PENGUMUMAN REKRUTMEN SANIMAS 2017
PENGUMUMAN
Nomor : KU.03.01-CL.11/18
TENTANG
REKRUTMEN KONSULTAN INDIVIDUAL
SATKER PENGEMBANGAN SISTEM PENYEHATAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN
PROVINSI JAWA TENGAH
Dengan ini diinformasikan bahwa Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan
Lingkungan Permukiman Provinsi Jawa Tengah pada Tahun Anggaran 2017 membuka
lowongan pekerjaan untuk:
KEGIATAN SANIMAS 2017 (KODE : PSPLP.SAN)
Kebutuhan
: TFL Pemberdayaan SANIMAS (5 orang)
TFL Teknik SANIMAS
(5 orang)
Lokasi
: Kabupaten Banjarnegara
(1 lokasi)
Kabupaten Magelang
(1 lokasi)
Kabupaten Boyolali
(1 lokasi)
Kabupaten Karanganyar
(1 lokasi)
Kota Magelang
(1 lokasi)
Syarat khusus :
TFL PEMBERDAYAAN SANIMAS (KODE : PSPLP-SAN.01)
1. Pendidikan Minimal D3/Sederajat Jurusan Teknik (Lingkungan/Sipil), Kesehatan
Masyarakat, Hukum, Fispol, Komunikasi, Sosial, Ekonomi
2. Pengalaman pekerjaan minimal 5 tahun dalam pemberdayaan masyarakat bidang
sanitasi, dibuktikan dengan Surat Referensi/Keterangan Kerja
3. Memiliki kemampuan dan pengalaman berkoordinasi dan berkomunikasi dengan
masyarakat maupun dinas, dibuktikan dengan Surat Referensi/Keterangan Kerja
4. Memiliki kemampuan dan pengalaman dalam pembukuan/pengelolaan/pelaporan
keuangan dan perpajakan, dibuktikan dengan Surat Referensi/Keterangan Kerja
5. Waktu penugasan ± 10 bulan di Kabupaten/Kota yang ditentukan
TFL TEKNIS SANIMAS (KODE : PSPLP-SAN.02)
1. Pendidikan Minimal D3/Sederajat Jurusan Teknik Lingkungan/Teknik Sipil
2. Pengalaman pekerjaan minimal 5 tahun dalam teknis bidang sanitasi, dibuktikan dengan
Surat Referensi/Keterangan Kerja
3. Memiliki pengetahuan/pengalaman dasar tentang air limbah/sanitasi, dibuktikan dengan
Surat Referensi/Keterangan Kerja
4. Dapat mengoperasikan software computer gambar teknik (Auto CAD), dibuktikan dengan
sertifkat komputer
5. Memiliki kemampuan perencanaan, penyusunan DED dan RAB, dibuktikan dengan Surat
Referensi/Keterangan Kerja
6. Memiliki kemampuan menyusun analisa dan spesifikasi teknis, dibuktikan dengan Surat
Referensi/Keterangan Kerja
7. Memiliki kemampuan aspek struktur mekanikal, arsitektur, dan supervisi, dibuktikan
dengan Surat Referensi/Keterangan Kerja
8. Sertifikat Keahlian (bila ada)
9. Waktu penugasan ± 10 bulan di Kabupaten/Kota yang ditentukan
Syarat Umum
:
1. Tidak terikat sebagai ASN (Aparatur Sipil Negara) atau pekerjaan tetap lainnya
2. Bukan pengurus aktif dari BKM (Badan Keswadayaan Masyarakat)/LKM (Lembaga
Keswadayaan Masyarakat), KSM (Kelompok Swadaya Masyarakat) dan calon anggota
legislatif
3. Mengenal kondisi lingkungan calon lokasi, diutamakan berasal atau berdomisili dari lokasi
pendampingan
4. Berkelakuan baik, sehat jasmani maupun rohani (berkelakuan baik dituangkan dalam
bentuk Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK); sehat jasmani maupun rohani
