LAMPIRAN PERBUP NO 10 THN 2016
LAMPIRAN PERATURAN BUPATI MURUNG RAYA
NOMOR
: 10 TAHUN 2016
TANGGAL : 1 AGUSTUS 2016
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PERATURAN DAERAH
KABUPATEN MURUNG RAYA NOMOR 11 TAHUN
2015 TENTANG TATA CARA PEMILIHAN DAN
PEMBERHENTIAN
KEPALA
DESA
DI
KABUPATEN MURUNG RAYA.
SURAT PERNYATAAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
Nama
: ................................................................................................
2.
Jenis Kelamin
: ................................................................................................
3.
Tempat/Tanggal Lahir
: ................................................................................................
4.
Pendidikan Terakhir
: ................................................................................................
5.
Pekerjaan
: ................................................................................................
6.
Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupaten
Murung Raya.
Dibuat di Desa .............................
Pada tanggal ........................2016
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
( Nama Jelas Pembuat pernyataan )
BUPATI MURUNG RAYA,
ttd
PERDIE
SURAT PERNYATAAAN
SETIA MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA DAN UNDANGUNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA 1945, SERTA
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUGGAL IKA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
Nama
: ................................................................................................
2.
Jenis Kelamin
: ................................................................................................
3.
Tempat/Tanggal Lahir
: ................................................................................................
4.
Pendidikan Terakhir
: ................................................................................................
5.
Pekerjaan
: ................................................................................................
6.
Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya setia memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka
Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupaten
Murung Raya.
Dibuat di Desa .............................
Pada tanggal ........................2016
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
( Nama Jelas Pembuat pernyataan )
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
Nama
: ................................................................................................
2.
Jenis Kelamin
: ................................................................................................
3.
Tempat/Tanggal Lahir
: ................................................................................................
4.
Pendidikan Terakhir
: ................................................................................................
5.
Pekerjaan
: ................................................................................................
6.
Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupaten
Murung Raya.
Dibuat di Desa .............................
Pada tanggal ........................2016
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
(Nama Jelas Pembuat pernyataan)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
Nama
: ................................................................................................
2.
Jenis Kelamin
: ................................................................................................
3.
Tempat/Tanggal Lahir
: ................................................................................................
4.
Pendidikan Terakhir
: ................................................................................................
5.
Pekerjaan
: ................................................................................................
6.
Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling sedikit 5 (Lima) tahun atau lebih, dan
5 (lima) tahun telah selesai menjalani pidana penjara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupaten
Murung Raya.
Dibuat di Desa .............................
Pada tanggal ........................2016
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
( Nama Jelas Pembuat pernyataan )
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DICABUT HAK PILIH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
Nama
: ................................................................................................
2.
Jenis Kelamin
: ................................................................................................
3.
Tempat/Tanggal Lahir
: ................................................................................................
4.
Pendidikan Terakhir
: ................................................................................................
5.
Pekerjaan
: ................................................................................................
6.
Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan
Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupaten
Murung Raya.
Dibuat di Desa .............................
Pada tanggal ........................2016
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
(Nama Jelas Pembuat pernyataan)
SURAT PERNYATAAAN
TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA DESA
SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
Nama
: ................................................................................................
2.
Jenis Kelamin
: ................................................................................................
3.
Tempat/Tanggal Lahir
: ................................................................................................
4.
Pendidikan Terakhir
: ................................................................................................
5.
Pekerjaan
: ................................................................................................
6.
Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Kepala Desa selama
3 (tiga) kali masa jabatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupaten
Murung Raya.
Dibuat di Desa .............................
Pada tanggal ........................2016
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
(Nama Jelas Pembuat pernyataan)
SURAT PERNYATAAAN
BERSEDIA MENJADI CALON KEPALA DESA………….
KECAMATAN……………..KABUPATEN MURUNG RAYA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
Nama
: ................................................................................................
2.
Jenis Kelamin
: ................................................................................................
3.
Tempat/Tanggal Lahir
: ................................................................................................
4.
Pendidikan Terakhir
: ................................................................................................
5.
Pekerjaan
: ................................................................................................
6.
Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................
Dengan
ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia menjadi calon
Kepala Desa…………….Kecamatan……….Kabupaten Murung Raya dan tidak akan
mengundurkan diri sebagai calon terhitung sejak ditetapkan oleh Panitia Pemilihan serta akan
mematuhi segala peraturan perundang-undangan yang mengatur pemilihan Kepala Desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupaten
Murung Raya.
Dibuat di Desa .............................
