PERBANDINGAN HASIL PENGUKURAN ANKLE BRACHIAL INDEX (ABI) PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELITUS TERKONTROL DAN TIDAK TERKONTROL DI RUMAH SAKIT PROVINSI NTB

  

PERBANDINGAN HASIL PENGUKURAN ANKLE BRACHIAL INDEX

(ABI) PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELITUS TERKONTROL DAN

TIDAK TERKONTROL DI RUMAH SAKIT PROVINSI NTB

PUBLIKASI ILMIAH

  Diajukan sebagai syarat meraih gelar sarjanapadaFakultasKedokteran UniversitasMataram

  

Oleh

MADE JAYAWISESA PRIYAMBHADA PUTRA

H1A014042

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

MATARAM

  

2018

  

INDEX (ABI) PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELITUS

TERKONTROL DAN TIDAK TERKONTROL DI RUMAH SAKIT

  1

  3

  2 Made Jayawisesa Priyambhada Putra , Joko Anggoro , Basuki Rahmat

  1 Fakultas Kedokteran, Universitas Mataram, Mataram, Indonesia

  2 Departemen Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran,

Universitas Mataram, Mataram, Indonesia

  

Mataram, Indonesia

  Universitas Mataram, Mataram, Indonesia Fakultas Kedokteran Universitas Mataram e-mail : jayawisesap@gmail.com

  Diajukan sebagai syarat meraih gelar Sarjana pada Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Jumlah tabel : 4

  

ABSTRAK

PERBANDINGAN HASIL PENGUKURAN ANKLE BRACHIAL INDEX

(ABI) PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELITUS TERKONTROL DAN

TIDAK TERKONTROL DI RUMAH SAKIT PROVINSI NTB

  

Made Jayawisesa Priyambhada Putra, Joko Anggoro, Basuki Rahmat

Latar belakang: Diabetes Melitus (DM) adalah penyakit kronis yang disebabkan

  oleh jumlah insulin yang diproduksi sedikit atau tidak efektif dalam penggunaan insulin yang dihasilkan. Pasien dengan DM memilki risiko tinggi terhadap gangguan pembuluh darah makrovaskular dan mikrovaskular. Penyakit arteri perifer (PAP) adalah salah satu komplikasi makrovaskular yang diakibatkan oleh arterosklerosis dan tromboemboli sehingga menyebabkan gangguan pada struktur pembuluh darah. PAP dapat dicegah dengan deteksi awal menggunakan metode pemeriksan Ankle

  

Brachial Index (ABI). Ankle Brachial Index (ABI) adalah pemeriksaan yang

  membandingkan tekanan darah sistolik pada kaki dengan tekanan sistolik pada lengan. Penelitian yang membandingkan hasil nilai ABI pada pasien dengan diabetes terkontrol dan tidak terkontrol belum pernah dilakukan sebelumnya di Provinsi NTB.

  

Metode: Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan metode cross

sectional dengan sampel penelitian sebanyak 60 sampel dan sampel diambil dengan

  teknik consecutive sampling berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi yang telah ditentukan. Pengambilan data dilakukan dengan cara melakukan persetujuan dengan responden kemudian dilakukan pemeriksaan ABI dengan teknik palpasi dibantu dengan alat tensi meter dan status diabetes terkontrol dengan tidak terkontrol di dapatkan dari hasil pemeriksaan gula darah puasa (GDP) terbaru dengan hasil dikatakan terkontrol jika ≤130 mg/dL. Pengujian statistik menggunakan uji Chi

  Square.

  

Hasil: Dari 60 responden penelitian, terdapat 7,9% dari diabetes terkontrol dengan

  hasil ABI tidak normal dan terdapat 15,6% dari diabetes tidak terkontrol hasil ABI tidak normal. Rerata nilai ABI dengan diabetes tidak terkontrol lebih rendah dari diabetes terkontrol. Tidak terdapat perbedaan dari hasil pemeriksaan ABI pada pasien dengan diabetes melitus terkontrol dan tidak terkontrol pada hasil uji Chi Square dengan nilai p=1.00.

