Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga – Kabupaten Bantul 4. SURAT PERNYATAAN

Contoh :
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI KARYAWAN, PENGURUS ATAU
PENGAWAS KOPERASI LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya
Nama

:

: …………………………………………………….

Anggota KPRI “KOMPAG” : sejak tahun ……….
Unit Kerja

: ……………………………………………………

Alamat kantor

: ……………………………………………………

Alamat rumah

: ……………………………………………………

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa pada saat ini saya tidak sedang berkedudukan
sebagai pengurus, pengawas atau karyawan koperasi lain *)
Apabila ternyata dikemudian hari pernyataan saya ini ternyata terbukti tidak benar maka
apabila saya terpilih sebagai pengurus atau pengawas KPRI “ KOMPAG” dengan
sendirinya batal demi hukum.
Demikian pernyataan saya ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Bantul, ………………....
Calon Pengurus/Pengawas
KPRI “KOMPAG”

………………………..
*) coret yang tidak perlu