dituangkan dalam bentuk Surat Keterangan Sehat dari Dokter)
5. Surat pernyataan tidak akan menuntut
6. Bersedia bekerja penuh waktu di lokasi dampingan
7. Bersedia ditempatkan dan bekerja penuh waktu pada unit kerja lingkungan atau
Kabupaten/Kota di seluruh wilayah Provinsi Jawa Tengah yang ditentukan
8. Melampirkan Referensi Kerja/Penghargaan Kerja
9. Menyebutkan Kabupaten/Kota yang diminati dalam surat lamaran
Keterangan : Untuk nomor 1,2,5 dan 7 dituangkan dalam bentuk Surat Pernyataan
E-mail
: rekrutmen.sanimas2017@gmail.com
Syarat Administrasi :
Mengisi secara lengkap dan mengirim via email :
1. Surat Lamaran sebagai Tenaga Fasilitator Lapangan
2. Formulir Pendaftaran
3. Surat Pernyataan yang terdiri dari :
- Surat pernyataan tidak terikat sebagai ASN atau pekerjaan tetap lainnya, bukan
pengurus aktif dari BKM/LKM, KSM, calon anggota legislatif dan bersedia
ditempatkan dan bekerja penuh waktu pada unit kerja lingkungan atau
Kabupaten/Kota di seluruh wilayah Provinsi Jawa Tengah yang ditentukan;
- Surat pernyataan tidak akan menuntut;
4. Curriculum Vitae (CV)
- Pelamar harap mencantumkan minimal 2 (dua) Contact Person selaku pengguna jasa
sebagai referensi atas hasil kerja pengalaman sebelumnya khususnya untuk
pekerjaan yang saat ini dipilih, sebagai pertimbangan dalam pemilihan personil.
5. Foto copy Ijazah
6. Foto copy KTP yang masih berlaku
7. Referensi Kerja/Penghargaan Kerja
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
9. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Surat
lamaran
dan
kelengkapannya
dikirimkan
ke
alamat
rekrutmen.sanimas2017@gmail.com paling lambat tanggal 23 Januari 2017.
email
Kepada pelamar diharapkan untuk mengikuti Penjelasan Pekerjaan (Aanwijzing) di Ruang
Rapat Satker PSPLP Provinsi Jawa Tengah, Jl. Gajahmungkur Selatan No. 14-16
Semarang pada hari Selasa, 17 Januari 2017 jam 10.00 WIB.
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi sekretariat panitia rekrutmen Satker
P S P LP P r o vi n s i Jawa Tengah, Jl. GajahMungkur Selatan No. 14-16 Semarang, Contact
Person : Enggar Sena Kuncoro Aji, HP. 081 228 57478.
Semarang, 1 3 Januari 2017
Pejabat Pengadaan
Satker PSPLP Provinsi Jawa Tengah
TTD
SUBAGYO, A.Md
NIP. 19600827 198303 1 014
Semarang,
Januari 2017
Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan
Satker PSPLP Provinsi Jawa Tengah
Di
SEMARANG
Perihal : Lamaran sebagai Tenaga Fasilitator Lapangan
Sehubungan dengan Pengumuman Nomor: KU.03.01-CL.11/ . tanggal 13 Januari 2017 tentang
Rekrutmen Konsultan Individual Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan
Permukiman Provinsi Jawa Tengah dan setelah kami pelajari dengan seksama Pengumuman Rekrutmen
dan Berita Acara Penjelasan Pekerjaan, dengan ini kami mengajukan lamaran untuk pekerjaan TFL
Pemberdayaan 3R/TFL Teknis 3R (Kode:
) untuk wilayah Kabupaten/Kota
..