  

Kesimpulan: Tidak terdapat perbedaan hasil pengukuran ABI pada pasien diabetes

terkontrol dan diabetes tidak terkontrol.

Kata kunci: Diabetes Melitus, Ankle Brachial Index (ABI), Penyakit arteri perifer.

  

ABSTRACT

COMPARISON OF RESULT ON THE MEASUREMENT OF ANKLE

BRACHIAL INDEX (ABI) ON PATIENTS WITH CONTROLLED AND

UNCONTROLLED DIABETES MELITUS IN NTB PROVINCIAL

  

HOSPITAL

Made Jayawisesa Priyambhada Putra, Joko Anggoro, Basuki Rahmat

Background: Diabetes Mellitus is a chronic disease cause by deficiency in

  production of insulin or ineffectiveness of insulin has been produced. Patients with diabetes mellitus have a high risk of microvascular and macrovascular blood vessel disturbance. Peripheral artery disease (PAD) is one of the macrovascular complication caused by atherosclerosis and thromboembolic. Atherosclerosis and thromboembolic can cause change structural disturbance on blood vessel. PAD can be prevented with screening through Ankle Brachial Index (ABI) examination. Brachial Index (ABI) is a screening examination that compares systolic blood pressure on the foot with systolic blood pressure on the hand. Research that compares ABI result on patients with controlled and uncontrolled has never been done before in NTB province.

  

Method: This is an observational research with cross sectional method. The number

  of research samples are 60 which are taken by consecutive sampling technique with inclusion and exclusion criteria that has been set. The data collection is done with the consent of the respondents. ABI screening is done through palpation technique with the tool of sphygmomanometer and stethoscope. The controlled and uncontrolled status is gained from the most recent fasting glucose checking, which is considered controlled if the GDP is ≤130 mg/dL. Statistical review is done through Chi Square testing.

  

Result: From 60 respondents, there were 7,9% controlled diabetes with abnormal

  ABI results and 15,6% uncontrolled diabetes with abnormal ABI results. The mean of ABI score in uncontrolled diabetes was lower than controlled diabetes. There was no

  

difference of ABI examination result in patients with controlled and uncontrolled

diabetes mellitus and obtained Chi Square test results with p = 1.00.

  

Conclusion: There is no difference on the result of ABI on patients with controlled

and uncontrolled diabetes.

  

Keywords: Diabetes Mellitus, Ankle Brachial Index (ABI), Peripheral artery disease.

  Pendahuluan

  Diabetes Melitus (DM) merupakan gangguan terhadap produksi insulin atau sensitivitas yang berkurang sehingga terganggunya metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. Diabetes melitus merupakan penyakit tidak menular (PTM) dan jarang disadari oleh penderitnya. Diabetes sendiri memiliki beberapa klasifikasi terdiri dari

  8,9,20 Diabetes tipe 1, Diabetes tipe 2, diabetes tipe lain, dan diabetes Gestasional.

  Diabetes Melitus tipe 1 disebabkan oleh kelainan genetik dan autoimun dan diabetes melitus tipe 2 disebabkan oleh insensitivitas sel terhadap insulin sehingga terjadi hiperglikemi dan adanya gangguan sekresi insulin. Diabetes tipe lain disebabkan oleh kelainan genetik, penggunaan obat-obatan dan terdapat penyakit eksokrin pancreas

  1,17, 20 dan diabetes gestasional adalah diabetes yang dapat timbul selama kehamilan.