Pada tanggal ........................2016
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
(Nama Jelas Pembuat pernyataan)
DENAH LOKASI PEMILIHAN KEPALA DESA
NOMOR
: 10 TAHUN 2016
TANGGAL : 1 AGUSTUS 2016
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PERATURAN DAERAH
KABUPATEN MURUNG RAYA NOMOR 11 TAHUN
2015 TENTANG TATA CARA PEMILIHAN DAN
PEMBERHENTIAN
KEPALA
DESA
DI
KABUPATEN MURUNG RAYA.
SURAT PERNYATAAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
Nama
: ................................................................................................
2.
Jenis Kelamin
: ................................................................................................
3.
Tempat/Tanggal Lahir
: ................................................................................................
4.
Pendidikan Terakhir
: ................................................................................................
5.
Pekerjaan
: ................................................................................................
6.
Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupaten
Murung Raya.
Dibuat di Desa .............................
Pada tanggal ........................2016
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
( Nama Jelas Pembuat pernyataan )
BUPATI MURUNG RAYA,
ttd
PERDIE
SURAT PERNYATAAAN
SETIA MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA DAN UNDANGUNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA 1945, SERTA
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUGGAL IKA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
Nama
: ................................................................................................
2.
Jenis Kelamin
: ................................................................................................
3.
Tempat/Tanggal Lahir
: ................................................................................................
4.
Pendidikan Terakhir
: ................................................................................................
5.
Pekerjaan
: ................................................................................................
6.
Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya setia memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka
Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupaten
Murung Raya.
Dibuat di Desa .............................
Pada tanggal ........................2016
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
( Nama Jelas Pembuat pernyataan )
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
Nama
: ................................................................................................
2.
Jenis Kelamin
: ................................................................................................
3.
Tempat/Tanggal Lahir
: ................................................................................................
4.
Pendidikan Terakhir
: ................................................................................................
5.
Pekerjaan
: ................................................................................................
6.
Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupaten
Murung Raya.
Dibuat di Desa .............................
Pada tanggal ........................2016
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
(Nama Jelas Pembuat pernyataan)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
Nama
: ................................................................................................
2.
Jenis Kelamin
: ................................................................................................
3.
Tempat/Tanggal Lahir
: ................................................................................................
4.
Pendidikan Terakhir
: ................................................................................................
5.
Pekerjaan
: ................................................................................................
6.
Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling sedikit 5 (Lima) tahun atau lebih, dan
5 (lima) tahun telah selesai menjalani pidana penjara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupaten
Murung Raya.
Dibuat di Desa .............................
Pada tanggal ........................2016
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
( Nama Jelas Pembuat pernyataan )
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DICABUT HAK PILIH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
Nama
: ................................................................................................
2.
Jenis Kelamin
: ................................................................................................
3.
Tempat/Tanggal Lahir
: ................................................................................................
4.
Pendidikan Terakhir
: ................................................................................................
5.
Pekerjaan
: ................................................................................................
6.
Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan
Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupaten
Murung Raya.
Dibuat di Desa .............................
Pada tanggal ........................2016
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
(Nama Jelas Pembuat pernyataan)
SURAT PERNYATAAAN
TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA DESA
SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
Nama
: ................................................................................................
2.
Jenis Kelamin
: ................................................................................................
3.
Tempat/Tanggal Lahir
: ................................................................................................
4.
Pendidikan Terakhir
: ................................................................................................
5.
Pekerjaan
: ................................................................................................
6.
Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Kepala Desa selama
3 (tiga) kali masa jabatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupaten
Murung Raya.
Dibuat di Desa .............................
Pada tanggal ........................2016
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
(Nama Jelas Pembuat pernyataan)
SURAT PERNYATAAAN
BERSEDIA MENJADI CALON KEPALA DESA………….
KECAMATAN……………..KABUPATEN MURUNG RAYA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
Nama
: ................................................................................................
2.
Jenis Kelamin
: ................................................................................................
3.
Tempat/Tanggal Lahir
: ................................................................................................
4.
Pendidikan Terakhir
: ................................................................................................
5.
Pekerjaan
: ................................................................................................
6.
Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................
Dengan
ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia menjadi calon
Kepala Desa…………….Kecamatan……….Kabupaten Murung Raya dan tidak akan
mengundurkan diri sebagai calon terhitung sejak ditetapkan oleh Panitia Pemilihan serta akan
mematuhi segala peraturan perundang-undangan yang mengatur pemilihan Kepala Desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupaten
Murung Raya.
Dibuat di Desa .............................
Pada tanggal ........................2016
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
(Nama Jelas Pembuat pernyataan)
DENAH LOKASI PEMILIHAN KEPALA DESA