Rekrutmen Calon Pendidik ke Malaysia dan Mindanao Tahun 2015 - Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah
REKRUTMEN CALON PENDIDIK KE MALAYSIA DAN MINDANAO
TAHUN 2015
A. Latar Belakang
Dalam rangka pelayanan pendidikan anak-anak Indonesia di Malaysia dan Mindanao
Filipina, Direktorat Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Dasar
(P2TK Dikdas) Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, membutuhkan 90 orang pendidik (20 orang pendidik Pegawai Negeri Sipil
dan 70 orang pendidik Bukan Pegawai Negeri Sipil) untuk pendidikan anak-anak Indonesia
di Malaysia dan Mindanao.
B. Syarat Pendaftaran:
URAIAN
Syarat
Pendaftaran
Hak
Kewajiban
PNS
1. Usia maksimal 40 tahun ketika
pendaftaran
2. Kualifikasi akademik minimal
S1/D4
3. IPK minimal 2,7
4. Memiliki Sertifikat pendidik
5. Masa Kerja minimal 5 tahun
6. Mendapatkan ijin mengajar di
Malaysia/Mindanao dari Pemda
7. Memiliki Kemampuan Bahasa
Inggris
8. Memiliki Kemampuan bidang
organisasi, seni dan budaya serta
olahraga
9. Menguasai Komputer, memiliki
kemampuan membuat media
pembelajaran dan metode
mengajar
10. Memiliki ketrampilan life skill
(menjahit, menyulam, memasak,
elektro,
percetakaan,menganyam,dll).
1. Insentif sebesar Rp 15.000.000,/bulan
2. Tetap mendapatkan tunjangan
profesi bagi yang sudah lulus
sertifikasi
3. Tetap mendapatkan gaji pokok dari
Pemda
Menjalankan tugas sesuai dengan
Surat Perjanjian Kerja selama 2 tahun
Non PNS
1. Usia maksimal 30 tahun
pada saat pendaftaran
2. Diutamakan lulusan PPG
pasca SM3T dari program
studi:
a. PGSD
b. IPA
c. IPS
d. Bahasa Indonesia
e. PKN
f. Matematika
g. Agama Islam
h. Keolahragaan
3. Memiliki kemampuan
berbahasa Inggris
4. Memiliki pengalaman
berorganisasi, kemampuan
dalam bidang seni dan
budaya , olahraga,
keterampilan life skills
(menjahit, menyulam,
memasak, elektro,
percetakaan,menganyam,
dll) dan ICT
1. Gaji sebesar Rp 15.000.000,/bulan
2. Ijin liburan sesuai aturan
yang berlaku
Menjalankan tugas sesuai
dengan Surat Perjanjian Kerja
selama 2 tahun
C. Tahapan Seleksi
Seleksi dilakukan dengan 2 tahap:
1. Tahap 1: Seleksi administrasi
a. Seleksi pendidik Bukan PNS dilakukan oleh Direktorat P2TK Dikdas bekerjasama
dengan Lembaga Pendidikan Tenaga Kependidikan (LPTK) di 5 LPTK yaitu :
Universitas Pendidikan Indonesia Bandung (UPI Bandung), Universitas Negeri
Semarang (UNES), Universitas Negeri Surabaya, Universitas Negeri Makasar, dan
Universitas Negeri Medan.
b. Setiap LPTK menyeleksi secara administrasi calon pendidik pasca SM3T yang
mendaftar dan memilih 50 orang calon pendidik sesuai kriteria untuk diikutkan
dalam seleksi pusat.
c. Direktorat P2TK Dikdas akan menyeleksi secara administrasi calon pendidik non
SM3T dan PNS yang mendaftar dan memilih 30 dari non SM3T dan 45 orang PNS
untuk di ikutkan dalam seleksi pusat.