  Perkiraan penderita DM sekitar 382 juta jiwa yang terdiagnosis pada tahun 2013 berdasarkan data dari IDF (International Diabetes Federation) dan akan dapat meningkat karena DM lebih sering diketahui pada saat telah timbul komplikasi. Prevalensi DM di Provinsi Nusa Tenggara Barat tercatat 28.825 orang yang telah terdiagnosis oleh dokter dan 12.811 orang yang belum terdiagnosis dan memilki gejala khas DM sedangkan di kota mataram prevalensi DM menjadi yang tertinggi

  9,10

  diantara kabupaten/kota lainnya di Nusa tenggara barat. Penderita DM memiliki risiko yang tinggi terhadap komplikasi makrovaskular sebesar 20% dan mikrovaskular sebesar 9% berdasarkan study yang dilakukan oleh United Kingdom

  

Prospective Diabetes Study. Komplikasi makrovaskular berupa aterosklerotik

  menyebabkan kematian pada pasien DM tipe 2 sebesar 75% hal tersebut berkaitan

  11, 15, 16 dengan control gula darah pasien DM.

  Komplikasi makrovaskular dari DM salah satunya adalah Penyakit arteri perifer (PAP). PAP disebabkan oleh proses aterosklerosis dan tromboembolik yang menyebabkan terjadinya gangguan struktur dan fungsi aorta, cabang viseral dan arteri

  2, 23

  yang memperdarahi ekstremitas. Komplikasi ini dapat berhubungan dengan usia tua, hipertensi, DM, dan merokok. Gejala PAP sendiri lebih sering asimtomatik sehingga direkomendasikan pemeriksaan untuk deteksi dini dengan menggunakan Ankle Brachial Index (ABI). Pemeriksaan ABI merupakan pemeriksaan yang bersifat non invasif untuk membantu dalam mendiagnosa penyakit arteri perifer (PAP) dengan membandingkan tekanan darah sistolik pada pergelangan kaki dengan tekanan sistolik pada lengan serta memilki sensitivitas sebesar 79-95% dan spesifitas

  2, 22, 23 95-96%.

  Penelitian mengenai ABI dengan diabetes pernah dilakukan oleh beberapa peneliti seperti oleh Ananda tahun 2010 menghasilkan bahwa individu dengan DM

  3 memilki nilai ABI lebih rendah dari individu yang tidak memilki riwayat DM.

  Penelitian lain juga dilakukan oleh Rahmaningsih tahun 2016 yang menghasilkan bahwa terdapat perbedaan nilai ABI antara pasien dengan foot ulcer dan tidak foot

  18

  ulcer. Penelitian lain oleh Solanki et al pada tahun 2016 menghasilkan bahwa tidak

  19 ada perbedaan nilai ABI antara pasien DM terkontrol dan DM tidak terkontrol. Penelitian ini belum pernah dilakukan sebelumnya di Nusa Tenggara Barat maka peneliti bermaksud ingin melakukan penelitian mengenai perbandingan nilai hasil pengukuran Ankle-brachial index (ABI) terhadap penderita diabetes terkontrol dan tidak terkontrol.

  Metode Penelitian

  Penelitian ini merupakan studi observasional dengan pendekatan secara metode cross sectional. Subjek dalam penelitian ini merupakan pasien dengan Diabetes Melitus yang berobat Poli penyakit dalam RSUD Provinsi NTB. Pengambilan data dilakukan dari bulan November hingga Desember 2017 dan sampel diambil dengan cara non-probability sampling, dengan teknik consecutive sampling dimana semua responden yang masuk dalam kriteria akan dimasukkan menjadi sampel hingga jumlah sampel terpenuhi.

  Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah Responden memiliki riwayat Diabetes Miletus, bersedia menjadi responden penelitian. Kriteria eksklusi adalah menolak dilakukan penelitian, terdapat adanya komplikasi Diabetes terutama pada daerah ekstremitas (Ulkus Diabetes, Amputasi Kaki, dan Gangren), riwayat penyakit

  

Chronic Kidney Disease (CKD), pernah terdiagnosis penyakit arteri Perifer (PAP)

  sebelumnya berdasarkan data Rekam medis, responden dengan nilai hasil ABI ≥1,4, responden sudah melakukan amputasi kaki.

