PERDA RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PERATURAN DAERAH KOTA RABUMULIH
NOMOR 14
TAHUN 2003
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA PRABUMULIH,
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Prabumulih dan sejalan dengan UU No. 34 Tahun
2000 tentang Perubahan UU No. 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah
dan Retribusi Daerah, maka perlu ditetapkan tarif biaya pelayanan
kesehatan di RSUD, Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas
Keliling dan Polindes;
b. .bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut diatas, perlu
ditetapkan Perda Kota Prabumulih tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan .
Mengingat : 1. Undang-undang nomor 22 tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara R.I. tahun 1999 nomor 60, Tambahan Lembaran
Negara nomor 3839 );
2. Undang-Undang nomor 25 tahun 1999 tentang Perimbangan Keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Daerah ( Lembaran Negara R.I. tahun 1999
nomor 72, Tambahan Lembaran Negara nomor 3848 );
3. Undang-undang nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan atas Undangundang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4048);
4. Undang-undang
Republik Indonesia nomor 6 tahun 2001 tentang
Pembentukan Kota Prabumulih. ( Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor
86, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4113 );
5. Peraturan Pemerintah nomor 66 tahun 2001 tentang Retribusi Daerah
( Lembaran Negara R.I. tahun 2000 nomor 1999, Tambahan Lembaran
Negara nomor 4139 );
6. Keputusan Presiden R.I. nomor 44 tahun 1999 tentang Teknik Penyusunan
Peraturan Perundang-undangan dan bentuk rancangan Undang-undang,
rancangan Peraturan Pemerintah dan Rancangan Keputusan Pesiden
2
Dengan Persetujuan
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA PRABUMULIH
MEMUTUSKAN :
Menetapkan: PERATURAN DAERAH KOTA PRABUMULIH TENTANG RETRIBUSI
PELAYANAN KESEHATAN
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Daerah Kota Prabumulih
2. Pemerintah Kota adalah Pemerintah kota Prabumulih
3. Walikota adalah Walikota Prabumulih
4.
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah adalah Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Kota Prabumulih.
5. Pejabat adalah Pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi
daerah sesuai dengan Peraturan undang-undang yang berlaku.
6. Dinas Kota adalah Dinas Kesehatan kota Prabumulih
7. Kepala Dinas Kota adalah Kepala Dinas Kesehatan kota Prabumulih
8. Retribusi adalah sebagian atau seluruh biaya Penyelenggaraan kegiatan
pelayanan medik dan non medik di rumah sakit yang dibebankan kepada
masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya.
9. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan Pelayana Kesehatan yang
diberikan kepada seseorang dalamrangka Observasi, Diagnosis,
Pengobatan atau Pelayanan kesehatan lainnya.
10. Pelayanan Rawat Jalan adalah Pelayanan kepada pasien untuk Observasi,
Perawatan, Diagnosis, Pengobatan, Rehabilitasi Medik atau Pelayanan
Kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat Inap.
11. Pelayanan Rawat Inap adalah Pelayanan kepada pasien untruk Observasi,
Perawatan, Diagnosis, Pengobatan, Rehabilitasi Medik atau pelayanan
kesehatan lainnya dan harus mondok di Rumah Sakit atas tindakan
tertentu dengan menempati pempat tidur.
12. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan Kesehatan tingkat lanjutan
yang
harus secepatnya diberikan untuk mencegah/menanggulangi
kematian dan cacat.
13. Jasa Pelayanan adalah Imbalan yang diterima oleh pelaksana Pelayanan
atas jasa yang diberikan pasien dalam rangka Observasi, Diagnosis,
Pengobatan, konsultasi, Visite, Rehabilitasi Medik atau pelayanan
NonMedik lainnya.
14. Tindakan Medik dan Terapi adalah tindakan pembedahan dan pengobatan
dengan menggunakan alat dan tindakan diagnosis lainnya.
15. Penunjang Diagnosis adalah Pelayanan untuk menunjang menegakkan
Diagnosis.
16. Akomodasi adalah Penggunaan Fasilitas Rawat Inap termasuk makan
pasien di Rumah Sakit.
17. Konsultasi adalah permohonan Pemeriksaan atau pengobatan dokter
umum/dokter gigi dan rujukan dari dokter umum/dokter gigi ke dokter ahli
atau dari dokter ahli ke dokter ahli lainnya.
18. Retribusi pelayanan kesehatan termasuk tindakan medik yang selanjutnya
disebut retribusi adalah biaya yang dikenakan sebagai imbalan atas jasa
pelayanan kesehatan termasuk tindakan medik.
19. Rumah Sakit Umum Daerah selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah
Sakit Umum Daerah Prabumulih.
3
BAB II
NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI
Pasal 2
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas
Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah, Puskesmas, Puskesmas pembantu,
Puskesmas Keliling serta Polindes.
Pasal 3
Objek Retribusi adalah Pelayanan kesehatan termasuk tindakan medik yang memanfaatkan
fasilitas pada :
a. Rumah Sakit Umum Daerah.
b. Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling dan Polindes.
Pasal 4
Subjek Retribusi adalah orang atau badan yang memanfaatkan jasa pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit Umum Daerah, Puskesmas, Puskesmas pembantu, Puskesmas Keliling serta
Polindes.
BAB III
GOLONGAN RETRBIBUSI
Pasal 5
Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah, Puskesmas, Puskesmas
pembantu, Puskesmas Keliling serta Polindes termasuk golongan Retribusi Jasa Umum.
BAB IV
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNA JASA
Pasal 6
Tingkat pengguna jasa dihitung berdasarkan
a. Tingkat atas kelas pelayanan yang diberikan baik rawat jalan maupun rawat inap.
b. Lamanya waktu pelayanan kesehatan dilaksanakan.
c. Banyaknya jumlah peralatan atau obat-obatan yang digunakan dalam pelayanan.
d. Kecanggihan peralatan / obat yang diberikan dalam pelayanan.
e. Pengulangan pelayanan atau rujukan.
BAB V
PRINSIP DALAM MENENTUKAN STRUKTUR
DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 7
Besarnya tarif Retribusi dimaksud untuk menutup biaya bagi penyelenggaraan pelayanan
kesehatan seperti biaya investasi sarana, biaya operasional, biaya pemeliharaan, komponen
jasa Rumah Sakit, biaya akomodasi, pemeriksaan penunjang diaknostik, tindakan medik dan
fisiotrapi, bahan dan alat laboratorium.
4
BAB VI
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 8
Tarif Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling dan
Polindes sebagai berikut :
A. Rawat Jalan meliputi :
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
JENIS PELAYANAN
KARCIS KUNJUNGAN RAWAT JALAN
JASA PELAYANAN RAWAT JALAN
a. Poliklinik Umum Pagi
b. Poliklinik Umum Sore
c. Poliklinik Gigi Pagi
d. Poliklinik Gigi Sore
e. Poliklinik KIA/KB/Gizi
f. Jasa Dokter Spesialis
PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN
a. Tindakan Ringan
b. Tindakan Sedang
c. Tindakan Berat
JASA PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL
a. Di Puskesmas
b. Di Pustu / Polindes
TINDAKAN MEDIK UMUM
a. Ringan
b. Sedang
c. Berat
TINDAKAN MEDIK KHUSU
a. Ringan
b. Sedang
c. Berat
TINDAKAN GIGI
a. Ringan
b. Sedang
c. Berat
LABORATORIUM
a. Pemeriksaan darah
1.
Darah Rutin
a. Hb
b. Leucocyt
c. Erytrocyt
d. Hitung Jenis
2.