Berkas yang harus dilengkapi:
1. Formulir pendaftaran yang sudah diisi dengan lengkap;
2. Formulir surat ijin orangtua/suami/isteri;
3. Formulir surat pernyataan menjadi pendidik;
4. Formulir surat pernyataan tidak menuntut menjadi PNS;
5. Surat ijin dari kepala sekolah bagi calon pendidik PNS atau surat ijin dari
yayasan bagi calon pendidik bukan PNS;
6. Fotocopy ijazah terakhir yang dilegalisir;
7. Fotocopy sertifikat pendidik;
8. Fotocopy KTP;
9. Surat keterangan sehat dari dokter;
10. Surat keterangan bebas narkoba dari dokter/Badan Narkotika Nasional
(BNN)/Rumah Sakit Ketergantungan Obat;
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
12. Pasphoto berwarna terbaru, berlatar belakang putih ukuran 4x6 dan 3x4
masing-masing 2 lembar (bagi laki-laki memakai pakaian jas dan dasi, bagi
wanita memakai pakaian bebas rapi, bagi yang tidak memakai kerudung,
telinganya terlihat).
*Berkas nomor 1- 11 rangkap 2
* format no 1 4 didownload di website LPTK yang telah ditunjuk
1. Tahap 2: Seleksi tertulis (TPA, Wawancara dan Micro Teaching) oleh Tim Seleksi Pusat
2. Panitia tidak menanggung biaya transportasi peserta seleksi.
D. Jadwal Rekrutmen dan Seleksi
NO.
Kegiatan
1.
Proses pendaftaran di LPTK yang di
tunjuk
2.
Menyerahkan formulir yang telah diisi ke
LPTK bagi pendaftar SM3T dan
ke Direktorat P2TK Dikdas bagi pendaftar
non SM3T dan PNS
3.
Verifikasi berkas (seleksi administrasi)
4.
Pengumuman hasil seleksi administrasi
5.
Seleksi dilakukan serentak di 5 LPTK
6.
Pengumuman
Tanggal
31 Maret-13 April 2015
13 April 2015 (paling lambat)
14-16 April 2015
20 April 2015
30 April 2015 (tentative )
± 2 minggu setelah seleksi
E. Tempat Pendaftaran dan Seleksi
1. UPI Bandung ( bagi pendaftar lulusan PPG pasca SM3T)
Gedung : University Center Lt 4
Cp : Drs. Ahmad Kustiwa
HP : 081321460212
2.
UNNES ( bagi pendaftar lulusan PPG pasca SM3T)
Gedung :LP3 UNNES, Gedung H, Lt 1, Kampus Sekaran, Gunungpati, Semarang
Cp: Agung Wiyanto
HP : 081575148591
3.
UNESA ( bagi pendaftar lulusan PPG pasca SM3T)
Gedung: PPPG, Lt 1, Kampus UNESA Lidah Wetan
Cp : Dra. Nun Ida Masyuliia, MM
HP : 081357912321 (Ibu Uli)
4.
UNM ( bagi pendaftar lulusan PPG pasca SM3T)
Gedung : P3G UNM, menara Pinisi Wing C, Lt 4, Jl. A.P. Pettarani, Makassar
Cp : Andi Muhammad Irfan
HP : 081242901699
5.
UNIMED ( bagi pendaftar lulusan PPG pasca SM3T)
Gedung: Kantor PR I UNIMED, Jl. Willem Iskandar Psr V Medan Estate
Cp : Ngatiman
HP : 081263159825
6.
P2TK DIKDAS( bagi pendaftar non lulusan PPG pasca SM3T dan PNS )
Gedung C Lt. 18 Komplek Kemdikbud, Jl. Jenderal Sudirman, Jakarta
Cp: Marista
HP: 085761300828
BIODATA
PENDAFTARAN CALON PENDIDIK UNTUK
PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA/MINDANAO
TAHUN 2015
1. Nama (+gelar)
: ..........................................................................................
2. NIP.
: ..........................................................................................
3. NUPTK
: ..........................................................................................
2. Agama
: ..........................................................................................
3. Jenis Kelamin
:
4. Tempat/Tgl. Lahir
: ..........................................................................................
5. Pendidikan Terakhir
: ................................. Jurusan : .......................................
Pada LPTK/PT
6. Pengalaman mengajar
Pria
Wanita
: .........................................................................................
: Sekolah .................................. lamanya .............. tahun
Sekolah .................................. lamanya .............. tahun
Sekolah ................................... lamanya .............. tahun
7. Pengalaman Organisasi :
dan kemasyarakatan
...........................................................................................
...........................................................................................
..........................................................................................