  Subjek yang memenuhi criteria inklusi dan eksklusi kemudian akan diterangkan mengenai penelitian kemudian dilakukan informed consent setelah itu melakukan pengisian kuesioner. Setelah itu dilakukan pengambilan data mengenai gula darah puasa dengan melihat rekam medis atau dengan gula darah stik. Diabetes dikatakan terkontrol jika gula darah ≤ 130 mg/dL dan tidak terkontrol berada >130 mg/dL kemudian membagi menjadi dua kelompok terkontrol dan tidak terkontrol dari hasil pemeriksaan gula darah. Pengukuran ABI dilakukan dengan cara mengukur tekanan darah pada kedua tangan dan kedua kaki dan nilai ABI diambil dari nilai terendah. Nilai ABI ≤0,9 dikatakan tidak normal dan nilai > 0,9 dikatakan ABI Normal. Instrument penelitian yang digunakan untuk penelitian adalah

  

sfigmanometer dan alat pengukur gula darah stik. Data penelitian selanjutnya akan

  diolah dengan menggunakan program komputer SPSS 17.0 dengan uji Chi Square jika tidak terpenuhi akan dilakukan uji Fisher.

  Hasil Penelitian

  Sebanyak 60 subjek penelitian yang terdiri dari 26 (43,3%) laki-laki dan 34 (56,7%) perempuan dengan rata-rata usia 58 tahun. Data pada tabel 1 menunjukkan rata-rata gula darah puasa pada kelompok terkontrol sebesar 110,1 mg/dL sedangkan pada kelompok tidak terkontrol sebesar 204,5 mg/dL. Pada penelitian ini penderita DM dengan rentan waktu ≥ 10 tahun terbanyak diantara sampel lainnya yaitu sebanyak 21 (35%). Tabel. 1 Karakteristik dasar sampel penelitian Karakteristik Rata-rata ± SD Jumlah (%)

  Jenis Kelamin

  • Laki-Laki

  26 (43.3%) 34 (56.7%) - Perempuan

  Usia (Tahun) 58± 9.96 Gula Darah Puasa (GDP)

  Terkontrol (mg/dL) 110,1 ± 15,1 - Tidak Terkontrol (mg/dL) - 204,5 ± 54,2

  Lama Menderita DM

  • 21 (35%) ≥ 10 Tahun

  20 (33.3%) - < 5 Tahun

  • 19 (31,7%) 5-9 Tahun Pada tabel 2 menunjukkan bahwa sampel dengan jenis kelamin perempuan memiliki nilai ABI yang tidak normal lebih tinggi dibandingkan laki-laki yaitu 7 (20,5%) dan 3 (11,6%). Pada rata-rata usia 54 tahun pada penelitian ini memilki nilai ABI yang tidak normal sedangkan pada usia 58 Tahun memiliki nilai ABI normal. Pada penelitian pasien dengan gula darah puasa terkontrol dan tidak terkontrol memilki jumlah sampel yang tidak normal yang sama yaitu 5 sampel. Nilai ABI pada
penderita DM dibawah 5 tahun memilki nilai ABI tidak normal sebanyak 5 (25%) terbanyak dari kategori umur lainnya.

  Tabel. 2 Perbandingan karakteristik sampel penelitian berdasarkan kategori nilai ABI Nilai ABI

  Karakteristik Normal Tidak Normal Nilai p n (%) n (%) 0,49

  Jenis Kelamin

  Laki-Laki 23 (88,4%) 3 (11,6%) Perempuan 27 (79,5%) 7 (20,5%)

  Usia (Tahun) 58,5 ± 9 54,3 ± 13,8 0,28 Gula Darah Puasa

  1,00

  (GDP)

  Terkontrol (mg/dL) 23 (82,2%) 5 (17,8%) Tidak Terkontrol (mg/dL) 27 (84,3%) 5 (15,7%)