Darah Lengkap
a. LED
b. HMT
c. Thrombosit
d. Retikulosit
b. Pemeriksaaan Urine
1. Berat Jenis
2. Reduksi
3. Protein
4. Billiruibin
5. Urine Rutin
6. Sedimen
7. Tes Kehamilan
BIAYA
Rp. 1.500,Rp. 2.500,Rp. 5.000,Rp. 2.500,Rp. 5.000,Rp 2.500,Rp. 10.000,Rp. 2. 500,Rp. 10.000,Rp. 25.000,Rp. 90.000,Rp. 90.000,Rp. 10.000,Rp. 25.000,Rp. 75.000,Rp. 15.000,Rp. 30.000,Rp. 100.000,Rp. 15.000,Rp. 30.000,Rp. 100.000,Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
2.000,2.000,2.000,2.000,-
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
2.000,2.000,2.000,2.000,-
Rp. 1.000,Rp. 2.000,Rp. 2.000,Rp. 2.000,Rp. 5.000,Rp. 3.000,Rp. 10.000,-
5
c. Pemeriksaan Kimia Darah
1. Billirubin
2. Cholesterol
3. SGOT
4. SGPT
5. Ureum
6. Albumin
7. Globulin
8. Protein Total
9. Asam Urat
10. BSN / BSPP
11. Creatinin
9.
10.
B.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
d. Pemeriksaan Sputum
e. Pemeriksaan Sekret
f. Pemeriksaan Jamur
g. Pemeriksaan Feses
JASA TINDAKAN KELUARGA BERENCANA
a. Suntik KB
b. Pasang IUD
c. Cabut IUD
d. Pasang Implant
e. Cabut Implant
PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIS
a. Surat Kesehatan Dokter
1. Pelajar
2. Umum
b. Surat Keterangan Kelahiran
c. Surat Keterangan Visum Et Repertum
1. Hidup
2. Mati
d. Pengurusan Jenazah
1. Perawatan mayat
2. Pemeriksaan mayat
- Dalam Gedung
- Diluar Gedung
RAWAT INAP TANPA MAKAN)
DENGAN TEMPAT TIDUR
Rawat Inap sehari (kamar)
7.000,7.500,7.500,7.500,5.000,7.500,7.500,7.500,7.500,7.500,7.500,-
Rp. 5.000,Rp. 15.000,Rp. 5.000,Rp. 5.000,Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
2.500,10.000,15.000,20.000,25.000,-
Rp. 2.500,Rp. 5.000,Rp. 10.000,Rp.
Rp.
25.000,50.000,-
Rp. 100.000,Rp. 50.000,Rp. 150.000,-
PUSKESMAS
Rp.
5.000,-
Pasal 9
Tarif pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah sebagai berikut :
A. Rawat Jalan meliputi :
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
JENIS PELAYANAN
Karcis
Konsultasi Dokter Umum
Konsultasi Dokter Gigi
Konsultasi Dokter U G D
Konsultasi Dokter Spesialis
Konsultasi Gizi
B. TARIF RAWAT INAP MELIPUTI :
No
KELAS PERAWATAN
1.
PERAWATAN DEWASA :
VIP
KELAS I A
KELAS I B
BIAYA
1.500,5.000,5.000,7.500,10.000,5.000,-
TARIF
200.000,90.000,70.000,-
6
2.
3.
4.
5
6.
KELAS II
KELAS III
50.000,20.000,-
PERAWATAN ANAK-ANAK :
VIP
KELAS I A
KELAS I B
KELAS II
KELAS III
200.000,90.000,70.000,50.000,20.000,-
- PERAWATAN NEONATUS
- PERAWATAN BAYI
JASA VISITE DAN KONSUL :
- Visite dan Konsul dokter Spesialis :
KELAS I A
KELAS I B
KELAS II
KELAS III
- Visite dan Konsul dokter Umum :
KELAS I A
KELAS I B
KELAS II
KELAS III
JASA PARAMEDIS :
Kelas I A
Kelas I B
Kelas II
Kelas III
BIAYA ADMINISTRASI
Kelas I A
Kelas I B
Kelas II
Kelas III
15.000,50% dari Perawatan ibu
25.000,20.000,15.000,10.000,20.000,15.000,10.000,5.000,15.000,10.000,5.000,2.500,10.000,10.000,7.500,5.000,-
C. PELAYANAN GAWAT DARURAT ( EMERGENCY) DAN POLIKLINIK
No
J E N I S P E LAYA N A N
TARIF
1.
Jasa Medik Dokter Umum
5.000,-
2.
Jasa Medik Dokter U G D
7.500,-
3.
Jasa Medik Dokter Spesialis
10.000,-
4.
Explorasi Vulnus Punctum
15.000,-
5.
Explorasi Luka Tembak dan Pengangkatan Peluru (diluar biaya Heacting)
50.000,-
6.
Penjahitan Luka :
a. 1 – 3 jahitan
b. 4 – 5 jahitan
c.
d.
e.
f.
g.
h.
6 – 10 jahitan
11 – 15 jahitan
16 – 20 jahitan
21 – 25 Jahitan
26 - 30 jahitan
31 – 35 jahitan
12.000,15.000,30.000,50.000,75.000,100.000,125.000,150.000,-
7
7.
Amputasi Jari
75.000,-
8.
Sircumsisi
150.000,-
9.
Extirpasi/Exisi Tumor Kulit :
- Diameter sampai 5 cm
- Diameter Lebih 5 cm
100.000,150.000,-
Pelepasan Benda Asing
- Di Mata
- Di Teliga
- Di Hidung
Insisi Abses Besar
12.000,15.000,15.000,15.000,25.000,-
Insisi Abses Kecil
Perawatan Luka-luka Lecet
O2 / Strip
Tarif ini tidak termasuk obat-obatan khusus, bahan habis pakai/Alkes.
20.000,10.000,5.000,-
10.
11.
12.
13.
14.
D. RETRIBUSI PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN DI LUAR KAMAR OPERASI
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
J E N I S P E M E R I K S AA N
Vena Sectie
Functie
Biopsi
Gips Sirkuler Bawah
Gips Sirkuler Atas
Gips Spalk Besar
Gips Spalk Kecil
Pemasangan/buka Gips
Negel Extrasi/ Cabut Kuku
Ransel Verban
Resusitasi
Bilas Lambung + Usus
Cross Incisi
Ganti Verban
C. Alienum Mata
C. Alienum THT
Alienum Otot
Pemasangan Endopracheal Tube/Sonde
Epitaksis Nampon
Heacting Tendo Perjahitan
Jahit Jelujur/ percentimeter
Bool Kuku
Buka Cincin
Incisi Abses
Circumsisi
Pasang Maag Slang
Pasang Cateter
Clysma
Lavement
Cukur Daerah Operasi
Hentikan Darah dengan Tampon
Amputasi jari tanpa jahitan
Explorasi tertusuk paku
Ezplorasi Corpus Alienum
Ventalin
Slang Oksigen
TAR I F
75.000
25.000
35.000
60.000
45.000
35.000
15.000
75.000
40.000
25.000
40.000
60.000
15.000
10.000
25.000
15.000
60.000
25.000
15.000
27.000
8.000
26.000
16.000
35.000
100.000
15.000
7.500
10.000
10.000
4.000
20.000
75.000
15.000
50.000
15.000
4.000
8
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
Pemeriksaan dokter Umum di UGD
Konsultasi Gizi
Tindik Bayi
Sunat Bayi Wanita
Pengambilan Baha Pap Smeer
Pengambilan Secret Vagina
Pemasangan Infus dan pemasangan NGT
Tindakan Injeksi oleh Perawat
Sonde Susu Perkali Pemberian
Angkat Jahitan/ Maksimal 5 jahitan
5.000
5.000
7.500
5.000
10.000
10.000
5.000
1.000
1.000
15.000
Tarif ini tidak termasuk obat-obatan khusus, bahan habis pakai/Alkes.