Surat Lamaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Pengumuman Rekrutmen untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
Sesuai persyaratan dalam Pengumuman Rekrutmen, bersama ini kami lampirkan:
1. Formulir Pendaftaran
2. Surat Pernyataan tidak terikat sebagai ASN atau pekerjaan tetap lainnya, bukan pengurus aktif dari
BKM/LKM, KSM, maupun calon anggota legistaltif
3. Surat Pernyataan tidak menuntut
4. Curriculum Vitae (CV)
5. Fotocopy Ijasah
6. Fotocopy KTP yang masih berlaku
7. Fotocopy Referensi Kerja / Penghargaan Kerja
8. Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
9. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Dengan disampaikannya Surat Lamaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada
semua ketentuan yang tercantum dalam Pengumuman Rekrutmen.
Hormat saya,
.
CURRI CULUM VI TAE
D ATA PRI BAD I
Nam a Lengkap
Jenis Kelam in
Tem pat ,t anggal lahir
Alam at
No. Telp/ HP
Alam at E- Mail
St at us Perkawinan
Pendidikan Terakhir
PEN GALAM AN KERJA
PERI OD E
BEKERJA
( t gl/ bln/ t h n)
N AM A
I N STAN SI /
PERUSAH AAN
POSI SI
LOKASI
PEN EM PATAN
D ESKRI PSI
SI N GKAT
PEKERJAAN
CON TACT
PERSON
( N AM A, TELP,
JABATAN )
PEN D I D I KAN I N FORM AL ( KURSUS, SEM I N AR, TRAI N I N G)
TAH UN
N AM A I N STI TUSI
JEN I S PEN D I D I KAN / KEGI ATAN
Dem ikian Curriculum Vit ae ini saya buat dengan sebenar - benarnya. Apabila dikem udian hari
t erbukt i bahwa inform asi yang saya berikan t idak benar, m aka saya bersedia m endapat kan
sanksi sesuai at uran yang berlaku.
……………………, ….. Januari 2017
( Nam a Terang)
FORMULIR PENDAFTARAN
REKRUTMEN TENAGA FASILITATOR LAPANGAN (TFL)
KEGIATAN 3R
TAHUN ANGGARAN 2017
DATA UMUM
Nama
:
Tanggal Lahir
:
Alamat
:
HP/ No Telp
:
Email
:
Jenis Kelamin
:
Status Perkawinan
:
PENDIDIKAN TERAKHIR
Asal Institusi
:
Jurusan/Bidang
:
Tahun Lulus
:
No Ijazah
:
FORMASI FASILITATOR YANG DILAMAR
Lokasi Yang Dilamar
:
Posisi Yang Dilamar
:
TFL Teknik /TFL Pemberdayaan (*pilih salah satu)
CONTACT PERSON REFERENSI KERJA
1. Nama : …………….. ; No. Telepon : ………….. ; Jabatan : ………………..
2. Nama : …………….. ; No. Telepon : ………….. ; Jabatan : ………………..
……………….., ….. Januari 2017
ttd
(Nama Terang)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Alamat
Tempat/Tanggal Lahir
: …………
: …………
: …………
Dengan ini menyatakan bahwa :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Berminat menjadi TFL Teknik/TFL Pemberdayaan (*pilih salah satu) Kegiatan 3R TA
2017 di Provinsi Jawa Tengah.
Bersedia bekerja penuh waktu dan ditempatkan dilokasi target program yang telah
ditentukan dan bersedia melaksanakan tugas sesuai persyaratan yang berlaku.
Bukan pegawai ASN atau pekerjaan tetap lainnya (guru, pengajar, dosen tetap) dalam
masa kontrak dengan pihak manapun pada masa Surat Perjanjian Kerja berlaku, dan
apabila saya terbukti terikat dengan pekerjaan tetap lain ataupun mengundurkan diri
dengan alasan yang tidak bisa diterima oleh Satker PSPLP Provinsi Jawa Tengah maka
saya bersedia untuk di blacklist dari semua kegiatan bidang Cipta Karya.
Tidak berkedudukan sebagai anggota dan/atau pengurus aktif dari BKM/LKM, KSM,
partai politik ataupun sebagai calon anggota legislatif.
Saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan sebagai TFL Teknik/TFL Pemberdayaan
(*pilih salah satu) Kegiatan 3R TA 2017 di Provinsi Jawa Tengah sampai tuntas dan
melaksanakan serta mempertanggungjawabkan pekerjaan saya sesuai dengan
ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Surat Perjanjian Kerja.
Apabila saya tidak sanggup melaksanakan hal-hal yang ditentukan dalam Surat
Perjanjian Kerja, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan-ketentuan yang
tercantum dalam Surat Perjanjian Kerja.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
……………….., ….. Januari 2017
Yang Membuat Pernyataan
Ttd dan materai Rp.6000,-
(Nama)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENUNTUT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Alamat
Telepon / HP
Email
:
:
:
:
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah kami membaca Pengumuman Rekrutmen
yang akan dilaksanakan oleh Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan
Permukiman Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017. Apabila dokumen anggaran
yang telah disyahkan (DIPA TA.2017) dananya tidak tersedia atau tidak cukup tersedia yang
mengakibatkan dilampauinya batas anggaran yang tersedia untuk kegiatan tersebut atau
terjadi Revisi dokumen anggaran sehingga pekerjaan tersebut tidak jadi dilaksanakan, maka
rekrutmen konsultan individual yang telah dilaksanakan batal demi hukum. Maka dengan ini
saya menyatakan tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Kepala
Satuan Kerja/Pejabat Pembuat Komitmen dan Pejabat Pengadaan pada Satuan Kerja
Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi Jawa Tengah.
1. Pekerjaan
2. Lokasi
: …………………
: …………………
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
dikemudian hari saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi dan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
………………., …… Januari 2017
Yang Membuat Pernyataan,
ttd dan Materai Rp6000
( Nama Jelas)
Nomor : KU.03.01-CL.11/18
TENTANG
REKRUTMEN KONSULTAN INDIVIDUAL
SATKER PENGEMBANGAN SISTEM PENYEHATAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN
PROVINSI JAWA TENGAH
Dengan ini diinformasikan bahwa Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan
Lingkungan Permukiman Provinsi Jawa Tengah pada Tahun Anggaran 2017 membuka
lowongan pekerjaan untuk:
KEGIATAN SANIMAS 2017 (KODE : PSPLP.SAN)
Kebutuhan
: TFL Pemberdayaan SANIMAS (5 orang)
TFL Teknik SANIMAS
(5 orang)
Lokasi
: Kabupaten Banjarnegara
(1 lokasi)
Kabupaten Magelang
(1 lokasi)
Kabupaten Boyolali
(1 lokasi)
Kabupaten Karanganyar
(1 lokasi)
Kota Magelang
(1 lokasi)
Syarat khusus :
TFL PEMBERDAYAAN SANIMAS (KODE : PSPLP-SAN.01)
1. Pendidikan Minimal D3/Sederajat Jurusan Teknik (Lingkungan/Sipil), Kesehatan
Masyarakat, Hukum, Fispol, Komunikasi, Sosial, Ekonomi
2. Pengalaman pekerjaan minimal 5 tahun dalam pemberdayaan masyarakat bidang
sanitasi, dibuktikan dengan Surat Referensi/Keterangan Kerja
3. Memiliki kemampuan dan pengalaman berkoordinasi dan berkomunikasi dengan
masyarakat maupun dinas, dibuktikan dengan Surat Referensi/Keterangan Kerja
4. Memiliki kemampuan dan pengalaman dalam pembukuan/pengelolaan/pelaporan
keuangan dan perpajakan, dibuktikan dengan Surat Referensi/Keterangan Kerja
5. Waktu penugasan ± 10 bulan di Kabupaten/Kota yang ditentukan