  Lama Menderita DM

  0,42 19 (90,5%) 2 (9,5%) ≥ 10 Tahun 15 (75%) 5 (25%) < 5 Tahun 16 (84,2%) 3 (15,8%) 5-9 Tahun

  Hasil uji analitik yang dilakukan bahwa tidak ada perbedaan hasil pengukuran ABI antara pasien dengan diabetes terkontrol dan tidak terkontrol (p= 1.00). Tetapi pada hasil rerata terlihat bahwa rerata pasien dengan diabetes tidak terkontrol mendapatkan nilai ABI yang lebih rendah dari pasien dengan diabetes terkontrol. Tabel. 3 Nilai rata-rata nilai ABI.

  Karakteristik Mean ± Standar Deviasi Nilai ABI (DM Terkontrol) 1.00 ± 0.12

  Nilai ABI (DM Tidak Terkontrol) 0.95 ± 0.83 Tabel. 4 Hasil Uji Chi Square

  ABI Normal ABI Tidak Normal Kelompok

  P

  N % N % DM Terkontrol 23 82.1% 5 17,9%

  1.00 DM Tidak Terkontrol 27 84.4% 5 15.6% Total 50 83.3% 10 16,7%

  Pembahasan

  Diabetes melitus merupakan sindrom yang terjadi karena metabolisme karbohidrat, lemak dan protein terganggu akibat berkurangnya sekresi insulin atau

  8

  penurunan dari sensitivitas jaringan terhadap insulin. Salah satu komplikasi dari DM adalah PAP akibat proses arterosklerosis dan tromboemboli sehingga terjadi gangguan struktur dan fungsi aorta, cabang viseral dan arteri yang memperdarahi ekstremitas bagian bawah, gejala dari PAP sendiri lebih sering asimtomatik sehingga

  2,23 deteksi dini perlu dilakukan dengan menggunakan teknik pemeriksaan ABI.

  Pada penelitian ini tidak terdapat perbedaan hasil pengukuran ABI antara pasien dengan diabetes terkontrol dan tidak terkontrol akan tetapi rerata hasil pengukuran ABI pada pasien dengan diabetes tidak terkontrol lebih rendah. Penelitian sebelumnya pernah dilakukan oleh Yurekli BS, et al pada tahun 2014 menyatakan bahwa tidak ada hubungan antara pemeriksaan ABI dengan tingkat pengontrolan glikemik menggunakan hasil HbA1c dan penelitian lain dilakukan oleh Solanki et al pada tahun 2016, menghasilkan uji komperatif, bahwa tidak ada perbedaan hasil pengukuran ABI antara pasien dengan gula darah terkontrol dan tidak terkontrol, tetapi pada penelitian tersebut juga membandingkan dari faktor lain seperti

  19,24 penggunaan Statins, BMI, LDL, HDL, dan TGA.

  Pemeriksaan ABI memilki banyak faktor yang mempengaruhi hasil pengukurannya seperti teknik pengukuran, dan keadaan pasien seperti hipertensi, lama menderita DM, obat-obatan yang dikonsumsi untuk kebutuhan terapi, usia pasien dan aktif dalam olahraga. Teknik pengukuran yang menjadi gold standar pada pemeriksaan ABI pada adalah menggunakan Doppler ultra sound karena memilki

  7

  sensitivitas sebanyak 95% dan 100% . Hipertensi merupakan salah satu faktor risiko terjadinya artetosklerosis sehingga dapat terjadi perubahan struktur pembuluh darah.