E. RETRIBUSI PELAYANAN NON MEDIS :
1. 1. Surat Keterangan Dokter :
- Untuk Pelajar
Rp. 5.000,- Untuk Umum
Rp. 7.500,- Untuk Jasa Raharja
Rp. 20.000,1. 2. Surat Keterangan Dokter untuk Keterangan Bebas Narkoba :
- Untuk Pelajar
Rp. 10.000,- Untuk Umum
Rp. 15.000,2.
Surat Kelahiran
Rp. 10.000,-
1. Visum Et Repertum :
- Orang Hidup
- Orang Meninggal
Rp. 25.000,Rp. 75.000,-
2. Perawatan Jenazah
- Perawatan
- konservasi
Rp. 100.000,Rp. 200.000,-
3. Sewa Ambulance
Membawa Pasien dan Jenazah, biaya pemakaian mobil ambulance diperhitungkan
sebagai berikut :
a. Biaya pada 5 (lima) kilometer pertama, ditetapkan sebesar Rp. 20.000,b. Selanjutnya berdasarkan jarak tempuh dengan perhitungan Pulang Pergi (PP)
- Jarak tempuh lebih dari 50 km, biaya rata-rata untuk tiap Km sebesar
Rp.3000,- Jarak tempuh 100 Km, biaya rata-rata untuk setiap Km sebesar Rp. 1.250,- Jarak tempuh 200 Km, biaya rata-rata untuk setiap Km sebesar Rp. 750,c. Biaya Pemakaian mobil Ambulance :
- Biaya pemakaian mobil ambulance jarak 100 Km untuk pasien hidup sbb :
1. Sopir
Rp. 20.000,2. Paramedis
Rp. 15.000,3. Perawatan mobil
Rp. 100.000,4. Bensin 30 liter x harga BBM
Rp. …………..
- Biaya pemakaian mobil ambulance jarak 100 km untuk pasien meninggal
sbb:
1. Sopir
Rp. 25.000,2. Paramedis
Rp. 20.000,3. Perawatan mobil
Rp. 130.000,4. Bensin 30 liter x harga BBM
Rp. ………………..
F. RETRIBUSI PELAYANAN DAN TINDAKAN FISIOTERAPI
NO
1
JENIS PEMERIKSAAN
Jasa Tindakan
KELAS I
KELAS II
KELAS III
7.500,-
5.000,-
2.500,-
9
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
IRR
Tens / Stimulasi
Vibrator / Nebulazer / Inhalasi
Ultraviolet
Hydrotherapy
Diathermi ( SWD/MWD/US )
Lumbal / Cervicaltrac
Hot Pack/ Cold Pack
Exercise Biasa
Exercise Khusus
Therapi Wicara
12.000,12.000,12.000,12.000,12.000,12.000,12.000,12.000,12.000,12.000,12.000,-
9.000,9.000,9.000,9.000,9.000,9.500,9.500,9.500,9.000,10.000,9.000,-
6.500,6.500,6.500,6.500,7.500,7.500,7.500,6.500,6.500,7.500,7.500,-
G. RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK
Retribusi Pembedahan ( Operasi ), tindakan kebidanan , Penyakit Kandungan, mata, tidak
termasuk pemakaian obat-obatan khusus, bahan habis pakai khusus/Alkes khusus, konsul
dan operasi gabungan ( dua Operasi )ditetapkan sebagai berikut :
NO
1.
2.
JENIS TINDAKAN
TINDAKAN BEDAH UMUM :
1. Jasa Sarana
2. Jasa Operator :
- Operasi Besar
- Operasi Sedang
- Operasi Kecil
4.
5.
KELAS
IB
KELAS
II
KELAS
III
900.000,-
800.000,-
600.000,-
500.000,-
600.000,350.000,225.000,-
450.000,275.000,175.000,-
300.000,200.000,150.000,-
250.000,175.000,100.000,-
215.000,180.000,155.000,225.000,150.000,325.000,225.000,45.000,60.000,60.000,70.000,70.000,60.000,80.000,50.000,75.000,79.000,-
170.000,130.000,105.000,150.000,100.000,300.000,185.000,40.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,75.000,50.000,60.000,55.000,-
105.000,75.000,60.000,100.000,75.000,250.000,160.000,30.000,50.000,50.000,45.000,45.000,50.000,60.000,45.000,50.000,35.000,-
TINDAKAN OBSTETRI
DAN GINEKOLOGI
Persalinan Dokter Spesialis
Persalinan Dokter Umum
Persalinan Bidan
Kuretase Dokter Spesialis
Kuretase Dokter Umum
HDT/Chomotubasi Dr. Spesialis
Vakum dokter Spesialis
Efisiotomi / Heacting
Ekstrasi IUD dokter Spesialis
Biopsi Service dokter Spesialis
Pasang Balon dokter spesialis
Pasang Laminaria dokter Spesialis
Angkat Nortplan
Cateterisasi
IUD
Plasenta Manual
Resusitasi Bayi
3.
KELAS
IA
JASA Dr. ANASTHESI
325.000,250.000,235.000,300.000,250.000,450.000,335.000,50.000,75.000,75.000,80.000,80.000,75.000,100.000,75.000,100.000,159.000,-
Operasi Besar
Operasi Sedang
Operasi Kecil
200.000,125.000,100.000,-
185.000,100.000,80.000,-
150.000,100.000,75.000,-
125.000,85.000,50.000,-
JASA PENATA ANASTHESI
Operasi Besar
Operasi Sedang
Operasi Kecil
80.000,60.000,40.000,-
60.000,35.000,25.000,-
50.000,25.000,15.000,-
40.000,20.000,15.000,-
125.000,80.000,-
75.000,50.000,-
60.000,35.000,-
50.000,30.000,-
JASA TIM OK
Operasi Besar
10
Operasi Sedang
Operasi Kecil
6.
CIRCUMSISI
Dokter Spesialis
Dokter Umum
50.000,-
30.000,-
25.000,-
20.000,-
300.000,200.000,-
250.000,175.000,-
200.000,150.000,-
150.000,100.000,-
Khusus untuk operasi CITTO/Emergency, dikenakan tambahan tarif 25% untuk jasa
Pelayanan
H. RETRIBUSI TINDAKAN GIGI DAN BEDAH MULUT :
NO
1
JENIS TINDAKAN
OPERASI BESAR :
- Jasa Sarana
- Jasa Operator
- Jasa Assisten Operator
OPERASI SEDANG :
- Jasa Sarana
- Jasa Operator
- Jasa Assisten Operator
OPERASI KECIL :
- Jasa Sarana
- Jasa Operator
- Jasa Assisten Operator
2
3
TARIF
200.000,75.000,20.000,15.000,7.500,2.500,15.000,5.000,1.500,-
I. RETRIBUSI PEMERIKSAAN ELEKTRO MEDIK
No
1.
2.
3.
4.
5.
JENIS
PEMERIKSAAN
USG
- Operator
EEG
- Operator
EKG
- Operator
RONTGEN (NON
KONTRAS)
- Thorax AP
- Thorax AP Lateral
- BNO/Abdomen
- Cervical
AP/Lateral/Obl
- Cranium
AP/Lateral
- Pelvis / Coxae
- BNO 3 posisi
- Operator
KELAS I
KELAS II
KELAS III
UMUM CITO UMUM CITO UMUM CITO
(Rp)
(Rp)
(Rp)
65.000 70.000 55.000 60.000 45.000 50.000
20.000 25.000 15.000 20.000 10.000 15.000
65.000 70.000 55.000 60.000 45.000 50.000
20.000 25.000 15.000 20.000 10.000 15.000
40.000 45.000 30.000 35.000 20.000 25.000
15.000 20.000 12.500 15.000 10.000 12.500
55.000 60.000 50.000 45.000 35.000 40.000
85.000 90.000 85.000 75.000 65.000 70.000
60.000 75.000 50.000 40.000 35.000 37.500
130.000 140.000 125.000 127.000 105.000 120.000
100.000 115.000 75.000 85.000 60.000 70.000
50.000 65.000 40.000 45.000 35.000 37.500
130.000 145.000 110.000 125.000 100.000 115.000
20.000 15.000 12.500 15.000 10.000 12.500
RONTGEN
(KONTRAS)
- BNO IVP
- Cor
Analisa/Oesapagus
-OMD
- Colon In Loop
- HSG
- Operator
480.000
300.000
300.000
375.000
300.000
25.000
425.000
325.000
325.000
400.000
325.000
30.000
360.000
260.000
260.000
360.000
275.000
20.000
375.000
275.000
275.000
375.000
300.000
25.000
330.000
225.000
225.000
325.000
225.000
15.000
350.000
250.000
250.000
300.000
250.000
20.000
11
J. RETRIBUSI PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
No JENIS PEMERIKSAAN
1.
