Form Translate Ijazah dan Transkrip

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
INSTITUT PERTANIAN BOGOR

SEKOLAH PASCASARJANA
Gedung Rektorat Lantai 1, Telp. (0251) 8622961, 8628448, 8622640
Fax, (0251) 8622986 Email: sps@ipb.ac.id
Kampus IPB Dramaga, Bogor 16680

PERMOHONAN TRANSLATE IJAZAH DAN TRANSKRIP DALAM BAHASA INGGRIS
(Mohon diajukan setelah Ijazah dan Transkrip Indonesia selesai)

Nama Lengkap)*

: ………………………………………………………………………………..

Tempat dan Tgl. Lahir)* : ………………………………………………………………………………..
NRP

: ………………………………………………………………………………..

Mayor

: ………………………………………………………………………………..

Program

: ………………………………………………………………………………..

Sponsor

: ………………………………………………………………………………..

Tanggal Ujian

: ( Tesis/Terbuka)**………………………………………………………..

Tanggal Lulus (SKL)

: ………………………………………………………………………………..

No. Ijazah

: ……………………………………...IPK:……………………………………

Alamat Tetap

: ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
No.Telp ……………………………………/HP………………………….

Judul Tesis/Disertasi

: (DIAMBIL DARI ABSTRACT) ……………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Bogor,…………………………………
Pemohon,

(

Keterangan:
ü )* Diisi Sesuai Ijazah
ü )** Coret yang tidak perlu

)