Materi Sosialisasi BPJS-JKN-KIS 2016

Program Jaminan Kesehatan
Nasional-kartu Indonesia
Sehat (JKN-KIS)

Sosialisasi Universitas Gajah Mada

Kamis, 17/06/2016
1

OUTLINE
PENDAHULUAN
KEPESERTAAN

MANFAAT JAMINAN
KESEHATAN
SANKSI DAN DENDA

2

A. PENDAHULUAN
1

LANDASAN HUKUM

2

SISTEM JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL

3

1. LANDASAN HUKUM
01

UU No.40 Tahun 2004
tentang Sistem Jaminan
Kesehatan Nasional

02

UU No.24 Thn 2011

tentang Badan
Penyelenggara Jaminan
Sosial

03

PP No. 86 Thn 2013

04

Setiap orang, termasuk
orang asing yang bekerja
paling singkat 6 bulan di
Indonesia, wajib menjadi
peserta program Jaminan
Sosial

PerPres No. 12 Thn 2013
PerPres No. 111 Thn 2013
PerPres No.19 Thn 2016

PerPres No.28 Thn 2016

4

2. Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 Azas
Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan sosial bagi
seluruh rakyat
Indonesia

5 Prinsip
Jaminan Kesehatan
Jaminan Kecelakaan
Kerja
Jaminan Hari Tua
Jaminan Pensiun
Jaminan Kematian

9 Prinsip
Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Kehati-hatian
Akuntabilitas
Portabilitas
Kepesertaan Wajib
Dana Manfaat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesarbesarnya untuk
kepentingan peserta

5

B. KEPESERTAAN
1

JENIS KEPESERTAAN

2

PENTAHAPAN
KEPESERTAAN

3

PEKERJA PENERIMA
UPAH

4

PEKERJA BUKAN
PENERIMA UPAH DAN BP

5

PBI APBN/ APBD

6

6

IDENTITAS PESERTA

1. JENIS KEPESERTAAN
A
Bukan
Penerima
Bantuan
Iuran (PBI)

B
C

Pekerja Penerima Upah (PPU) dan Anggota Keluarganya

Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)
dan Anggota Keluarganya

Bukan Pekerja (BP) dan Anggota Keluarganya

A
Penerima
Bantuan
Iuran (PBI)

PBI APBN

B

7

PBI APBD

2. PENTAHAPAN KEPESERTAAN

2019
2016

2015
2014
Mulai 1 Januari 2014
 PBI
 TNI/POLRI
 Eks Askes
 Eks Jamsostek

Pasal 6 (3)
PerPres Nomor: 111 Tahun 2013

Paling lambat 1 Januari
2015
 BUMN
 Usaha besar
 Usaha menengah
 Usaha kecil

Paling lambat 1 Januari
2016

 Usaha mikro

Universal Coverage

3. PEKERJA PENERIMA UPAH
a

Iuran

b

Kewajiban pemberi kerja

c

Hak kelas rawat

d

Kemudahan pendaftaran

9

PENAMBAHAN KELOMPOK PESERTA
PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)
PASAL 4
(2)
Pekerja Penerima Upah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri
atas:
a.
Pegawai Negeri Sipil;
b.
Anggota TNI;
c.
Anggota Polri;
d.
Pejabat Negara;
e.
Pegawai

Pemerintah
non
Pegawai Negeri;
f.
pegawai swasta; dan
g.
Pekerja yang tidak termasuk
huruf a sampai dengan huruf g
yang menerima Upah.

PERPRES 12 TAHUN 2013 jo.
PERPRES 111 TAHUN 2013
TENTANG JAMINAN KESEHATAN

PASAL 4
(2)
Pekerja Penerima Upah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri
atas:
a.
Pegawai Negeri Sipil;
b.
Anggota TNI;
c.
Anggota Polri;
d.
Pejabat Negara;
e.
pimpinan dan anggota Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah;
f.
Pegawai Pemerintah non
Pegawai Negeri;
g.
pegawai swasta; dan
h.
Pekerja yang tidak termasuk
huruf a sampai dengan huruf g
yang menerima Upah
PERPRES 19 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN
KEDUA ATAS PERPRES 12 TAHUN 2013 TENTANG
JAMINAN KESEHATAN

a. IURAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH
PNS,TNI/Polri, Pejabat
Negara, pimpinan dan
anggota DPRD, PPNPN