2.
3
4.
5.
6.
VIP
Kelas I A
UMUM UMUM
(Rp)
(Rp)
Kelas I B
UMUM
(Rp)
Kelas II
UMUM
(Rp)
Kelas III
UMUM
(RP)
Hematologi :
Haemoglobin
Leukosit
LED
Eritrosit
Diffcount
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Retikulosit
Coltting Time
Bleeding Time
Hematokrit
Malaria
Golongan Darah
Resus
5.000
4.500
4.500
4.500
5.000
5.000
4.000
4.000
4.000
5.000
4.000
4.000
5.000
6.000
7.000
7.000
4.500
4.000
4.000
4.000
4.500
4.500
3.500
3.500
3.500
4.500
3.500
3.500
4.500
5.500
6.500
6.500
4.000
3.500
3.500
3.500
4.000
4.000
3.000
3.000
3.000
4.000
3.000
3.000
4.000
5.000
6.000
6.000
3.500
3.000
3.000
3.000
3.500
3.500
2.500
2.500
2.500
3.500
2.500
2.500
3.500
4.500
5.500
5.500
3.000
2.500
2.500
2.500
3.000
3.000
2.000
2.000
2.000
3.000
2.000
2.000
3.000
4.000
5.000
5.000
Urine Rutin :
PH
BJ
Protein
Reduksi
Urobilin
Bilirubin
Keton
Sedimen
Tes Kehamilan
4.000
4.000
4.000
4.000
4.000
4.000
4.000
4.000
15.000
3.500
3.500
3.500
3.500
3.500
3.500
3.500
3.500
13.000
3.000
3.000
3.000
3.000
3.000
3.000
3.000
3.000
12.000
2.500
2.500
2.500
2.500
2.500
2.500
2.500
2.500
11.000
2.000
2.000
2.000
2.000
2.000
2.000
2.000
2.000
10.000
URINE NARKOBA
Marijuana / Ganja
MDMA /Ectasy
Morphine
40.000
40.000
40.000
38.000
38.000
38.000
37.000
37.000
37.000
36.000
36.000
36.000
35.000
35.000
35.000
15.000
20.000
20.000
20.000
30.000
30.000
40.000
15.000
13.000
18.000
18.000
18.000
28.000
28.000
38.000
13.000
12.000
17.000
17.000
17.000
27.000
27.000
37.000
12.000
11.000
16.000
16.000
16.000
26.000
26.000
36.000
11.000
10.000
15.000
15.000
15.000
25.000
25.000
35.000
10.000
15.000
15.000
10.000
13.000
13.000
8.000
12.000
12.000
7.000
11.000
11.000
6.000
10.000
10.000
5.000
SEROLOGI:
Widal
Astro
CRP
RF
HPSAg
HBSAB
HIV
VDRL
BAKTERIOLOGI :
BTA/Bakteri tahan asam
Gram stain go
Jamur
Feaces :
Feaces Rutin
Daerah Samar
10.000
8.500
8.000
7.000
7.000
6.000
6.000
5.000
5.000
4.000
12
Sperma :
Analisa Sperma Lengkap
7.
20.000
Kimia Darah :
Gula Darah Sewaktu
Gula Darah Puasa
Gula Darah sesudah Puasa
Ureum
Creatinin
Uric Acid
SGOT
SGPT
Bilirubin Total
Bilirubin Direct
Bilirubin Indirect
Protein Total
Albumin
Globumin
Cholesterol
Trigliseride
HDL Cholesterol
LDL Cholesterol
Gamma GT
Alkali Phospat
Natrim
Calium
8.
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
12.000
10.000
10.000
12.000
12.000
12.000
12.000
12.000
12.000
12.000
15.000
15.000
15.000
15.000
12.000
20.000
20.000
18.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
10.000
9.000
9.000
10.500
10.500
10.500
10.500
10.500
10.500
10.500
13.000
13.000
13.000
13.000
10.500
18.000
18.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
9.000
8.000
8.000
9.500
9.500
9.500
9.500
9.500
9.500
9.500
12.000
12.000
12.000
12.000
9.500
17.000
17.000
17.000
7.000
7.000
7.000
7.000
7.000
8.000
7.000
7.000
8.500
8.500
8.500
8.500
8.500
8.500
8.500
11.000
11.000
11.000
11.000
8.500
16.000
16.000
15.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
7.000
6.000
6.000
7.500
7.500
7.500
7.500
7.500
7.500
7.500
10.000
10.000
10.000
10.000
7.500
15.000
15.000
Untuk pemeriksaan CITO /Emergensy, dikenakan tambahan tarif 25% dari tarif biasa
Tarif ini tidak termasuk obat-obatan khusus, bahan habis pakai / Alkes
BAB VII
WILAYAH PEMUNGUTAN
Pasal 10
Retribusi pelayanan kesehatan dipungut dalam wilayah Daerah tempat dilaksanakannya
pelayanan.
BAB VIII
TATA CARA PEMUNGUTAN
Pasal 11
(1)
(2)
(3)
Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.
Retribusi dipungut dengan menggunakan Surat Ketetapan Retribusi
daerah atau dokumen lain yang dipersamakan.
Hasil pemungutan sebagaimana dimaksud ayat (2) disetor ke Kas
Daerah melalui Bendaharawan Khusus Penerima.
Pasal 12
(1)
(2)
(3)
Instansi pemungut adalah instansi/Dinas Teknis yang ditentukan oleh Walikota.
Kepada Instansi pemungut/pengelola dan instansi terkait lainnya diberikan biaya
pemungutan sebesar 5% dari hasil pungutan retribusi.
Pembagian biaya pemungutan akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Walikota.
13
BAB IX
KETENTUAN PIDANA
Pasal 13
(1) Pelanggaran terhadap ketentuan dalam Peraturan Daerah ini diancam pidana
kurungan paling lama 3 (tiga) bulan dan atau denda paling banyak Rp. 300.000,(tiga Ratus ribu rupiah).
(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.
(3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetor ke Kas Daerah.
BAB X
KERINGANAN, PENGURANGAN DAN
PEMBEBASAN RETRIBUSI
Pasal 14
(1) Walikota atau pejabat yang ditunjuk dapat memberikan keringanan, pengurangan dan
pembebasan retribusi setelah mendapat persetujuan dari Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah.
(2) Pemberian keringanan,pengurangan, dan pembebasan retribusi sebagaimana
dimaksud ayat (1) dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi.
BAB XI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 15
Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaannya
akan ditetapkan lebih lanjut oleh Walikota.
Pasal 16
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini,
dengan penempatannya dalam lembaran Daerah Kota Prabumulih.
