Kadar Hormon Tiroid Anak Penderita Sindrom Nefrotik Sensitif Steroid Dan Sindrom Nefrotik Resisten Steroid Serta Faktor-Faktor Yang Mempengaruhinya Tesis

LAMPIRAN

D. Personil Penelitian
1.Ketua Penelitian
Nama

:

dr. Dame Lamtiur Sitompul

Jabatan

:

Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM

2. Anggota Penelitian
1. Dr. H. Hakimi, SpA(K)
2. DR.dr.Oke Rina R.,Sp.A(K)
3. Dr. Hj. Melda Deliana,M.Ked(Ped),SpA(K)

4. Dr. Siska Mayasari Lubis, M.Ked(Ped),SpA
5. Dr. Karina Sugih Arto, M.Ked(Ped), SpA(K)
6. Dr. Beby Trianita S

45
Universitas Sumatera Utara

E. Jadwal Penelitian
Kegiatan/

Juli 2015

Waktu

Agustus 2015 -

Februari 2016-

Januari 2016

April 2016

Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
Laporan
Pengiriman
Laporan

F. Biaya Penelitian
1. Pemeriksaan profil tiroid

@ Rp 200.000 x 46 : Rp. 8.400.000

2. Penyusunan / Penggandaan

proposal

:

Kertas quarto : 3 rim

@ Rp 50.000

: Rp.

150.000

Tinta printer : 4 catridge

@ Rp 100.000

: Rp.

400.000

Jilid proposal : 10

@ Rp 5.000

: Rp.

50.000

3. Pembuatan laporan penelitian

:

Kertas quarto : 3 rim

@ Rp 50.000

: Rp.

150.000

Tinta printer : 4 catridge

@ Rp 100.000

: Rp.

400.000

Jilid laporan : 10

@ Rp 5.000

: Rp.

50.000

4. Seminar hasil penelitian

: Rp. 2.000.000

Jumlah

: Rp.11.600.000

46
Universitas Sumatera Utara

G. Lembar Penjelasan
Kepada Yth Bapak / Ibu ................................................
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Dame Lamtiur
Sitompul bertugas di Divisi Nefrologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK
USU / RSUP Haji Adam Malik Medan.
Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa
kami bermaksud mengadakan penelitian mengenai “ Perubahan Kadar
Hormon Tiroid pada Sindrom Nefrotik Sensitif Steroid dan Sindrom Nefrotik
Resisten Steroid dan faktor yang mempengaruhinya.”
Sindroma Nefrotik adalah suatu keadaan bocor ginjal yang ditandai
bengkak, protein dalam urine, rendahnya protein dalam darah, dan tingginya
lemak dalam darah dan merupakan salah satu penyakit ginjal yang paling
banyak

ditemukan.

Protein

dalam

urine

pada

Sindroma

Nefrotik

menyebabkan rendahnya protein dalam darah. Hormon Gondok di dalam
darah sebagian besar berikatan dengan protein hingga gangguan kadar
protein darah yang hebat pada sindrom nefrotik akan berpotensi menggangg
kadar hormon gondok. Dimana hormon gondok ini sangat diperlukan tubuh
untuk

pertumbuhan

metabolisme

di

otak,

tubuh.

tulang
Apabila

dan jaringan lain serta
hormon

gondok

mengatur

terganggu

akan

mempengaruhi kualitas tumbuh kembang anak secara optimal. Anak
bapak/ibu akan diambil darahnya dari pembuluh darah di siku dengan jarum
suntik sebanyak ± ½ sendok teh, dalam waktu 5 menit. kemudian
diperiksakan ke laboratorium patologi klinik RSUP Haji Adam Malik Medan.
Biaya pemeriksaan ini akan ditanggung oleh peneliti.
Partisipasi Bapak/Ibu/Wali bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap
data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk
kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini Bapak/Ibu/Wali tidak akan
dikenakan. biaya apapun. Bila Bapak/Ibu/Wali membutuhkan penjelasan,
maka dapat menghubungi saya:
47
Universitas Sumatera Utara

Nama

: dr. Dame Lamtiur Sitompul

Alamat

: Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUP.H.Adam Malik
Medan Jl,Bunga Lau No.17, Medan

No.HP

: 08126377388

Bapak/Ibu/Wali dapat menolak keikut sertaan anaknya untuk ikut dalam
penelitian ini tanpa mempengaruhi.
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu/Wali yang telah ikut
berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Wali dalam
penelitian

ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu

pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan
Bapak/Ibu/Wali bersedia mengisi lembar persetujuaan yang telah kami
siapkan.

Medan,
Peneliti

(dr.Dame Lamtiur Sitompul)

48
Universitas Sumatera Utara

H. PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ......................................... Umur : ....... tahun

L/P

Pekerjaan

: .........................................

Alamat

: .............................................................................................

Orang tua dari : ........................................
Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter
mengenai penelitan “ Perubahan Kadar Hormon Tiroid pada Anak Sindrom
Nefrotik Sensitif Steroid dan Sindrom Nefrotik Resisten Steroid serta faktor
yang mempengaruhinya “. Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya
bersedia anak saya menjadi peserta penelitian ini.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.
Medan,
Saksi

(

Yang memberi persetujuan

)

(

)

49
Universitas Sumatera Utara

5. Data Pribadi Subjek Penelitian

Tanggal :
1. Nama Anak

:

BB:

Kg;

TB:

cm;

BMI:
2. Tanggal Lahir

:

3. Jenis Kelamin :
4. Alamat / Telp

:

5. Orang tua

:

Ayah

Nama

:

Umur

:

Agama

:

6. Diagnosa Penyakit

Ibu

:

7. Kadar hormon tiroid :
T3 :

T4 :

TSH:

8. Obat-obatan yang sedang dikonsumsi :

50
Universitas Sumatera Utara

51
Universitas Sumatera Utara

RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

: dr. Dame Lamtiur Sitompul

Tempat dan Tanggal Lahir

: Sibolga, 08 Agustus 1974

Alamat

: Jl. Bunga Terompet I no 26 ,Medan

Nama Suami

: Jonson Maruli Pardosi, SE

Nama Anak

: Albert Nathanael Pardosi

PENDIDIKAN
Sekolah Dasar

: SD RK Sibolga, kodya Sibolga,
tamat tahun 1987

Sekolah Menengah Pertama

: SMP Fatima Sibolga, kodya
Sibolga,tamat tahun 1990

Sekolah Menengah Umum

: SMU Negeri 1 Sibolga,
Kodya Sibolga, tamat tahun 1993

Dokter Umum

: Fakultas Kedokteran USU, tamat
tahun 2000

Pendidikan Spesialis

: Pendidikan Spesialis Ilmu Kesehatan
Anak,
Fakultas Kedokteran USU, tahun 2010sekarang

RIWAYAT PEKERJAAN

:-

Dokter PTT kota Sibolga
tahun 2000 – 2003

-

Dokter PNS kab.Tobasa
tahun 2006 - sekarang

52
Universitas Sumatera Utara

PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
1. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ikatan Dokter Anak Indonesia
cabang Sumut, 29-30 April 2012, sebagai peserta.
2. Advance Pediatrice Resusitation Course 2012, sebagai peserta
ORGANISASI
1. 2000 – sekarang

:

IDI (Ikatan Dokter Indonesia)

53
Universitas Sumatera Utara