BUMN, BUMS, BUMD

Pekerja
3% Pemberi Kerja
Gaji Pokok +
Tunjangan tetap

2% Pekerja

Maks Rp. 8.000.000,-

Menanggung 5
Anggota Keluarga
Tambahan Keluarga
lainnya : 1%

Pemberi Kerja

BERLAKU MULAI 1 APRIL 2016
11

b. KEWAJIBAN PEMBERI KERJA
Wajib mendaftarkan &
memberikan data dirinya
dan pekerjanya beserta
keluarganya secara
lengkap dan benar kepada
BPJS Kesehatan

1)

2)

Wajib mendaftarkan dirinya
dan pekerjanya sebagai
peserta dengan membayar
iuran

3)
Wajib memungut iuran
dari Pekerjanya,
membayar iuran paling
lambat tanggal 10 setiap
bulan

Keterlambatan pembayaran
Iuran Jaminan Kesehatan
lebih dari 1 bulan sejak tgl
10, penjaminan Peserta
diberhentikan sementara.

*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan
Peserta dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal
1 Juli 2016.

Aktif kembali bila :
 Membayar tunggakan iuran.
 Jika tunggakan lebih dari 12 bulan, maka
iuran yang dibayar adalah maksimal 12
bulan serta membayar iuran bulan berjalan.

Bagi Peserta Pekerja
Penerima Upah,
pembayaran
iuran dan denda
ditanggung oleh
Pemberi Kerja.

Dalam 45 hari sejak status kepesertaan aktif kembali,
Peserta wajib membayar denda sebesar 2,5% dari biaya
pelayanan kepada BPJS Kesehatan dikali bulan tertunggak
(maksimal 12 bulan) atau maksimal Rp 30.000.000,00

c. HAK KELAS RAWAT
KELAS I
Rp 4.000.000,-

KELAS II

SESUAI PERPRES NO. 28 TAHUN 2016,
BERLAKU MULAI 1 APRIL 2016
13

d. KEMUDAHAN BU MENDAFTAR

Per BPJS Kesehatan Nomor 1
Tahun 2016 tentang Tata Cara
Pendaftaran, Penagihan,
Pembayaran dan Pelaporan
Iuran Secara Online Bagi
Peserta PPU Dari BU Baru
Dalam Rangka Kemudahan
Berusaha

PELAPORAN
IURAN
PEMBAYARAN
PENAGIHAN

PENDAFTARAN

01

02

03

04

PENDAFTARAN BADAN USAHA VIA WEB BPJS KESEHATAN

1

Badan Usaha Baru
mengakses Website
BPJS Kesehatan

Entri
Data

Daftar

Entri
Data

Realtime
Aplikasi
Registrasi Online

Nomor VA,
User id +
password
terbentuk
maks. 3 jam

Notifikasi email untuk aktivasi

Badan
Usaha
Baru

BU mengaktivasi via
email

2

BU mendapatkan Nomor Virtual Account/
VA, User id Password Edabu, Formulir
Registrasi (pdf)

Aktivasi Sukses

PENDAFTARAN KARYAWAN BADAN USAHA
E-dabu
Approval
Daftar Peserta

4

Pembayaran tagihan
iuran pertama
Sesuai ketentuan
BPJS Kesehatan
yang berlaku.

Proses Cetak e-id

3

BU akses ke Aplikasi
E-DABU dan
mendaftarkan Karyawan
+ Keluarga

Terbentuk Tagihan Iuran
pertama 1x24 jam
5

Badan
Usaha
Baru

Notifikasi pembayaran (email/ sms)
6

Mengakses
Laporan Iuran via
aplikasi

Catatan Tindaklanjut BPJS Kesehatan :
 BPJS Kesehatan Kantor Cabang menghubungi BU untuk mendaftarkan karyawan + keluarga dari BU (Kontak ke BU,
Kunjungan, Informasi Jadwal sosialisasi/ gathering, penerimaan Formulir Registrasi bermaterai yg telah ditandatangan &
stempel)
 Dalam 3 bulan BU tidak melengkapi Data Peserta dan membayar Iuran, maka BPJS akan melaporkan BU tersebut ke BPTP
dan account di Aplikasi E-DABU akan disuspend.

4. PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH &
BUKAN PEKERJA (PBPU & BP)

17

a. IURAN PBPU & BP

Rp 80.000/Org/Bln

Rp 51.000/Org/Bln

Rp 25.500/Org/Bln

*berlaku mulai tanggal 1 April 2016

18

5 PBI APBN/ APBD

Diberlakukan sejak
tanggal 1 Januari 2016

C. MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

1

ALUR PELAYANAN
KESEHATAN

2

MANFAAT AKOMODASI

21

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

A. Bersifat pelayanan kesehatan
perorangan, mencakup
pelayanan promotif, preventif,
kuratif, rehabilitatif, pelayanan
obat, bahan medis habis pakai
sesuai dengan indikiasi medis
yang diperlukan meliputi :
1. Manfaat Medis yang tidak
terikat dengan besaran iuran
yang dibayarkan
2. Manfaat non medis yang
ditentukan berdasarkan skala
besaran iuran yang dibayarkan,
termasuk didalamnya manfaat
akomodasi.