Ditetapkan di Prabumulih
pada tanggal 10 September 2003
WALIKOTA PRABUMULIH
RACHMAN DJALILI
Diundangkan di Prabumulih
pada tanggal 25 September 2003
SEKRETARIS DAERAH KOTA
PRABUMULIH
HASBULLAH KEMIS
14
LEMBARAN DAERAH KOTA PRABUMULIH TAHUN 2003 NOMOR 26 SERI C
NOMOR 14
TAHUN 2003
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA PRABUMULIH,
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Prabumulih dan sejalan dengan UU No. 34 Tahun
2000 tentang Perubahan UU No. 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah
dan Retribusi Daerah, maka perlu ditetapkan tarif biaya pelayanan
kesehatan di RSUD, Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas
Keliling dan Polindes;
b. .bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut diatas, perlu
ditetapkan Perda Kota Prabumulih tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan .
Mengingat : 1. Undang-undang nomor 22 tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara R.I. tahun 1999 nomor 60, Tambahan Lembaran
Negara nomor 3839 );
2. Undang-Undang nomor 25 tahun 1999 tentang Perimbangan Keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Daerah ( Lembaran Negara R.I. tahun 1999
nomor 72, Tambahan Lembaran Negara nomor 3848 );
3. Undang-undang nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan atas Undangundang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4048);
4. Undang-undang
Republik Indonesia nomor 6 tahun 2001 tentang
Pembentukan Kota Prabumulih. ( Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor
86, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4113 );
5. Peraturan Pemerintah nomor 66 tahun 2001 tentang Retribusi Daerah
( Lembaran Negara R.I. tahun 2000 nomor 1999, Tambahan Lembaran
Negara nomor 4139 );
6. Keputusan Presiden R.I. nomor 44 tahun 1999 tentang Teknik Penyusunan
Peraturan Perundang-undangan dan bentuk rancangan Undang-undang,
rancangan Peraturan Pemerintah dan Rancangan Keputusan Pesiden
2
Dengan Persetujuan
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA PRABUMULIH
MEMUTUSKAN :
Menetapkan: PERATURAN DAERAH KOTA PRABUMULIH TENTANG RETRIBUSI
PELAYANAN KESEHATAN
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Daerah Kota Prabumulih
2. Pemerintah Kota adalah Pemerintah kota Prabumulih
3. Walikota adalah Walikota Prabumulih
4.
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah adalah Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Kota Prabumulih.
5. Pejabat adalah Pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi
daerah sesuai dengan Peraturan undang-undang yang berlaku.
6. Dinas Kota adalah Dinas Kesehatan kota Prabumulih
7. Kepala Dinas Kota adalah Kepala Dinas Kesehatan kota Prabumulih
8. Retribusi adalah sebagian atau seluruh biaya Penyelenggaraan kegiatan
pelayanan medik dan non medik di rumah sakit yang dibebankan kepada
masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya.
9. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan Pelayana Kesehatan yang
diberikan kepada seseorang dalamrangka Observasi, Diagnosis,
Pengobatan atau Pelayanan kesehatan lainnya.
10. Pelayanan Rawat Jalan adalah Pelayanan kepada pasien untuk Observasi,
Perawatan, Diagnosis, Pengobatan, Rehabilitasi Medik atau Pelayanan
Kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat Inap.
11. Pelayanan Rawat Inap adalah Pelayanan kepada pasien untruk Observasi,
Perawatan, Diagnosis, Pengobatan, Rehabilitasi Medik atau pelayanan
kesehatan lainnya dan harus mondok di Rumah Sakit atas tindakan
tertentu dengan menempati pempat tidur.
12. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan Kesehatan tingkat lanjutan
yang
harus secepatnya diberikan untuk mencegah/menanggulangi
kematian dan cacat.
13. Jasa Pelayanan adalah Imbalan yang diterima oleh pelaksana Pelayanan
atas jasa yang diberikan pasien dalam rangka Observasi, Diagnosis,
Pengobatan, konsultasi, Visite, Rehabilitasi Medik atau pelayanan
NonMedik lainnya.
14. Tindakan Medik dan Terapi adalah tindakan pembedahan dan pengobatan
dengan menggunakan alat dan tindakan diagnosis lainnya.
15. Penunjang Diagnosis adalah Pelayanan untuk menunjang menegakkan
Diagnosis.
16. Akomodasi adalah Penggunaan Fasilitas Rawat Inap termasuk makan
pasien di Rumah Sakit.
17. Konsultasi adalah permohonan Pemeriksaan atau pengobatan dokter
umum/dokter gigi dan rujukan dari dokter umum/dokter gigi ke dokter ahli
atau dari dokter ahli ke dokter ahli lainnya.
18. Retribusi pelayanan kesehatan termasuk tindakan medik yang selanjutnya
disebut retribusi adalah biaya yang dikenakan sebagai imbalan atas jasa
pelayanan kesehatan termasuk tindakan medik.
19. Rumah Sakit Umum Daerah selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah
Sakit Umum Daerah Prabumulih.
3
BAB II
NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI
Pasal 2
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas
Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah, Puskesmas, Puskesmas pembantu,
Puskesmas Keliling serta Polindes.
Pasal 3
Objek Retribusi adalah Pelayanan kesehatan termasuk tindakan medik yang memanfaatkan
fasilitas pada :
a. Rumah Sakit Umum Daerah.
b. Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling dan Polindes.
Pasal 4
Subjek Retribusi adalah orang atau badan yang memanfaatkan jasa pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit Umum Daerah, Puskesmas, Puskesmas pembantu, Puskesmas Keliling serta
Polindes.
BAB III
GOLONGAN RETRBIBUSI
Pasal 5
Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah, Puskesmas, Puskesmas
pembantu, Puskesmas Keliling serta Polindes termasuk golongan Retribusi Jasa Umum.
BAB IV
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNA JASA
Pasal 6
Tingkat pengguna jasa dihitung berdasarkan
a. Tingkat atas kelas pelayanan yang diberikan baik rawat jalan maupun rawat inap.
b. Lamanya waktu pelayanan kesehatan dilaksanakan.
c. Banyaknya jumlah peralatan atau obat-obatan yang digunakan dalam pelayanan.
d. Kecanggihan peralatan / obat yang diberikan dalam pelayanan.
e. Pengulangan pelayanan atau rujukan.
BAB V
PRINSIP DALAM MENENTUKAN STRUKTUR
DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 7
Besarnya tarif Retribusi dimaksud untuk menutup biaya bagi penyelenggaraan pelayanan
kesehatan seperti biaya investasi sarana, biaya operasional, biaya pemeliharaan, komponen
jasa Rumah Sakit, biaya akomodasi, pemeriksaan penunjang diaknostik, tindakan medik dan
fisiotrapi, bahan dan alat laboratorium.
4
BAB VI
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 8
Tarif Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling dan
Polindes sebagai berikut :
A. Rawat Jalan meliputi :
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
JENIS PELAYANAN
KARCIS KUNJUNGAN RAWAT JALAN
JASA PELAYANAN RAWAT JALAN
a. Poliklinik Umum Pagi
b. Poliklinik Umum Sore
c. Poliklinik Gigi Pagi
d. Poliklinik Gigi Sore
e. Poliklinik KIA/KB/Gizi
f. Jasa Dokter Spesialis
PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN
a. Tindakan Ringan
b. Tindakan Sedang
c. Tindakan Berat
JASA PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL
a. Di Puskesmas
b. Di Pustu / Polindes
TINDAKAN MEDIK UMUM
a. Ringan
b. Sedang
c. Berat
TINDAKAN MEDIK KHUSU
a. Ringan
b. Sedang
c. Berat
TINDAKAN GIGI
a. Ringan
b. Sedang
c. Berat
LABORATORIUM
a. Pemeriksaan darah
1.
Darah Rutin
a. Hb
b. Leucocyt
c. Erytrocyt
d. Hitung Jenis
2.