8. Kemampuan dalam
Bidang seni
: .........................................................................................
.........................................................................................
9. Pekerjaan
: .........................................................................................
Jalan
: ..........................................................................................
Kota/Kab
: ................................................................................... .......
Propinsi
: ..........................................................................................
Kode Pos
: ..........................................................................................
No. Telp
: ..........................................................................................
Website/email
: ..........................................................................................
10.Alamat Rumah/Surat
:
Jalan
: ................................No............Rt/Rw ..............................
Kelurahan
: .................................Kec. ..................................................
Kota/Kab
: ...........................................................................................
Propinsi
: ...........................................................................................
Kode Pos
: ................................Telp. ................................................. .
No. HP
: ...........................................................................................
email
: ...........................................................................................
11.Keluarga yang dapat dihubungi di Indonesia:
a. Nama
: …………………………………………............................
b. Hubungan keluarga
: …………………………………………..........................
c. Alamat dan nomor telepon/Hp : …………………………………………….........
12. Motivasi menjadi calon pendidik :
...................................................................................................................................
............................................................................................................................. ......
............................................................................................................................. ........
....................................................................................................................................
............................................................................................................................. .......
Jakarta,
2015
(……………………………….)
Contoh Surat Izin Orangtua/Wali/Isteri
SURAT IZIN ORANGTUA/WALI/SUAMI/ ISTERI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: …………………………………………
Tempat, tanggal lahir
: …………………………………………
Alamat rumah dan telepon/Hp
: …………………………………………
…………………………………………
Adalah orangtua/Wali/Suami/Isteri* dari :
Nama
: …………………………………………
Tempat, tanggal lahir
: …………………………………………
Alamat rumah dan telepon/Hp
: …………………………………………
…………………………………………
dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan anak/suami/isteri saya untuk bertugas
sebagai pendidik untuk pendidikan anak-anak Indonesia di Malaysia/Mindanao selama 2 (dua)
tahun berturut-turut.
Demikian surat izin ini dibuat dengan sungguh-sungguh dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani untuk digunakan sebagaimana mestinya.
......................., ...................... 2015
Orangtua/wali/suami/isteri
Materai 6000
(………………………………)
*Coret yang tidak sesuai
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS
SEBAGAI PENDIDIK UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA
DI MALAYSIA / MINDANAO
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama (+gelar)
: ..........................................................................................
2. Agama
: ..........................................................................................
3. Jenis Kelamin
:
4. Tempat/Tgl. Lahir
: ..........................................................................................
5. Pendidikan Terakhir
: ................................. Jurusan : .......................................
6. Alamat Rumah/Surat
:
Pria
Wanita
Jalan
: ................................Rt/Rw ..............................................
Kelurahan
: .................................Kec. ..................................................
Kota/Kab
: ...........................................................................................
Propinsi
: ...........................................................................................
Kode Pos
: ................................Telp. ..................................................
No. HP
: ...........................................................................................
email
: ...........................................................................................
Dengan ini menyatakan, bahwa saya bersedia ditugaskan sebagai pendidik untuk pendidikan
anak-anak Indonesia di Malaysia/Mindanao, selama 2 (dua) tahun berturut-turut, dengan
mengikuti semua ketentuan yang telah ditetapkan pada surat perjanjian kerja.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
, ....................... 2015
Materai 6000
(.................................)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL
SETELAH MELAKSANAKAN TUGAS SEBAGAI PENDIDIK
UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA
DI MALAYSIA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama (+gelar)
: ..........................................................................................
2. Agama
: ..........................................................................................
3. Jenis Kelamin
:
4. Tempat/Tgl. Lahir
: ..........................................................................................
5. Pendidikan Terakhir
: ................................. Jurusan : .......................................
6. Alamat Rumah/Surat
:
Pria
Wanita
Jalan
: ................................Rt/Rw ..............................................
Kelurahan
: .................................Kec. ..................................................
Kota/Kab
: ...........................................................................................
Propinsi
: ...........................................................................................
Kode Pos
: ................................Telp. ..................................................
No. HP
: ...........................................................................................
email
: ...........................................................................................
Dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak akan menuntut menjadi Pegawai Negeri Sipil
kepada pihak penyelenggara program, setelah melaksanakan tugas sebagai pendidik untuk
anak-anak Indonesia di Malaysia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
, ....................... 2015
Materai 6000
(.................................)
TAHUN 2015
A. Latar Belakang
Dalam rangka pelayanan pendidikan anak-anak Indonesia di Malaysia dan Mindanao
Filipina, Direktorat Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Dasar
(P2TK Dikdas) Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, membutuhkan 90 orang pendidik (20 orang pendidik Pegawai Negeri Sipil
dan 70 orang pendidik Bukan Pegawai Negeri Sipil) untuk pendidikan anak-anak Indonesia
di Malaysia dan Mindanao.
B. Syarat Pendaftaran:
URAIAN
Syarat
Pendaftaran
Hak
Kewajiban
PNS
1. Usia maksimal 40 tahun ketika
pendaftaran
2. Kualifikasi akademik minimal
S1/D4
3. IPK minimal 2,7
4. Memiliki Sertifikat pendidik
5. Masa Kerja minimal 5 tahun
6. Mendapatkan ijin mengajar di
Malaysia/Mindanao dari Pemda
7. Memiliki Kemampuan Bahasa
Inggris
8. Memiliki Kemampuan bidang
organisasi, seni dan budaya serta
olahraga
9. Menguasai Komputer, memiliki
kemampuan membuat media
pembelajaran dan metode
mengajar
10. Memiliki ketrampilan life skill
(menjahit, menyulam, memasak,
elektro,
percetakaan,menganyam,dll).
1. Insentif sebesar Rp 15.000.000,/bulan
2. Tetap mendapatkan tunjangan
profesi bagi yang sudah lulus
sertifikasi
3. Tetap mendapatkan gaji pokok dari
Pemda
Menjalankan tugas sesuai dengan
Surat Perjanjian Kerja selama 2 tahun
Non PNS
1. Usia maksimal 30 tahun
pada saat pendaftaran
2. Diutamakan lulusan PPG
pasca SM3T dari program
studi:
a. PGSD
b. IPA
c. IPS
d. Bahasa Indonesia
e. PKN
f. Matematika
g. Agama Islam
h. Keolahragaan
3. Memiliki kemampuan
berbahasa Inggris
4. Memiliki pengalaman
berorganisasi, kemampuan
dalam bidang seni dan
budaya , olahraga,
keterampilan life skills
(menjahit, menyulam,
memasak, elektro,
percetakaan,menganyam,
dll) dan ICT
1. Gaji sebesar Rp 15.000.000,/bulan
2. Ijin liburan sesuai aturan
yang berlaku
Menjalankan tugas sesuai
dengan Surat Perjanjian Kerja
selama 2 tahun
C. Tahapan Seleksi
Seleksi dilakukan dengan 2 tahap:
1. Tahap 1: Seleksi administrasi
a. Seleksi pendidik Bukan PNS dilakukan oleh Direktorat P2TK Dikdas bekerjasama
dengan Lembaga Pendidikan Tenaga Kependidikan (LPTK) di 5 LPTK yaitu :
Universitas Pendidikan Indonesia Bandung (UPI Bandung), Universitas Negeri
Semarang (UNES), Universitas Negeri Surabaya, Universitas Negeri Makasar, dan
Universitas Negeri Medan.
b. Setiap LPTK menyeleksi secara administrasi calon pendidik pasca SM3T yang
mendaftar dan memilih 50 orang calon pendidik sesuai kriteria untuk diikutkan
dalam seleksi pusat.
c. Direktorat P2TK Dikdas akan menyeleksi secara administrasi calon pendidik non
SM3T dan PNS yang mendaftar dan memilih 30 dari non SM3T dan 45 orang PNS
untuk di ikutkan dalam seleksi pusat.