TFL TEKNIS SANIMAS (KODE : PSPLP-SAN.02)
1. Pendidikan Minimal D3/Sederajat Jurusan Teknik Lingkungan/Teknik Sipil
2. Pengalaman pekerjaan minimal 5 tahun dalam teknis bidang sanitasi, dibuktikan dengan
Surat Referensi/Keterangan Kerja
3. Memiliki pengetahuan/pengalaman dasar tentang air limbah/sanitasi, dibuktikan dengan
Surat Referensi/Keterangan Kerja
4. Dapat mengoperasikan software computer gambar teknik (Auto CAD), dibuktikan dengan
sertifkat komputer
5. Memiliki kemampuan perencanaan, penyusunan DED dan RAB, dibuktikan dengan Surat
Referensi/Keterangan Kerja
6. Memiliki kemampuan menyusun analisa dan spesifikasi teknis, dibuktikan dengan Surat
Referensi/Keterangan Kerja
7. Memiliki kemampuan aspek struktur mekanikal, arsitektur, dan supervisi, dibuktikan
dengan Surat Referensi/Keterangan Kerja
8. Sertifikat Keahlian (bila ada)
9. Waktu penugasan ± 10 bulan di Kabupaten/Kota yang ditentukan
Syarat Umum
:
1. Tidak terikat sebagai ASN (Aparatur Sipil Negara) atau pekerjaan tetap lainnya
2. Bukan pengurus aktif dari BKM (Badan Keswadayaan Masyarakat)/LKM (Lembaga
Keswadayaan Masyarakat), KSM (Kelompok Swadaya Masyarakat) dan calon anggota
legislatif
3. Mengenal kondisi lingkungan calon lokasi, diutamakan berasal atau berdomisili dari lokasi
pendampingan
4. Berkelakuan baik, sehat jasmani maupun rohani (berkelakuan baik dituangkan dalam
bentuk Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK); sehat jasmani maupun rohani
dituangkan dalam bentuk Surat Keterangan Sehat dari Dokter)
5. Surat pernyataan tidak akan menuntut
6. Bersedia bekerja penuh waktu di lokasi dampingan
7. Bersedia ditempatkan dan bekerja penuh waktu pada unit kerja lingkungan atau
Kabupaten/Kota di seluruh wilayah Provinsi Jawa Tengah yang ditentukan
8. Melampirkan Referensi Kerja/Penghargaan Kerja
9. Menyebutkan Kabupaten/Kota yang diminati dalam surat lamaran
Keterangan : Untuk nomor 1,2,5 dan 7 dituangkan dalam bentuk Surat Pernyataan
: rekrutmen.sanimas2017@gmail.com
Syarat Administrasi :
Mengisi secara lengkap dan mengirim via email :
1. Surat Lamaran sebagai Tenaga Fasilitator Lapangan
2. Formulir Pendaftaran
3. Surat Pernyataan yang terdiri dari :
- Surat pernyataan tidak terikat sebagai ASN atau pekerjaan tetap lainnya, bukan
pengurus aktif dari BKM/LKM, KSM, calon anggota legislatif dan bersedia
ditempatkan dan bekerja penuh waktu pada unit kerja lingkungan atau
Kabupaten/Kota di seluruh wilayah Provinsi Jawa Tengah yang ditentukan;
- Surat pernyataan tidak akan menuntut;
4. Curriculum Vitae (CV)
- Pelamar harap mencantumkan minimal 2 (dua) Contact Person selaku pengguna jasa
sebagai referensi atas hasil kerja pengalaman sebelumnya khususnya untuk
pekerjaan yang saat ini dipilih, sebagai pertimbangan dalam pemilihan personil.
5. Foto copy Ijazah
6. Foto copy KTP yang masih berlaku
7. Referensi Kerja/Penghargaan Kerja
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
9. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Surat
lamaran
dan
kelengkapannya
dikirimkan
ke
alamat
rekrutmen.sanimas2017@gmail.com paling lambat tanggal 23 Januari 2017.
Kepada pelamar diharapkan untuk mengikuti Penjelasan Pekerjaan (Aanwijzing) di Ruang
Rapat Satker PSPLP Provinsi Jawa Tengah, Jl. Gajahmungkur Selatan No. 14-16
Semarang pada hari Selasa, 17 Januari 2017 jam 10.00 WIB.