Darah Lengkap
a. LED
b. HMT
c. Thrombosit
d. Retikulosit
b. Pemeriksaaan Urine
1. Berat Jenis
2. Reduksi
3. Protein
4. Billiruibin
5. Urine Rutin
6. Sedimen
7. Tes Kehamilan
BIAYA
Rp. 1.500,Rp. 2.500,Rp. 5.000,Rp. 2.500,Rp. 5.000,Rp 2.500,Rp. 10.000,Rp. 2. 500,Rp. 10.000,Rp. 25.000,Rp. 90.000,Rp. 90.000,Rp. 10.000,Rp. 25.000,Rp. 75.000,Rp. 15.000,Rp. 30.000,Rp. 100.000,Rp. 15.000,Rp. 30.000,Rp. 100.000,Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
2.000,2.000,2.000,2.000,-
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
2.000,2.000,2.000,2.000,-
Rp. 1.000,Rp. 2.000,Rp. 2.000,Rp. 2.000,Rp. 5.000,Rp. 3.000,Rp. 10.000,-
5
c. Pemeriksaan Kimia Darah
1. Billirubin
2. Cholesterol
3. SGOT
4. SGPT
5. Ureum
6. Albumin
7. Globulin
8. Protein Total
9. Asam Urat
10. BSN / BSPP
11. Creatinin
9.
10.
B.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
d. Pemeriksaan Sputum
e. Pemeriksaan Sekret
f. Pemeriksaan Jamur
g. Pemeriksaan Feses
JASA TINDAKAN KELUARGA BERENCANA
a. Suntik KB
b. Pasang IUD
c. Cabut IUD
d. Pasang Implant
e. Cabut Implant
PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIS
a. Surat Kesehatan Dokter
1. Pelajar
2. Umum
b. Surat Keterangan Kelahiran
c. Surat Keterangan Visum Et Repertum
1. Hidup
2. Mati
d. Pengurusan Jenazah
1. Perawatan mayat
2. Pemeriksaan mayat
- Dalam Gedung
- Diluar Gedung
RAWAT INAP TANPA MAKAN)
DENGAN TEMPAT TIDUR
Rawat Inap sehari (kamar)
7.000,7.500,7.500,7.500,5.000,7.500,7.500,7.500,7.500,7.500,7.500,-
Rp. 5.000,Rp. 15.000,Rp. 5.000,Rp. 5.000,Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
2.500,10.000,15.000,20.000,25.000,-
Rp. 2.500,Rp. 5.000,Rp. 10.000,Rp.
Rp.
25.000,50.000,-
Rp. 100.000,Rp. 50.000,Rp. 150.000,-
PUSKESMAS
Rp.
5.000,-
Pasal 9
Tarif pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah sebagai berikut :
A. Rawat Jalan meliputi :
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
JENIS PELAYANAN
Karcis
Konsultasi Dokter Umum
Konsultasi Dokter Gigi
Konsultasi Dokter U G D
Konsultasi Dokter Spesialis
Konsultasi Gizi
B. TARIF RAWAT INAP MELIPUTI :
No
KELAS PERAWATAN
1.
PERAWATAN DEWASA :
VIP
KELAS I A
KELAS I B
BIAYA
1.500,5.000,5.000,7.500,10.000,5.000,-
TARIF
200.000,90.000,70.000,-
6
2.
3.
4.
5
6.
KELAS II
KELAS III
50.000,20.000,-
PERAWATAN ANAK-ANAK :
VIP
KELAS I A
KELAS I B
KELAS II
KELAS III
200.000,90.000,70.000,50.000,20.000,-
- PERAWATAN NEONATUS
- PERAWATAN BAYI
JASA VISITE DAN KONSUL :
- Visite dan Konsul dokter Spesialis :
KELAS I A
KELAS I B
KELAS II
KELAS III
- Visite dan Konsul dokter Umum :
KELAS I A
KELAS I B
KELAS II
KELAS III
JASA PARAMEDIS :
Kelas I A
Kelas I B
Kelas II
Kelas III
BIAYA ADMINISTRASI
Kelas I A
Kelas I B
Kelas II
Kelas III
15.000,50% dari Perawatan ibu
25.000,20.000,15.000,10.000,20.000,15.000,10.000,5.000,15.000,10.000,5.000,2.500,10.000,10.000,7.500,5.000,-
C. PELAYANAN GAWAT DARURAT ( EMERGENCY) DAN POLIKLINIK
No
J E N I S P E LAYA N A N
TARIF
1.
Jasa Medik Dokter Umum
5.000,-
2.
Jasa Medik Dokter U G D
7.500,-
3.
Jasa Medik Dokter Spesialis
10.000,-
4.
Explorasi Vulnus Punctum
15.000,-
5.
Explorasi Luka Tembak dan Pengangkatan Peluru (diluar biaya Heacting)
50.000,-
6.
Penjahitan Luka :
a. 1 – 3 jahitan
b. 4 – 5 jahitan
c.
d.
e.
f.
g.
h.
6 – 10 jahitan
11 – 15 jahitan
16 – 20 jahitan
21 – 25 Jahitan
26 - 30 jahitan
31 – 35 jahitan
12.000,15.000,30.000,50.000,75.000,100.000,125.000,150.000,-
7
7.
Amputasi Jari
75.000,-
8.
Sircumsisi
150.000,-
9.
Extirpasi/Exisi Tumor Kulit :
- Diameter sampai 5 cm
- Diameter Lebih 5 cm
100.000,150.000,-
Pelepasan Benda Asing
- Di Mata
- Di Teliga
- Di Hidung
Insisi Abses Besar
12.000,15.000,15.000,15.000,25.000,-
Insisi Abses Kecil
Perawatan Luka-luka Lecet
O2 / Strip
Tarif ini tidak termasuk obat-obatan khusus, bahan habis pakai/Alkes.
20.000,10.000,5.000,-
10.
11.
12.
13.
14.
D. RETRIBUSI PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN DI LUAR KAMAR OPERASI
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
J E N I S P E M E R I K S AA N
Vena Sectie
Functie
Biopsi
Gips Sirkuler Bawah
Gips Sirkuler Atas
Gips Spalk Besar
Gips Spalk Kecil
Pemasangan/buka Gips
Negel Extrasi/ Cabut Kuku
Ransel Verban
Resusitasi
Bilas Lambung + Usus
Cross Incisi
Ganti Verban
C. Alienum Mata
C. Alienum THT
Alienum Otot
Pemasangan Endopracheal Tube/Sonde
Epitaksis Nampon
Heacting Tendo Perjahitan
Jahit Jelujur/ percentimeter
Bool Kuku
Buka Cincin
Incisi Abses
Circumsisi
Pasang Maag Slang
Pasang Cateter
Clysma
Lavement
Cukur Daerah Operasi
Hentikan Darah dengan Tampon
Amputasi jari tanpa jahitan
Explorasi tertusuk paku
Ezplorasi Corpus Alienum
Ventalin
Slang Oksigen
TAR I F
75.000
25.000
35.000
60.000
45.000
35.000
15.000
75.000
40.000
25.000
40.000
60.000
15.000
10.000
25.000
15.000
60.000
25.000
15.000
27.000
8.000
26.000
16.000
35.000
100.000
15.000
7.500
10.000
10.000
4.000
20.000
75.000
15.000
50.000
15.000
4.000
8
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
Pemeriksaan dokter Umum di UGD
Konsultasi Gizi
Tindik Bayi
Sunat Bayi Wanita
Pengambilan Baha Pap Smeer
Pengambilan Secret Vagina
Pemasangan Infus dan pemasangan NGT
Tindakan Injeksi oleh Perawat
Sonde Susu Perkali Pemberian
Angkat Jahitan/ Maksimal 5 jahitan
5.000
5.000
7.500
5.000
10.000
10.000
5.000
1.000
1.000
15.000
Tarif ini tidak termasuk obat-obatan khusus, bahan habis pakai/Alkes.
