7. Pendidikan Terakhir
:
8. Sertifikat
Pendidik/Akta IV
:
9. Sekolah Tempat
Tugas
a. Nama
b. Alamat Sekolah
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
f. No. Telp. Sekolah
g. Alamat e-mail
10.
Mata Pelajaran
11. Beban Mengajar
per Minggu
L/P
*)
Memiliki/Tidak
Memiliki*)
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Jam/minggu
LEMBAR PENILAIAN
Petunjuk
Berilah skor pada butir-butir pelaksanaan pembelajaran dengan cara
melingkari angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4) sesuai dengan kriteria
sebagai berikut.
1 = sangat kurang; 2 = kurang; 3 = baik; 4 = sangat baik
N
O
I
1.
2.
II
A.
3.
4.
5.
6.
B.
7.
8.
9.
10
.
11
.
12
.
C.
INDIKATOR/ASPEK YANG
DIAMATI
PRAPEMBELAJARAN
Mempersiapkan siswa untuk
belajar
Melakukan kegiatan apersepsi
KEGIATAN INTI
PEMBELAJARAN
Penguasaan materi pelajaran
Menunjukkan penguasaan materi
pembelajaran
Mengaitkan materi dengan
pengetahuan lain yang relevan
Menyampaikan materi dengan jelas, sesuai
dengan hierarki belajar dan karakteristik
siswa
Mengaitkan materi dengan realitas
kehidupan
Pendekatan/strategi
pembelajaran
Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan
kompetensi (tujuan) yang akan dicapai dan
karakaterstik siswa
Melaksanakan pembelajaran
secara runtut
Menguasai kelas
Melaksanakan pembelajaran yang bersifat
kontekstual
Melaksanakan pembelajaran yang
memungkinkan tumbuhnya
kebiasaan positif
Melaksanakan pembelajaran sesuai
dengan alokasi waktu yang
direncanakan
Pemanfaatan sumber belajar /media
pembelajaran
SKOR
1 2 3 4
1 2 3
4
1 2 3
4
1 2 3
4
1 2 3
4
1 2 3
4
1 2 3
4
1 2
4
1 2
4
1 2
4
1 2
4
3
3
3
3
1 2 3
4
N
O
13
.
14
.
15
.
INDIKATOR/ASPEK YANG
DIAMATI
Menggunakan media secara efektif dan
efisien
Menghasilkan pesan yang menarik
D.
Pembelajaran yang memicu dan
memelihara keterlibatan siswa
Menumbuhkan partisipasi aktif siswa dalam
pembelajaran
Menunjukkan sikap terbuka terhadap respons
siswa
Menumbuhkan keceriaan dan antusisme
siswa dalam belajar
1 2 3
4
1 2 3
4
1 2 3
4
19
.
20
.
Penilaian proses dan hasil
belajar
Memantau kemajuan belajar
selama proses
Melakukan penilaian akhir sesuai
dengan kompetensi (tujuan)
1 2 3
4
1 2 3
4
F.
21
.
22
.
Penggunaan bahasa
Menggunakan bahasa lisan dan tulis secara
jelas, baik, dan benar
Menyampaikan pesan dengan gaya
yang sesuai
1 2 3
4
1 2 3
4
III
23
.
24
.
PENUTUP
Melakukan refleksi atau membuat
rangkuman dengan melibatkan siswa
Melaksanakan tindak lanjut
dengan memberikan arahan, atau
kegiatan, atau tugas sebagai
bagian remidi/pengayaan
Total Skor (jumlahkan sesuai
dengan angka yang dilingkari.
Skor terendah 24, skor
tertinggi 96
NILAI = Perolehan skor dibagi
96 X 100
16
.
17
.
18
.
E.
Melibatkan siswa dalam pemanfaatan media
SKOR
1 2 3
4
1 2 3
4
1 2 3
4
1 2 3
4
1 2 3
4
Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai
dengan kondisi guru berprestasi yang sebenarnya, dan apabila di
kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, saya bersedia
mempertanggungjawabkannya.
........................, .................
Kepala Sekolah
(....................................)
NIP/NIK
Lampiran 1c. Penilaian Atasan
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA
oleh Kepala Sekolah
IDENTITAS PESERTA
1. Nama (lengkap
dengan gelar
akademik)
:
2. NIP/NIK
:
3.
:
NUPTK
4. Pangkat/Golongan
:
5. Jenis Kelamin
:
6. Tempat, tgl lahir
:
7. Pendidikan
Terakhir
:
8. Sertifikat Pendidik/
Akta IV
:
L/P
*)
Memiliki/Tidak
Memiliki*)
9. Sekolah Tempat
Tugas
a.
b.
Nama
Alamat
Sekolah
c.
:
:
Kabupate
n/Kota
:
n
d.
e.