Berkas yang harus dilengkapi:
1. Formulir pendaftaran yang sudah diisi dengan lengkap;
2. Formulir surat ijin orangtua/suami/isteri;
3. Formulir surat pernyataan menjadi pendidik;
4. Formulir surat pernyataan tidak menuntut menjadi PNS;
5. Surat ijin dari kepala sekolah bagi calon pendidik PNS atau surat ijin dari
yayasan bagi calon pendidik bukan PNS;
6. Fotocopy ijazah terakhir yang dilegalisir;
7. Fotocopy sertifikat pendidik;
8. Fotocopy KTP;
9. Surat keterangan sehat dari dokter;
10. Surat keterangan bebas narkoba dari dokter/Badan Narkotika Nasional
(BNN)/Rumah Sakit Ketergantungan Obat;
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
12. Pasphoto berwarna terbaru, berlatar belakang putih ukuran 4x6 dan 3x4
masing-masing 2 lembar (bagi laki-laki memakai pakaian jas dan dasi, bagi
wanita memakai pakaian bebas rapi, bagi yang tidak memakai kerudung,
telinganya terlihat).
*Berkas nomor 1- 11 rangkap 2
* format no 1 4 didownload di website LPTK yang telah ditunjuk
1. Tahap 2: Seleksi tertulis (TPA, Wawancara dan Micro Teaching) oleh Tim Seleksi Pusat
2. Panitia tidak menanggung biaya transportasi peserta seleksi.
D. Jadwal Rekrutmen dan Seleksi
NO.
Kegiatan
1.
Proses pendaftaran di LPTK yang di
tunjuk
2.
Menyerahkan formulir yang telah diisi ke
LPTK bagi pendaftar SM3T dan
ke Direktorat P2TK Dikdas bagi pendaftar
non SM3T dan PNS
3.
Verifikasi berkas (seleksi administrasi)
4.
Pengumuman hasil seleksi administrasi
5.
Seleksi dilakukan serentak di 5 LPTK
6.
Pengumuman
Tanggal
31 Maret-13 April 2015
13 April 2015 (paling lambat)
14-16 April 2015
20 April 2015
30 April 2015 (tentative )
± 2 minggu setelah seleksi
E. Tempat Pendaftaran dan Seleksi
1. UPI Bandung ( bagi pendaftar lulusan PPG pasca SM3T)
Gedung : University Center Lt 4
Cp : Drs. Ahmad Kustiwa
HP : 081321460212
2.
UNNES ( bagi pendaftar lulusan PPG pasca SM3T)
Gedung :LP3 UNNES, Gedung H, Lt 1, Kampus Sekaran, Gunungpati, Semarang
Cp: Agung Wiyanto
HP : 081575148591
3.
UNESA ( bagi pendaftar lulusan PPG pasca SM3T)
Gedung: PPPG, Lt 1, Kampus UNESA Lidah Wetan
Cp : Dra. Nun Ida Masyuliia, MM
HP : 081357912321 (Ibu Uli)
4.
UNM ( bagi pendaftar lulusan PPG pasca SM3T)
Gedung : P3G UNM, menara Pinisi Wing C, Lt 4, Jl. A.P. Pettarani, Makassar
Cp : Andi Muhammad Irfan
HP : 081242901699
5.
UNIMED ( bagi pendaftar lulusan PPG pasca SM3T)
Gedung: Kantor PR I UNIMED, Jl. Willem Iskandar Psr V Medan Estate
Cp : Ngatiman
HP : 081263159825
6.
P2TK DIKDAS( bagi pendaftar non lulusan PPG pasca SM3T dan PNS )
Gedung C Lt. 18 Komplek Kemdikbud, Jl. Jenderal Sudirman, Jakarta
Cp: Marista
HP: 085761300828
BIODATA
PENDAFTARAN CALON PENDIDIK UNTUK
PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA/MINDANAO
TAHUN 2015
1. Nama (+gelar)
: ..........................................................................................
2. NIP.
: ..........................................................................................
3. NUPTK
: ..........................................................................................
2. Agama
: ..........................................................................................
3. Jenis Kelamin
:
4. Tempat/Tgl. Lahir
: ..........................................................................................
5. Pendidikan Terakhir
: ................................. Jurusan : .......................................
Pada LPTK/PT
6. Pengalaman mengajar
Pria
Wanita
: .........................................................................................
: Sekolah .................................. lamanya .............. tahun
Sekolah .................................. lamanya .............. tahun
Sekolah ................................... lamanya .............. tahun
7. Pengalaman Organisasi :
dan kemasyarakatan
...........................................................................................
...........................................................................................
..........................................................................................