E. RETRIBUSI PELAYANAN NON MEDIS :
1. 1. Surat Keterangan Dokter :
- Untuk Pelajar
Rp. 5.000,- Untuk Umum
Rp. 7.500,- Untuk Jasa Raharja
Rp. 20.000,1. 2. Surat Keterangan Dokter untuk Keterangan Bebas Narkoba :
- Untuk Pelajar
Rp. 10.000,- Untuk Umum
Rp. 15.000,2.
Surat Kelahiran
Rp. 10.000,-
1. Visum Et Repertum :
- Orang Hidup
- Orang Meninggal
Rp. 25.000,Rp. 75.000,-
2. Perawatan Jenazah
- Perawatan
- konservasi
Rp. 100.000,Rp. 200.000,-
3. Sewa Ambulance
Membawa Pasien dan Jenazah, biaya pemakaian mobil ambulance diperhitungkan
sebagai berikut :
a. Biaya pada 5 (lima) kilometer pertama, ditetapkan sebesar Rp. 20.000,b. Selanjutnya berdasarkan jarak tempuh dengan perhitungan Pulang Pergi (PP)
- Jarak tempuh lebih dari 50 km, biaya rata-rata untuk tiap Km sebesar
Rp.3000,- Jarak tempuh 100 Km, biaya rata-rata untuk setiap Km sebesar Rp. 1.250,- Jarak tempuh 200 Km, biaya rata-rata untuk setiap Km sebesar Rp. 750,c. Biaya Pemakaian mobil Ambulance :
- Biaya pemakaian mobil ambulance jarak 100 Km untuk pasien hidup sbb :
1. Sopir
Rp. 20.000,2. Paramedis
Rp. 15.000,3. Perawatan mobil
Rp. 100.000,4. Bensin 30 liter x harga BBM
Rp. …………..
- Biaya pemakaian mobil ambulance jarak 100 km untuk pasien meninggal
sbb:
1. Sopir
Rp. 25.000,2. Paramedis
Rp. 20.000,3. Perawatan mobil
Rp. 130.000,4. Bensin 30 liter x harga BBM
Rp. ………………..
F. RETRIBUSI PELAYANAN DAN TINDAKAN FISIOTERAPI
NO
1
JENIS PEMERIKSAAN
Jasa Tindakan
KELAS I
KELAS II
KELAS III
7.500,-
5.000,-
2.500,-
9
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
IRR
Tens / Stimulasi
Vibrator / Nebulazer / Inhalasi
Ultraviolet
Hydrotherapy
Diathermi ( SWD/MWD/US )
Lumbal / Cervicaltrac
Hot Pack/ Cold Pack
Exercise Biasa
Exercise Khusus
Therapi Wicara
12.000,12.000,12.000,12.000,12.000,12.000,12.000,12.000,12.000,12.000,12.000,-
9.000,9.000,9.000,9.000,9.000,9.500,9.500,9.500,9.000,10.000,9.000,-
6.500,6.500,6.500,6.500,7.500,7.500,7.500,6.500,6.500,7.500,7.500,-
G. RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK
Retribusi Pembedahan ( Operasi ), tindakan kebidanan , Penyakit Kandungan, mata, tidak
termasuk pemakaian obat-obatan khusus, bahan habis pakai khusus/Alkes khusus, konsul
dan operasi gabungan ( dua Operasi )ditetapkan sebagai berikut :
NO
1.
2.
JENIS TINDAKAN
TINDAKAN BEDAH UMUM :
1. Jasa Sarana
2. Jasa Operator :
- Operasi Besar
- Operasi Sedang
- Operasi Kecil
4.
5.
KELAS
IB
KELAS
II
KELAS
III
900.000,-
800.000,-
600.000,-
500.000,-
600.000,350.000,225.000,-
450.000,275.000,175.000,-
300.000,200.000,150.000,-
250.000,175.000,100.000,-
215.000,180.000,155.000,225.000,150.000,325.000,225.000,45.000,60.000,60.000,70.000,70.000,60.000,80.000,50.000,75.000,79.000,-
170.000,130.000,105.000,150.000,100.000,300.000,185.000,40.000,50.000,50.000,50.000,50.000,50.000,75.000,50.000,60.000,55.000,-
105.000,75.000,60.000,100.000,75.000,250.000,160.000,30.000,50.000,50.000,45.000,45.000,50.000,60.000,45.000,50.000,35.000,-
TINDAKAN OBSTETRI
DAN GINEKOLOGI
Persalinan Dokter Spesialis
Persalinan Dokter Umum
Persalinan Bidan
Kuretase Dokter Spesialis
Kuretase Dokter Umum
HDT/Chomotubasi Dr. Spesialis
Vakum dokter Spesialis
Efisiotomi / Heacting
Ekstrasi IUD dokter Spesialis
Biopsi Service dokter Spesialis
Pasang Balon dokter spesialis
Pasang Laminaria dokter Spesialis
Angkat Nortplan
Cateterisasi
IUD
Plasenta Manual
Resusitasi Bayi
3.
KELAS
IA
JASA Dr. ANASTHESI
325.000,250.000,235.000,300.000,250.000,450.000,335.000,50.000,75.000,75.000,80.000,80.000,75.000,100.000,75.000,100.000,159.000,-
Operasi Besar
Operasi Sedang
Operasi Kecil
200.000,125.000,100.000,-
185.000,100.000,80.000,-
150.000,100.000,75.000,-
125.000,85.000,50.000,-
JASA PENATA ANASTHESI
Operasi Besar
Operasi Sedang
Operasi Kecil
80.000,60.000,40.000,-
60.000,35.000,25.000,-
50.000,25.000,15.000,-
40.000,20.000,15.000,-
125.000,80.000,-
75.000,50.000,-
60.000,35.000,-
50.000,30.000,-
JASA TIM OK
Operasi Besar
10
Operasi Sedang
Operasi Kecil
6.
CIRCUMSISI
Dokter Spesialis
Dokter Umum
50.000,-
30.000,-
25.000,-
20.000,-
300.000,200.000,-
250.000,175.000,-
200.000,150.000,-
150.000,100.000,-
Khusus untuk operasi CITTO/Emergency, dikenakan tambahan tarif 25% untuk jasa
Pelayanan
H. RETRIBUSI TINDAKAN GIGI DAN BEDAH MULUT :
NO
1
JENIS TINDAKAN
OPERASI BESAR :
- Jasa Sarana
- Jasa Operator
- Jasa Assisten Operator
OPERASI SEDANG :
- Jasa Sarana
- Jasa Operator
- Jasa Assisten Operator
OPERASI KECIL :
- Jasa Sarana
- Jasa Operator
- Jasa Assisten Operator
2
3
TARIF
200.000,75.000,20.000,15.000,7.500,2.500,15.000,5.000,1.500,-
I. RETRIBUSI PEMERIKSAAN ELEKTRO MEDIK
No
1.
2.
3.
4.
5.
JENIS
PEMERIKSAAN
USG
- Operator
EEG
- Operator
EKG
- Operator
RONTGEN (NON
KONTRAS)
- Thorax AP
- Thorax AP Lateral
- BNO/Abdomen
- Cervical
AP/Lateral/Obl
- Cranium
AP/Lateral
- Pelvis / Coxae
- BNO 3 posisi
- Operator
KELAS I
KELAS II
KELAS III
UMUM CITO UMUM CITO UMUM CITO
(Rp)
(Rp)
(Rp)
65.000 70.000 55.000 60.000 45.000 50.000
20.000 25.000 15.000 20.000 10.000 15.000
65.000 70.000 55.000 60.000 45.000 50.000
20.000 25.000 15.000 20.000 10.000 15.000
40.000 45.000 30.000 35.000 20.000 25.000
15.000 20.000 12.500 15.000 10.000 12.500
55.000 60.000 50.000 45.000 35.000 40.000
85.000 90.000 85.000 75.000 65.000 70.000
60.000 75.000 50.000 40.000 35.000 37.500
130.000 140.000 125.000 127.000 105.000 120.000
100.000 115.000 75.000 85.000 60.000 70.000
50.000 65.000 40.000 45.000 35.000 37.500
130.000 145.000 110.000 125.000 100.000 115.000
20.000 15.000 12.500 15.000 10.000 12.500
RONTGEN
(KONTRAS)
- BNO IVP
- Cor
Analisa/Oesapagus
-OMD
- Colon In Loop
- HSG
- Operator
480.000
300.000
300.000
375.000
300.000
25.000
425.000
325.000
325.000
400.000
325.000
30.000
360.000
260.000
260.000
360.000
275.000
20.000
375.000
275.000
275.000
375.000
300.000
25.000
330.000
225.000
225.000
325.000
225.000
15.000
350.000
250.000
250.000
300.000
250.000
20.000
11
J. RETRIBUSI PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
No JENIS PEMERIKSAAN
1.