Provinsi
:
f.
No. Telp.
Sekolah
:
g.
Alamat e-
:
Mata Pelajaran
:
1 = sangat kurang; 2
= kurang;
11. Beban Mengajar :
per Minggu
3 = baik;
4 = sangat baik
10.
Petunjuk
Berilah
penilaian
kompetensi
kepribadian
dan
sosial
guru
dari
atasan, dengan cara
melingkari
angka
pada kolom skor (1,
2, 3, 4) sesuai dengan
kriteria
sebagai
berikut.
:
Kecamata
LEMBAR
PENILAIAN
Jam/minggu
No
Aspek yang dinilai
1 2 3
4
1.
Ketaatan dalam menjalankan ajaran
agama (rajin menjalankan ajaran
agama yang dianut, misal: orang
muslim rajin menjalankan sholat, orang
Kristiani rajin ke gereja, dll.)
1 2 3
4
2.
Tanggung jawab (sanggup
menyelesaikan tugas sesuai dengan
ketentuan, misal: melaksanakan
pembelajaran dengan baik dan sesuai
jadwal)
3.
Kejujuran (menyampaikan sesuatu apa
adanya, misal: ijin tidak masuk atau
tidak mengajar dengan alasan yang
sebenarnya)
1 2 3
4
4.
Kedisiplinan (kepatuhan terhadap
ketentuan yang berlaku, misal mulai
dan mengakhiri kegiatan pembelajaran
sesuai dengan jadwal)
1 2 3
4
1 2 3
4
5.
Keteladanan (menjadi contoh atau
rujukan dalam sikap dan perilaku bagi
orang lain, misal: menjadi teladan bagi
sejawat dan peserta didik dalam tutur
kata, berpakaian, dll.)
1 2 3
4
6.
Etos kerja (komitmen dan semangat
dalam melaksanakan tugas, misal yang
memiliki etos kerja tinggi, bersemangat
melaksanakan dan mentaati kaidahkaidah dalam tugas)
7.
Inovasi dan kreativitas (kemampuan
1 2 3
dan kemauan untuk mengadakan
4
pembaharuan melalui olah pikirnya,
misal selalu berusaha menggunakan
alam sekitar dan bahan-bahan yang ada
di sekitarnya dalam proses
pembelajaran di kelas, menulis buku,
membuat alat peraga pembelajaran,
membuat karya seni, dan sebagainya)
8.
Kemampuan menerima kritik dan saran
(perilaku dalam merespon kritik dan
saran dari orang lain, misal mendapat
kritik tidak marah dan akomodatif
Skor
1 2 3
4
No
Aspek yang dinilai
Skor
terhadap saran orang lain)
Kemampuan berkomunikasi (dapat
menyampaikan ide-idenya dengan
bahasa yang baik dan dapat dipahami
oleh sasaran, misal: dalam keseharian
dapat berkomunikasi secara baik
dengan sejawat)
1 2 3
4
10
.
Kemampuanbekerjasama .
1 2 3
4
11
.
Keberhasilan melakukan
pembimbingan siswa, misalnya, untuk
lomba olimpiade, dan kegiatan
ekstrakurikuler lainnya
1 2 3
4
9.
Skor Total (jumlahkanangka yang
dilingkari). Skorterendah 11, skortertinggi
44
............
Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai
dengan kondisi guru berprestasi yang sebenarnya, dan apabila di
kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, saya bersedia
mempertanggungjawabkannya.
........................, .................
Kepala Sekolah
(....................................)
NIP/NIK
Lampiran 2
TEKNIK DAN SISTEMATIKA PENULISAN
NASKAH KARYA TULIS ILMIAH BEST PRACTICE TENTANG
KESADARAN BERKONSTITUSI
Penulisan naskah karya best practicetulisilmiahyang diikutsertakan dalam
lomba guru PPKn Pendidikan Dasartingkat nasional harus memenuhi
persyaratan teknissebagai berikut.
1. Jumlah halaman naskah minimum 20 halaman dan maksimum 40
halaman.
2. Naskah karya tulis ilmiah tingkat nasional disusun dengan
ketentuan:
a)ukuran kertas A4;
b)tebal kertas 80 mg;
c) orientasi potret (portrait);
d)garis tepi (margin): atas 3 cm, kiri 3 cm,bawah 2,5 cm,dan kanan
2,5 cm;
e)jenis huruf: Arial;
f) ukuran huruf (font) 12 pt;
g)spasi 1,5 ½;
h) sampul warna biru muda;
i) penulisan naskah menggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan
benar berdasarkan ejaan yang disempurnakan (EYD).