  Usia pasien juga berpengaruh dalam hasil pengukuran ABI dimana kejadian PAP pada usia diatas 55 tahun sekitar 10-25% dan terjadi peningkatan menjadi 40% pada usia diatas 80 tahun, hal tersebut terjadi karena berhubungan dengan proses penuaan

  

6,12,13,14,23

  dan kekakuan pada pembuluh darah. Durasi dalam menderita DM juga berpengaruh pada kejadian PAP dimana dalam studi yang dilakukan oleh Al-Delaimy yang dijabarkan pada jurnal Tonny. LF et al didapatkan adanya hubungan positif yang kuat antara durasi menderita DM dengan risiko perkembangan PAP dengan prevalensi terjadi sekitar 18 tahun setelah terdiagnosis DM tetapi tetap hal ini dipengaruhi faktor lain seperti obat-obatan dalam terapi salah satunya Simvastatin yang merupakan pengobatan dasar untuk memperbaiki dislipidemia dan dapat mengurangi kejadian kardiovaskular dan terutama pada pencegahan terjadinya PAP

  4,14,19,21

  kardiovaskular. Rajin dalam berolahraga juga dapat mencegah terjadinya kejadian PAP seperti penelitian yang dilakukan oleh B. Barone Gibbs et al menghasilkan bahwa nilai ABI normal meningkat jumlahnya serta peningkatan nilai ABI borderline menjadi ABI Normal dengan olahraga rutin dilakukan selama 6 bulan serta penelitian yang dilakukan oleh Zukhri pada tahun 2017 menghasilkan senam kaki efektif dalam peningkatan sirkulasi darah kaki yang sebelumnya terjadi

  5,25 insufisiensi arteri ringan menjadi sirkulasi arteri normal.

  Kesimpulan

  Tidak ada perbedaan antara hasil pengukuran Ankle Brachial Index (ABI) pada pasien Diabetes melitus yang terkontrol dan Diabetes melitus tidak terkontrol, tetapi pada rerata hasil pengukuran ABI didapatkan bahwa hasil pada pasien dengan DM tidak terkontrol lebih rendah.

  

Daftar Pustaka

  1. American Diabetes Association (ADA). Diagnosis and Classification of Diabetes Melitus. Diabetes Care. 37. 2014. Available from http://care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S81.full-text.pdf

  2. American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA). Pocket guideline: management of patient with peripheral artery disease (lower extrimity, renal, mesenteric and abdominal aortic). Am Coll Cardiol. 2011. Available from https://www.acc.org/~/media/clinical/pdf- files/approved-pdfs/2012/02/16/14/42/2011_pad_pktguide.pdf

  3. Ananda, DP. Gambaran Ankle Brachial Index (ABI) Penderita Diabetes Miletus Tipe 2 di Komunitas Senam Rumah Sakit Immanuel Bandung.

  Bandung: Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha. 2010.

  4. Bleda, S. et al Improving total-cholesterol/HDL-cholesterol ratio results in an endothelial dysfunction recovery in peripheral artery disease patients, Cholesterol. 2012. Available from doi: 10.1155/2012/895326.

  5. Barone, B. et al.The effect of exercise training on ankle-brachial index in type 2 diabetes, Atherosclerosis. Elsevier Ltd. 2013; 230(1), pp. 125–130.

  Available from doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2013.07.002.

  6. Congnard, F., et al. Ankle to Brachial Systolic Pressure Index at Rest Increases with Age in Asymptomatic Physically Active Participants. BMJ Open Sport Exercice Medicine. 2015. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27900144

  7. Gupta, A. et al. Comparison of ankle brachial pressure index to arterial doppler USG in the diagnosis of peripheral vascular disease in diabetes mellitus, International Journal of Advances in Medicine. 2017; 4(6), pp. 4–7.

  8. Hall, G. & Guyton, A. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 12. Setiawan, I., penerjemah. Terjemahan dari: Textbook of medical physiology Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2014.

  9. Kementerian Kesehatan RI. INFODATIN Situasi dan Analisis Diabetes Melitus. Jakarta : Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2014 Available from:http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodati n-diabetes.pdf

  10. Kemenkes. Riset Kesehatan Dasar (RIKESDAS) Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun 2013. Kemenkes, Jakarta. 2013.