8. Kemampuan dalam
Bidang seni
: .........................................................................................
.........................................................................................
9. Pekerjaan
: .........................................................................................
Jalan
: ..........................................................................................
Kota/Kab
: ................................................................................... .......
Propinsi
: ..........................................................................................
Kode Pos
: ..........................................................................................
No. Telp
: ..........................................................................................
Website/email
: ..........................................................................................
10.Alamat Rumah/Surat
:
Jalan
: ................................No............Rt/Rw ..............................
Kelurahan
: .................................Kec. ..................................................
Kota/Kab
: ...........................................................................................
Propinsi
: ...........................................................................................
Kode Pos
: ................................Telp. ................................................. .
No. HP
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
11.Keluarga yang dapat dihubungi di Indonesia:
a. Nama
: …………………………………………............................
b. Hubungan keluarga
: …………………………………………..........................
c. Alamat dan nomor telepon/Hp : …………………………………………….........
12. Motivasi menjadi calon pendidik :
...................................................................................................................................
............................................................................................................................. ......
............................................................................................................................. ........
....................................................................................................................................
............................................................................................................................. .......
Jakarta,
2015
(……………………………….)
Contoh Surat Izin Orangtua/Wali/Isteri
SURAT IZIN ORANGTUA/WALI/SUAMI/ ISTERI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: …………………………………………
Tempat, tanggal lahir
: …………………………………………
Alamat rumah dan telepon/Hp
: …………………………………………
…………………………………………
Adalah orangtua/Wali/Suami/Isteri* dari :
Nama
: …………………………………………
Tempat, tanggal lahir
: …………………………………………
Alamat rumah dan telepon/Hp
: …………………………………………
…………………………………………
dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan anak/suami/isteri saya untuk bertugas
sebagai pendidik untuk pendidikan anak-anak Indonesia di Malaysia/Mindanao selama 2 (dua)
tahun berturut-turut.
Demikian surat izin ini dibuat dengan sungguh-sungguh dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani untuk digunakan sebagaimana mestinya.
......................., ...................... 2015
Orangtua/wali/suami/isteri
Materai 6000
(………………………………)
*Coret yang tidak sesuai
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS
SEBAGAI PENDIDIK UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA
DI MALAYSIA / MINDANAO
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama (+gelar)
: ..........................................................................................
2. Agama
: ..........................................................................................
3. Jenis Kelamin
:
4. Tempat/Tgl. Lahir
: ..........................................................................................
5. Pendidikan Terakhir
: ................................. Jurusan : .......................................
6. Alamat Rumah/Surat
:
Pria
Wanita
Jalan
: ................................Rt/Rw ..............................................
Kelurahan
: .................................Kec. ..................................................
Kota/Kab
: ...........................................................................................
Propinsi
: ...........................................................................................
Kode Pos
: ................................Telp. ..................................................
No. HP
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
Dengan ini menyatakan, bahwa saya bersedia ditugaskan sebagai pendidik untuk pendidikan
anak-anak Indonesia di Malaysia/Mindanao, selama 2 (dua) tahun berturut-turut, dengan
mengikuti semua ketentuan yang telah ditetapkan pada surat perjanjian kerja.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
, ....................... 2015
Materai 6000
(.................................)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL
SETELAH MELAKSANAKAN TUGAS SEBAGAI PENDIDIK
UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA
DI MALAYSIA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama (+gelar)
: ..........................................................................................
2. Agama
: ..........................................................................................
3. Jenis Kelamin
:
4. Tempat/Tgl. Lahir
: ..........................................................................................
5. Pendidikan Terakhir
: ................................. Jurusan : .......................................
6. Alamat Rumah/Surat
:
Pria
Wanita
Jalan
: ................................Rt/Rw ..............................................
Kelurahan
: .................................Kec. ..................................................
Kota/Kab
: ...........................................................................................
Propinsi
: ...........................................................................................
Kode Pos
: ................................Telp. ..................................................
No. HP
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
Dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak akan menuntut menjadi Pegawai Negeri Sipil
kepada pihak penyelenggara program, setelah melaksanakan tugas sebagai pendidik untuk
anak-anak Indonesia di Malaysia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
, ....................... 2015
Materai 6000
(.................................)