3. Sistematikanaskah karya tulis ilmiah
HALAMAN JUDUL
HALAMAN PERNYATAAN
HALAMAN PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
ABSTRAK
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL (JIKA ADA)
DAFTAR GAMBAR/FOTO
DAFTAR LAMPIRAN
1) Halaman Judul
Judul a)
Judul singkat, jelas, relevan dengan isi tulisan dan diketik dengan
huruf kapital.
Nama penulis
Nama satuan pendidikan tempat guru bertugas
Tahun penulisan
b. Halaman pengesahan kepala sekolah
Halaman ini memuat pernyataan pengesahan kepala sekolah dengan bukti
tanda tangan, nama, NIP (kalau ada)kepala sekolah, stempel sekolah yang
bersangkutan, dan tanggal pengesahan.
c. Kata Pengantar
d.
Daftar Isi, daftar tabel (jika ada), daftar gambar, dan daftar
lampiran
Pendahuluan
b) Nama penulis.
c) Nama satuan pendidikan tempat guru bertugas.
d) Tanggal penulisan.
2) Halaman pengesahan/persetujuan kepala sekolah.
Lembaran tersebut menyatakan pengesahan atau persetujuan kepala
sekolah dengan bukti tanda tangan, nama, NIP (kalau ada), dari
kepala sekolah dan stempel sekolah yang bersangkutan.
3) Pengantar
4) Daftar Isi, daftar tabel, daftar gambar dan daftar lampiran bila ada.
a).Bagian Inti Pembahasan
(1) Pendahuluan
Pendahuluan berisi antara lain mengungkapkan hal-hal sebagai
berikut:
(a) Latar belakang yang menggambarkan urgensi topik tulisan
(b)Ruang lingkup atau pembatasan masalah yang menjadi
tulisan.
fokus
(c) Tujuan dan manfaat penulisan makalah.karya tulis best practice
(d) Bila dikehendaki dapat ditambah dengan sub bab yanglain, misalnya sajian definisi
dan lain-lain.
Kajian teori yang menggambarkan tentang konsep, teori dan pengalaman empiris yang
mendukung fokus kajian pemecahan masalah.
Implementasi pembinaan kesadaran berkonstitusi yang memuat
pengalaman
guru
dalam membina kesadaran berkonstitusi, baik di sekolah maupun di mayarakat. Adapun
indikatornya:
a.
b.
c.
d.
e.
Ide dasar karya tulis best practice
Aktualisasi berpikir
Aplikasi praktis dalam pembelajaran
Kelengkapan data
Keruntutan berpikir
(2)Kajian teoritis yang menggambarkan tentang konsep, teori,
dan pengalaman empiris yang mendukung fokus kajian.
(3) Implementasi pembinaan kesadaran berkonstitusi yang memuat
pengalaman guru dalam membina kesadaran berkonstitusi, baik di
sekolah maupun di mayarakat.
(4) Penutup terdiri atas Kesimpulan dan saran-saran
Berisi kesimpulan dan beberapa saran yang ditujukan baik
kepada sejawat guru, pengelola pendidikan atau berbagai pihak
lain yang relevan.
(5) Bagian Akhir
(a) Daftar pustaka
(b)Lampiran data-data yang diperlukan
(c)Biodata peserta yang disahkan oleh kepala sekolah.
Lampiran 3
COVER KARYA TULIS ILMIAHBEST PRACTICE
Cover warna birudengan ukuran kertas A-4
JUDUL
(Ukuran huruf: 14 point)
NASKAH KARYA TULIS ILMIAH BEST PRACTICE
BAGI GURU PPKn SD/SMP TINGKAT KOTA
TAHUN 2017
(Ukuran huruf: 12 point)
Oleh:
Nama
Nama dan alamat sekolah pengusul
Lampiran 4
FORMAT DESKRIPSIEVALUASI DIRI
FORMAT DESKRIPSI EVALUASI DIRI
A. Evaluasi diri merupakan penggambaran deskripsiperwujudan
pribadi sebagai guru. Semua hasil evaluasi diri adalah benar. Jika
ada kesalahan hasil evaluasi diri pribadi oleh guru, berarti hal itu
dibuat dengan ketidakjujuran.
B. Evaluasi diri ini mencakup 6 aspek. Buatlah deskripsi ringkas
untuk masing-masing sub aspek evaluasi diri Saudara sebagai guru
PPKn, maksimal 1 halaman folio dengan 1,5 spasi, ukuran huruf 12,
untuk masing-masing aspek.
1. KDeskripsikan komitmen (kesediaan untuk mematuhi) pribadi
Saudara dalam rangka pelaksanaan proses pendidikan
pembelajaran penanaman nilai, dan pendidikan kesadaran
berkonstitusi di sekolah!?