  11. Kurniawan, I. Diabetes Melitus Tipe 2 pada Usia Lanjut. Majalah Kedokteran Indonesia, Volum: 60, Nomor: 12. 2010; p 576-584

  12. Konukoglu, D., Uzun, H., Islam, S (ed). Hypertension: from basic research to clinical practice, Volume 2. Cham: Springer. 2016; pp. 511–540. Available at: https://books.google.co.id/books?id=pV3TDgAAQBAJ&pg=PA511&lpg=PA 511&dq=Konukoglu,+D.+%26+Uzun,+H.,+2016.+Endothelial+Dysfunction+ and+Hypertension&source=bl&ots=zCwYcaKeoo&sig=yPL4hddUVPYkdx9 6ejWqvBN3U68&hl=id&sa=X&ved=0ahUKEwiUv8yowt3YAhUMJJQKHd

  XRCNMQ6AEIODAC#v=onepage&q=Konukoglu%2C%20D.%20%26%20 Uzun%2C%20H.%2C%202016.%20Endothelial%20Dysfunction%20and%20 Hypertension&f=false

  13. Krishna, SM., Moxon, JV., and Golledge, J. A Review of the Pathophysiology and Potential Biomarkers for Peripheral Artery Disease. International Journal of Molecular Science. 2015. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25993296

  14. Kumar, V., Cotran, R.S., dan Robbins S.L. Buku Ajar Patologi. Edisi 7; alih Bahasa, Brahm U, Pendt ;editor Bahasa Indonesia, Huriawati Hartanto, Nurwany Darmaniah, Nanda Wulandari.-ed.7-Jakarta: EGC. 2007

  15. Misnadiarly. Diabetes Melitus: Gangren, Ulcer, Infeksi, Mengenal Gejala, Menanggulangi, dan Mencegah Kompliasi. Yayasan Obor: Jakarta. 2006.

  16. Ndraha, S. Diabetes Melitus Tipe 2 Dan Tatalaksana Terkini. Medicinus.

  2014; 27(2), 9–16. Available from : http://cme.medicinus.co/file.php/1/LEADING_ARTICLE_Diabetes_Mellitus _Tipe_2_dan_tata_laksana_terkini.pdf

  17. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan Dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 Di Indonesia. PERKENI: Jakarta. 2015.

  18. Rahmaningsih, B. Y. Hubungan Antara Nilai Ankle Brachial Index Dengan Kejadian Diabetic Foot Ulcer Pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 Di Rsud Dr. Moewardi Surakarta. Surakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah. 2016.

  19. Solanki, J. D. et al. Is the peripheral arterial disease in low risk type 2 diabetic patients influenced by body mass index , lipidemic control , and statins ?.

  2016; pp. 87–92. Available from doi: 10.4103/0976-500X.184772.

  20. Sudoyo, A. W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M. & Setiati, S. Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi IV. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kesehatan Universitas Indonesia. 2014.

  21. Toony, L. F. E. L., Thabet, A. F. and Abdel-wahid, L. Risk Factors of Peripheral Vascular Disease in Diabetic Patients at Assiut University Hospitals., Med J Cairo Univ. 2015; 82(1), pp. 53–60.

  22. Thejaswini, K.O., Roopakala, M.S., Dayananda,G., Chandrakala, S.P., & Kumar K.M., P. A Study of Association of Ankle Brachial Index (ABI) and the Highly Sensitive C - Reactive Protein (hsCRP) in Type 2 Diabetic Patients and in Normal Subjects. Journal of Clinical and Diagnostic Research : JCDR.

  2013; 7(1), 46–50. Available from http://doi.org/10.7860/JCDR/2012/4854.2667

  23. Thendria, T., Toruan, I. L., & Natalia, D. Hubungan Antara Hipertensi Dan Penyakit Arteri Perifer Berdasarkan Nilai Ankle-Brachial Index. 2014.