2.
3
4.
5.
6.
VIP
Kelas I A
UMUM UMUM
(Rp)
(Rp)
Kelas I B
UMUM
(Rp)
Kelas II
UMUM
(Rp)
Kelas III
UMUM
(RP)
Hematologi :
Haemoglobin
Leukosit
LED
Eritrosit
Diffcount
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Retikulosit
Coltting Time
Bleeding Time
Hematokrit
Malaria
Golongan Darah
Resus
5.000
4.500
4.500
4.500
5.000
5.000
4.000
4.000
4.000
5.000
4.000
4.000
5.000
6.000
7.000
7.000
4.500
4.000
4.000
4.000
4.500
4.500
3.500
3.500
3.500
4.500
3.500
3.500
4.500
5.500
6.500
6.500
4.000
3.500
3.500
3.500
4.000
4.000
3.000
3.000
3.000
4.000
3.000
3.000
4.000
5.000
6.000
6.000
3.500
3.000
3.000
3.000
3.500
3.500
2.500
2.500
2.500
3.500
2.500
2.500
3.500
4.500
5.500
5.500
3.000
2.500
2.500
2.500
3.000
3.000
2.000
2.000
2.000
3.000
2.000
2.000
3.000
4.000
5.000
5.000
Urine Rutin :
PH
BJ
Protein
Reduksi
Urobilin
Bilirubin
Keton
Sedimen
Tes Kehamilan
4.000
4.000
4.000
4.000
4.000
4.000
4.000
4.000
15.000
3.500
3.500
3.500
3.500
3.500
3.500
3.500
3.500
13.000
3.000
3.000
3.000
3.000
3.000
3.000
3.000
3.000
12.000
2.500
2.500
2.500
2.500
2.500
2.500
2.500
2.500
11.000
2.000
2.000
2.000
2.000
2.000
2.000
2.000
2.000
10.000
URINE NARKOBA
Marijuana / Ganja
MDMA /Ectasy
Morphine
40.000
40.000
40.000
38.000
38.000
38.000
37.000
37.000
37.000
36.000
36.000
36.000
35.000
35.000
35.000
15.000
20.000
20.000
20.000
30.000
30.000
40.000
15.000
13.000
18.000
18.000
18.000
28.000
28.000
38.000
13.000
12.000
17.000
17.000
17.000
27.000
27.000
37.000
12.000
11.000
16.000
16.000
16.000
26.000
26.000
36.000
11.000
10.000
15.000
15.000
15.000
25.000
25.000
35.000
10.000
15.000
15.000
10.000
13.000
13.000
8.000
12.000
12.000
7.000
11.000
11.000
6.000
10.000
10.000
5.000
SEROLOGI:
Widal
Astro
CRP
RF
HPSAg
HBSAB
HIV
VDRL
BAKTERIOLOGI :
BTA/Bakteri tahan asam
Gram stain go
Jamur
Feaces :
Feaces Rutin
Daerah Samar
10.000
8.500
8.000
7.000
7.000
6.000
6.000
5.000
5.000
4.000
12
Sperma :
Analisa Sperma Lengkap
7.
20.000
Kimia Darah :
Gula Darah Sewaktu
Gula Darah Puasa
Gula Darah sesudah Puasa
Ureum
Creatinin
Uric Acid
SGOT
SGPT
Bilirubin Total
Bilirubin Direct
Bilirubin Indirect
Protein Total
Albumin
Globumin
Cholesterol
Trigliseride
HDL Cholesterol
LDL Cholesterol
Gamma GT
Alkali Phospat
Natrim
Calium
8.
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
12.000
10.000
10.000
12.000
12.000
12.000
12.000
12.000
12.000
12.000
15.000
15.000
15.000
15.000
12.000
20.000
20.000
18.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
10.000
9.000
9.000
10.500
10.500
10.500
10.500
10.500
10.500
10.500
13.000
13.000
13.000
13.000
10.500
18.000
18.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
9.000
8.000
8.000
9.500
9.500
9.500
9.500
9.500
9.500
9.500
12.000
12.000
12.000
12.000
9.500
17.000
17.000
17.000
7.000
7.000
7.000
7.000
7.000
8.000
7.000
7.000
8.500
8.500
8.500
8.500
8.500
8.500
8.500
11.000
11.000
11.000
11.000
8.500
16.000
16.000
15.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
7.000
6.000
6.000
7.500
7.500
7.500
7.500
7.500
7.500
7.500
10.000
10.000
10.000
10.000
7.500
15.000
15.000
Untuk pemeriksaan CITO /Emergensy, dikenakan tambahan tarif 25% dari tarif biasa
Tarif ini tidak termasuk obat-obatan khusus, bahan habis pakai / Alkes
BAB VII
WILAYAH PEMUNGUTAN
Pasal 10
Retribusi pelayanan kesehatan dipungut dalam wilayah Daerah tempat dilaksanakannya
pelayanan.
BAB VIII
TATA CARA PEMUNGUTAN
Pasal 11
(1)
(2)
(3)
Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.
Retribusi dipungut dengan menggunakan Surat Ketetapan Retribusi
daerah atau dokumen lain yang dipersamakan.
Hasil pemungutan sebagaimana dimaksud ayat (2) disetor ke Kas
Daerah melalui Bendaharawan Khusus Penerima.
Pasal 12
(1)
(2)
(3)
Instansi pemungut adalah instansi/Dinas Teknis yang ditentukan oleh Walikota.
Kepada Instansi pemungut/pengelola dan instansi terkait lainnya diberikan biaya
pemungutan sebesar 5% dari hasil pungutan retribusi.
Pembagian biaya pemungutan akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Walikota.
13
BAB IX
KETENTUAN PIDANA
Pasal 13
(1) Pelanggaran terhadap ketentuan dalam Peraturan Daerah ini diancam pidana
kurungan paling lama 3 (tiga) bulan dan atau denda paling banyak Rp. 300.000,(tiga Ratus ribu rupiah).
(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.
(3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetor ke Kas Daerah.
BAB X
KERINGANAN, PENGURANGAN DAN
PEMBEBASAN RETRIBUSI
Pasal 14
(1) Walikota atau pejabat yang ditunjuk dapat memberikan keringanan, pengurangan dan
pembebasan retribusi setelah mendapat persetujuan dari Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah.
(2) Pemberian keringanan,pengurangan, dan pembebasan retribusi sebagaimana
dimaksud ayat (1) dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi.
BAB XI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 15
Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaannya
akan ditetapkan lebih lanjut oleh Walikota.
Pasal 16
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini,
dengan penempatannya dalam lembaran Daerah Kota Prabumulih.
Ditetapkan di Prabumulih
pada tanggal 10 September 2003
WALIKOTA PRABUMULIH
RACHMAN DJALILI
Diundangkan di Prabumulih
pada tanggal 25 September 2003
SEKRETARIS DAERAH KOTA
PRABUMULIH
HASBULLAH KEMIS
14
LEMBARAN DAERAH KOTA PRABUMULIH TAHUN 2003 NOMOR 26 SERI C