Format 1 surat ketetapan pengembalian PFK SE 61PB2015

Format Lampiran I
SE-61/PB/2015

KOP SURAT
………………….……(1) ………………….……

SURAT KETETAPAN
PENGEMBALIAN PENERIMAAN DANA FIHAK KETIGA (PFK)
Nomor: ………(2)………
Menunjuk surat permohonan pengembalian penerimaan dana Perhitungan
Fihak Ketiga (PFK) dari ………(3)……… nomor surat ………(4)……… tanggal ………(5)
……… hal ………(6)………. Dengan ini ditetapkan agar kelebihan penerimaan dana
PFK tersebut dikembalikan kepada:
Nama penerima

:

Alamat

:

NPWP

:

Nomor Rekening

:

Nama Bank

:

Nominal Pengembalian

:

…………………………………………(7)
…………………………………………
…………………………………………(8)
…………………………………………

…………………………………………(9)
…………………………………………
…………………………………………(10)
………………………………………
…………………………………………(11)
…………………………………………
…………………………………………(12)
…………………………………………

Demikian ketetapan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di………(13)………
Tanggal…(14)… Bulan…(15…
Tahun…(16)…
Kuasa Pengguna Anggaran
………(17)………
………(18)………
NIP ………(19)………