  Available from: http://Journal.Ui.Ac.Id/Index.Php/Ejki/Article/Viewfile/3188/3406

  24. Yurekli, BS et al. Is The Ankle-Brachial Index Directly Associated With Current Glycemic Control In Diabetic Patients? Preliminary Results Of Our Study. Endocrine Abstracts. 2014. Available at: http://www.endocrine- abstracts.org/ea/0035/ea0035p406.htm

  25. Zukhri, S. Pengaruh Senam Kaki Terhadap Ankle Brachial Index (Abi) Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe Ii: Stikes Muhamamdiyah Klaten. 2017.

  Available at : http://ejournal.stikesmukla.ac.id/index.php/motor/article/view/310


Dokumen baru

PENGARUH PENERAPAN MODEL DISKUSI TERHADAP KEMAMPUAN TES LISAN SISWA PADA MATA PELAJARAN ALQUR’AN HADIS DI MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI TUNGGANGRI KALIDAWIR TULUNGAGUNG Institutional Repository of IAIN Tulungagung

64 1370 16

PENGARUH PENERAPAN MODEL DISKUSI TERHADAP KEMAMPUAN TES LISAN SISWA PADA MATA PELAJARAN ALQUR’AN HADIS DI MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI TUNGGANGRI KALIDAWIR TULUNGAGUNG Institutional Repository of IAIN Tulungagung

23 370 43

PENGARUH PENERAPAN MODEL DISKUSI TERHADAP KEMAMPUAN TES LISAN SISWA PADA MATA PELAJARAN ALQUR’AN HADIS DI MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI TUNGGANGRI KALIDAWIR TULUNGAGUNG Institutional Repository of IAIN Tulungagung

24 327 23

PENGARUH PENERAPAN MODEL DISKUSI TERHADAP KEMAMPUAN TES LISAN SISWA PADA MATA PELAJARAN ALQUR’AN HADIS DI MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI TUNGGANGRI KALIDAWIR TULUNGAGUNG Institutional Repository of IAIN Tulungagung

6 210 24

PENGARUH PENERAPAN MODEL DISKUSI TERHADAP KEMAMPUAN TES LISAN SISWA PADA MATA PELAJARAN ALQUR’AN HADIS DI MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI TUNGGANGRI KALIDAWIR TULUNGAGUNG Institutional Repository of IAIN Tulungagung

18 306 23

KREATIVITAS GURU DALAM MENGGUNAKAN SUMBER BELAJAR UNTUK MENINGKATKAN KUALITAS PEMBELAJARAN PENDIDIKAN AGAMA ISLAM DI SMPN 2 NGANTRU TULUNGAGUNG Institutional Repository of IAIN Tulungagung

27 408 14

KREATIVITAS GURU DALAM MENGGUNAKAN SUMBER BELAJAR UNTUK MENINGKATKAN KUALITAS PEMBELAJARAN PENDIDIKAN AGAMA ISLAM DI SMPN 2 NGANTRU TULUNGAGUNG Institutional Repository of IAIN Tulungagung

21 371 50

KREATIVITAS GURU DALAM MENGGUNAKAN SUMBER BELAJAR UNTUK MENINGKATKAN KUALITAS PEMBELAJARAN PENDIDIKAN AGAMA ISLAM DI SMPN 2 NGANTRU TULUNGAGUNG Institutional Repository of IAIN Tulungagung

8 225 17

KREATIVITAS GURU DALAM MENGGUNAKAN SUMBER BELAJAR UNTUK MENINGKATKAN KUALITAS PEMBELAJARAN PENDIDIKAN AGAMA ISLAM DI SMPN 2 NGANTRU TULUNGAGUNG Institutional Repository of IAIN Tulungagung

13 378 30

KREATIVITAS GURU DALAM MENGGUNAKAN SUMBER BELAJAR UNTUK MENINGKATKAN KUALITAS PEMBELAJARAN PENDIDIKAN AGAMA ISLAM DI SMPN 2 NGANTRU TULUNGAGUNG Institutional Repository of IAIN Tulungagung

21 429 23