2. Pengalaman Saudara dalam menjaga kesadaran berkonstitusi
Sikap dan perilaku seperti apa yang Saudara tampilkan untuk
menjaga kesadaran berkonstitusisebagai guru dalam kehidupan
di sekolah dan masyarakat antara komunitas sekolah dengan
masyarakat?
3. Sikap dan perilaku apa yang Saudara tampilkan untuk dalam
membangun kesadaran hukum, kesadaran berkonstitusi,
kesadaran hukum, dan menjaga kerukunan di sekolah.kehidupan
sosial di sekolah, khususnya dengan kepala sekolah, sesama guru
dan staf?
Pengalaman
Saudara
dalam
berkonstitusi, kesadaran hukum,
kehidupan dalam masyarakat.
membangun
dan menjaga
kesadaran
kerukunan
4. Sikap dan perilaku apa yang Saudara tampilkan untuk
membangun kesadaran hukum, kesadaran berkonstitusi, dan
menjaga kerukunan kehidupan sosial di masyarakat?
5. Deskripsikan
Uusaha-usaha
Saudara
untuk
meningkatkanmenjalani proses profesionalitassasi sebagai guru
PPKn,khususnya
berkaitan
dengan
upaya
mengikuti
perkembangan hukum dan kesadaran berkonstitusi di Indonesia?
6. Tindakan atau Kkarya nyata apa yang sudah Saudara yang
diakui orang lain dan lakukan dalam rangka membina kesadaran
hukum/memecahkan konfik yang muncul sesama anggota
komunitas sekolah dan/atau di masyarakat?
Lampiran 5
SURAT PERNYATAAN INTEGRITAS
KOP SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN INTEGRITAS
Saya, yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: ……………………………..
(lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………..
Jabatan
: ..............................................
Pangkat/Golongan
: … …………………………..
Unit Kerja
: … ……………………………..
NUPTK
: ………………………………..
No. HP
: …………………………………
Alamat email
: …………………………………
menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya tulis ilmiah best practice
tentang pembelajaran kesadaran berkonstitusi yang berjudul:
“…………………………………………………………………………”
1. Karya tulis best practice ilmiah pembelajaran kesadaran
berkonstitusiini saya buat sendiri dan tidak menyalin atau menjiplak
karya orang lain;
2. Penemuan/pembaharuan saya buat pada tahun …;
3. Telah
saya
didesiminasikan
di
KKG/MGMP
PPKn
Kabupaten/Kota ...;
4. Saya belum pernah mengikutsertakan karya ini dalam Anugerah
Konstitusi Guru PPKn SD/SMPbaik Dikdas baik tingkat nasional
maupun internasional;
5. Saya tidak sedang dalam tugas belajar yang dibiayai Negara.
Apabila terbukti tidak sesuai dengan pernyataan tersebut di atas, saya
bersedia menerima sanksi sesuai peraturan dan perundangan yang
berlaku.
Surat pernyataan ini saya buat secara sadar, sehat jasmani dan rohani.
……………...., …2017
Yang Membuat Pernyataan,
Meterai Rp6.000,00
Tanda Tangan
(Nama Jelas)
Lampiran 6
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI DAPODIK, NUPTK
DAN MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN
KOP SEKOLAH
----------------------------------------------------------------------------------------SURAT PERNYATAAN MEMILIKI DAPODIK, NUPTK
DAN MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN
Saya, yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: ……………………………..
(lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………..
Jabatan
: Kepala SD/SMP…………………
Pangkat/Golongan
: … …………………………..
Unit Kerja
: … ……………………………..
NUPTK
: ………………………………..
No. HP
: …………………………………
menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
Nama
: ……………………………..
(lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………..
Jabatan
: ..............................................
Pangkat/Golongan
: … …………………………..
Unit Kerja
: … ……………………………..
NUPTK
: ………………………………..
No. HP
: …………………………………
Alamat email
: …………………………………………
Yang bersangkutan:
1. memiliki NUPTK*).
2. memiliki DAPODIK*)
3. melaksanakan pembelajaran PPKn minimal5 (lima) tahun dengan
beban mengajar minimal 24 jam per minggu.
*) Melampirkan bukti fisik
Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………. ..., ... 2017
Yang Membuat Pernyataan
Kepala Sekolah
Meterai Rp6.000,00
Tanda Tangan
(Nama Jelas)
Lampiran 7
HALAMAN PENGESAHAN KEPALA SEKOLAH
PENGESAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, mengesahkan karya tulis ilmiah
pembelajaran kesadaran berkonstitusiberjudul:
“....................................................................................................................
......................................................................................................................
”
Adalah karya tulis ilmiah pembelajaran kesadaran berkonstitusi yang
dibuat oleh ...
.................…,…, ……. ... 2017
Kepala Sekolah,
Tanda Tangan dan Cap
(Nama Jelas)
NIP .....