B. Manfaat pelayanan promotif
dan preventif meliputi pemberian
pelayanan:
a. penyuluhan kesehatan
perorangan;
b. imunisasi rutin;
c. keluarga berencana; dan
C. Manfaat
pelayanan rujukan
d. skrining
kesehatan.
meliputi Pemeriksaan,
pengobatan dan konsultasi
medis dasar di UGD;
Pemeriksaan, pengobatan dan
konsultasi spesialistik,
Pelayanan Keluarga
D. Peserta yang
Berencana
menginginkan kelas lebih
tinggi dari haknya dapat
membayar selisihnya :
membayar sendiri
selisihnya, dibayar pemberi
kerja atau mengikuti
asuransi kesehatan
tambahan (Dikecualikan :
Peserta PBI & Peserta
22

Peserta mengalami
Sakit

Faskes Primer
Puskesmas,
Klinik dan Dokter
Praktek
Perorangan
yang Bekerja
Sama dengan
BPJS Kesehatan

Gawat Darurat/ Emergency

BPJS Kesehatan

Rujuk / Program
Rujuk Balik
Rujukan Sesuai
Indikasi Medis
•

IGD

•

Poli
Spesialis
FKTL/
Rumah
Sakit

Klaim

23

2. MANFAAT AKOMODASI
Bukan
Non-PBI

PPU

Kelas I dan II

PBPU

Kelas I, II dan
III

Bukan
Peserta

Pekerja

Kelas I, II dan
III

PBI APBN

Kelas III

PBI APBD

Kelas III

PBI

24

D. SANKSI & DENDA

25

UU No.24 Tahun 2011
Pasal 17 :
Ayat 1 : tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
16 dikenai sanksi administratif.
Ayat 2 : Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
berupa:
a. teguran tertulis;
b. denda; dan/atau
c. tidak mendapat pelayanan publik tertentu.

SANKSI
PEMBERI KERJA

Pasal 55 :
Pemberi kerja yang melanggar pasal 19 ayat (1) dan (2) pidana penjara 8
tahun atau penjara denda 1 M

PP No.86 Tahun 2013
Pasal 3 :
Apabila tidak mendaftarkan sebagai peserta BPJS Kesehatan maka dikenakan
Sanksi Administratif sesuai Peraturan Pemerintah No.86 tahun 2013
berupa:
- Teguran tertulis (2X teguran)
- Denda 0,1% (nol koma satu persen) setiap bulan dari iuran yang
seharusnya dibayar yang dihitung sejak teguran tertulis kedua berakhir;
dan/atau
- Tidak mendapat pelayanan publik tertentu

SANKSI ADMINISTRASTIF UNTUK KETIDAKPATUHAN
PENDAFTARAN DAN PERUBAHAN DATA KEPESERTAAN
Peraturan Pemerintah No. 86 tahun 2013 tentang Tata Cara Pengenaan Sanksi Administratif Kepada
Pemberi Kerja Selain Penyelenggara Negara dan Setiap Orang, Selain Pemberi Kerja, Pekerja, dan
Pemberian Bantuan Iuran Dalam Penyelenggara Jaminan Sosial

Tidak Mendapatkan
Pelayanan Publik

Teguran Tertulis 2
• Diberikan untuk
jangka waktu 10
hari

•Diberikan untuk
jangka waktu 10 hari
sejak penyampaian

teguran tertulis 1

• Diberikan untuk
jangka waktu
paling lama 30 hari
sejak berakhirnya
teguran tertulis 2

Denda

Teguran Tertulis 1

•BPJS Kesehatan
mengusulkan Sanksi
Tidak Mendapat
Pelayanan Publik
kepada Pemerintah
yang menangani
Pelayanan Publik
tertentu

MONITORING
• Pengenaan Sanksi Teguran Tertulis Dan Denda Dilakukan Oleh BPJS
• Sanksi Tidak Mendapat Pelayanan Publik Tertentu Dilakukan Oleh Unit
Pelayanan Publik Pada Instansi Pemerintah , Pemda Provinsi, Dan Pemda Kab/
Kota Atas Permintaan BPJS

BENTUK SANKSI TIDAK MENDAPAT PELAYANAN
PUBLIK TERTENTU
PEMBERI KERJA :

1. Perizinan terkait usaha
2. Izin yang diperlukan dalam
mengikuti tender proyek
3. Izin Mempekerjakan Tenaga
Kerja Asing (IMTA)
4. Izin Perusahaan Penyedia Jasa
Pekerja/ Buruh (PPJP/ PPJB)
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

SETIAP ORANG :

1.
2.
3.
4.
5.

Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Surat Izin Mengemudi (SIM)
Sertifikat tanah
Paspor
Surat Tanda Nomor Kendaraan
(STNK)

Pepres No.19 Tahun 2016
Pasal 17A.1 Ayat 1:
Dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran
Iuran Jaminan Kesehatan lebih dari 1 (satu) bulan
sejak tanggal 10, penjaminan Peserta
diberhentikan sementara.
Pasal 17A.1 ayat 3:
Dalam waktu 45 hari sejak status kepesertaan aktif
kembali, Peserta wajib membayar denda kepada
BPJS Kesehatan untuk setiap pelayanan kesehatan
rawat inap yang diperolehnya.
Pasal 17A.1 ayat 4 :
Denda sebagaimana dimaksud pada ayat 3
sebesar 2,5% (dua setengah persen) dari biaya
pelayanan kesehatan untuk setiap bulan
tertunggak dengan ketentuan :
a. Jumlah bulan tertunggak maksimal 12 (dua
belas) bulan.
b. Besar denda paling tinggi rp. 30.000.000 (tiga
puluh juta rupiah).

DENDA
PEMBERI KERJA

DENDA PEMBERI KERJA
DALAM HAL KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN
Contoh Kasus Ilustrasi I :
PT Sinar Abadi Jaya telah menjadi peserta JKN-KIS BPJS
Kesehatan TMT 1 Juli 2014, dengan jumlah peserta
100 Orang dan besaran iuran Rp 4.000.000/bulan ke
BPJS Kesehatan. PT Sinar Abadi Jaya telah menunggak
iuran selama 15 bulan (Mei 2015-Juli 2016). Akan
membayar tagihan iuran bulan Agustus 2016 pada
tanggal 5 Agustus 2016. Jumlah iuran yang harus
dibayar di Bulan Agustus 2016 adalah :
(Rp 4.000.000 x 12 bulan) + Rp 4.000.000 (Tagihan
Iuran Bulan Agustus 2016) = Rp. 52.000.000.
Catatan :
Pasal 17A. 1 Ayat 1 & 2 PerPres 19 Tahun 2016 :
Dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran Iuran
Jaminan Kesehatan lebih dari 1 bulan sejak tanggal 10,
penjaminan Peserta diberhentikan sementara. Status
kepesertaan aktif kembali apabila Peserta:
a. Membayar iuran bulan tertunggak paling banyak
untuk waktu 12 (dua belas) bulan; dan
b. Membayar iuran pada bulan saat peserta ingin
mengakhiri pemberhentian sementara jaminan.
* PT Sinar Abadi Jaya menunggak lebih dari 12 Bulan
sehingga membayar iuran hanya terhitung 12 bulan +
tagihan iuran bulan berjalan.

Pada tanggal 16 Agustus 2016 salah satu pegawainya
(Mr.X) Rawat Inap di Rumah Sakit dengan total biaya
yang dikeluarkan Rp 25.000.000. Berapakah denda
yang harus dibayar oleh PT Sinar Abadi Jaya ?
Jawab :
12 bulan x (2.5% x Rp 25.000.000) = Rp 7.500.000

Catatan :
Pasal 17A. 1 Ayat 3-5 PerPres 19 Tahun 2016 :
Dalam waktu 45 hari sejak status kepesertaan aktif
kembali, Peserta wajib membayar denda kepada BPJS
Kesehatan untuk setiap pelayanan kesehatan rawat inap
yang diperolehnya. Denda sebesar 2,5% dari biaya
pelayanan kesehatan untuk setiap bulan tertunggak
dengan ketentuan:
a. Jumlah bulan tertunggak paling banyak 12 bulan; dan
b. Besar denda paling tinggi Rp 30.000.000.
Pembayaran iuran dan denda ditanggung oleh Pemberi
30
Kerja.
*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta
pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.

dan

DENDA PEMBERI KERJA
DALAM HAL KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN
Contoh Kasus Ilustrasi II :
PT Alam Indah telah menjadi peserta JKN-KIS BPJS
Kesehatan TMT 1 November 2015, dengan jumlah peserta
200 Orang dan besaran iuran Rp 6.000.000/bulan ke BPJS
Kesehatan. PT Alam Indah telah menunggak iuran selama
3 bulan (Juli 2016-September 2016). Akan membayar
tagihan iuran pada tanggal 9 Oktober 2016. Jumlah iuran
yang harus dibayar di Bulan Oktober 2016 adalah :
(Rp 6.000.000 x 3 bulan) + Rp 6.000.000 (Tagihan Iuran
Bulan Oktober 2016) = Rp. 24.000.000.
Catatan :
Pasal 17A. 1 Ayat 1 & 2 PerPres 19 Tahun 2016 :
Dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan
Kesehatan lebih dari 1 bulan sejak tanggal 10, penjaminan
Peserta diberhentikan sementara. Status kepesertaan aktif
kembali apabila Peserta:
a. Membayar iuran bulan tertunggak paling banyak untuk
waktu 12 (dua belas) bulan; dan
b. Membayar iuran pada bulan saat peserta ingin
mengakhiri pemberhentian sementara jaminan.
* PT Alam Indah menunggak kurang dari 12 Bulan sehingga
membayar iuran sesuai dengan jumlah iuran tertunggak +
tagihan iuran bulan berjalan.

Pada tanggal 1 November 2016 salah satu pegawainya
terkena Rawat Inap di Rumah Sakit dengan total biaya yang
dikeluarkan Rp 450.000.000. Berapakah denda yang harus
dibayar oleh PT Alam Indah ?
Jawab :
Denda yang harus dibayar oleh PT Alam Indah :
3 bulan x (2.5% x Rp 450.000.000) = Rp 33.750.000
*Besar denda PT Alam Indah lebih dari Rp 30.000.000,
Denda yang dibayarkan Rp 30.000.000
Catatan :
Pasal 17A. 1 Ayat 3-5 PerPres 19 Tahun 2016 :
Dalam waktu 45 hari sejak status kepesertaan aktif kembali,
Peserta wajib membayar denda kepada BPJS Kesehatan untuk
setiap pelayanan kesehatan rawat inap yang diperolehnya.
Denda sebesar 2,5% dari biaya pelayanan kesehatan untuk
setiap bulan tertunggak dengan ketentuan:
a. Jumlah bulan tertunggak paling banyak 12 bulan; dan
b. Besar denda paling tinggi Rp 30.000.000.
Pembayaran iuran dan denda ditanggung oleh Pemberi Kerja.
*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan
pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.

Peserta

31

dan

Designed by freepik

PESERTA PBPU & BP
DALAM HAL KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN
SIMULASI RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN (RJTL)

Peserta Hak Rawat Kelas
I dengan Premi
Rp 80.000,-

Telat membayar iuran 5
bulan sejak tgl 10 jatuh
tempo

a. Peserta membayar iuran
bulan tertunggak sebesar
Rp 80.000/bulan x 5 bulan
= Rp 400.000,- dan
b. Peserta membayar iuran
bulan berjalan Rp 80.000,-

Ketentuan pembayaran iuran dan denda dikecualikan untuk
Peserta yang tidak mampu yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari instansi yang berwenang.

Peserta menjalani
perawatan RJTL sesuai
prosedur

Kepesertaan non aktif
sementara, Penjaminan
Pelayanan diberhentikan
sementara

Dijamin BPJS Kesehatan

*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta
dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.

DENDA PESERTA PBPU & BP
DALAM HAL KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN
SIMULASI RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN (RITL)
Peserta Hak Rawat Kelas
I dengan Premi Rp
80.000,-

Telat membayar iuran 5
bulan sejak tgl 10 jatuh
tempo

a. Peserta membayar iuran
bulan tertunggak sebesar
Rp 80.000/bulan x 5 bulan
= Rp 400.000,- dan
b. Peserta membayar iuran
bulan berjalan Rp 80.000,-

Ketentuan pembayaran iuran dan denda dikecualikan untuk
Peserta yang tidak mampu yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari instansi yang berwenang.

Pada hari ke-5 sejak
Status Kepesertaan
aktif, pasien menjalani
RITL dengan kode
grouper INA CBG’s (I-102-I) Prosedur Katup
Jantung dengan
Kateterisasi Ringan;
biaya sebesar Rp
55.871.700,-

Kepesertaan non aktif
sementara, Penjaminan
Pelayanan
diberhentikan
sementara

WAJIB membayar denda
sebsar 2.5% x Rp
55.871.700 x 5 = Rp
6.983.962,-

*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta
dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.

35