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi sekretariat panitia rekrutmen Satker
P S P LP P r o vi n s i Jawa Tengah, Jl. GajahMungkur Selatan No. 14-16 Semarang, Contact
Person : Enggar Sena Kuncoro Aji, HP. 081 228 57478.
Semarang, 1 3 Januari 2017
Pejabat Pengadaan
Satker PSPLP Provinsi Jawa Tengah
TTD
SUBAGYO, A.Md
NIP. 19600827 198303 1 014
Semarang,
Januari 2017
Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan
Satker PSPLP Provinsi Jawa Tengah
Di
SEMARANG
Perihal : Lamaran sebagai Tenaga Fasilitator Lapangan
Sehubungan dengan Pengumuman Nomor: KU.03.01-CL.11/ . tanggal 13 Januari 2017 tentang
Rekrutmen Konsultan Individual Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan
Permukiman Provinsi Jawa Tengah dan setelah kami pelajari dengan seksama Pengumuman Rekrutmen
dan Berita Acara Penjelasan Pekerjaan, dengan ini kami mengajukan lamaran untuk pekerjaan TFL
Pemberdayaan 3R/TFL Teknis 3R (Kode:
) untuk wilayah Kabupaten/Kota
..
Surat Lamaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Pengumuman Rekrutmen untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
Sesuai persyaratan dalam Pengumuman Rekrutmen, bersama ini kami lampirkan:
1. Formulir Pendaftaran
2. Surat Pernyataan tidak terikat sebagai ASN atau pekerjaan tetap lainnya, bukan pengurus aktif dari
BKM/LKM, KSM, maupun calon anggota legistaltif
3. Surat Pernyataan tidak menuntut
4. Curriculum Vitae (CV)
5. Fotocopy Ijasah
6. Fotocopy KTP yang masih berlaku
7. Fotocopy Referensi Kerja / Penghargaan Kerja
8. Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
9. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Dengan disampaikannya Surat Lamaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada
semua ketentuan yang tercantum dalam Pengumuman Rekrutmen.
Hormat saya,
.
CURRI CULUM VI TAE
D ATA PRI BAD I
Nam a Lengkap
Jenis Kelam in
Tem pat ,t anggal lahir
Alam at
No. Telp/ HP
Alam at E- Mail
St at us Perkawinan
Pendidikan Terakhir
PEN GALAM AN KERJA
PERI OD E
BEKERJA
( t gl/ bln/ t h n)
N AM A
I N STAN SI /
PERUSAH AAN
POSI SI
LOKASI
PEN EM PATAN
D ESKRI PSI
SI N GKAT
PEKERJAAN
CON TACT
PERSON
( N AM A, TELP,
JABATAN )
PEN D I D I KAN I N FORM AL ( KURSUS, SEM I N AR, TRAI N I N G)
TAH UN
N AM A I N STI TUSI
JEN I S PEN D I D I KAN / KEGI ATAN
Dem ikian Curriculum Vit ae ini saya buat dengan sebenar - benarnya. Apabila dikem udian hari
t erbukt i bahwa inform asi yang saya berikan t idak benar, m aka saya bersedia m endapat kan
sanksi sesuai at uran yang berlaku.
……………………, ….. Januari 2017
( Nam a Terang)
FORMULIR PENDAFTARAN
REKRUTMEN TENAGA FASILITATOR LAPANGAN (TFL)
KEGIATAN 3R
TAHUN ANGGARAN 2017
DATA UMUM
Nama
:
Tanggal Lahir
:
Alamat
:
HP/ No Telp
:
:
Jenis Kelamin
:
Status Perkawinan
:
PENDIDIKAN TERAKHIR
Asal Institusi
:
Jurusan/Bidang
:
Tahun Lulus
:
No Ijazah
:
FORMASI FASILITATOR YANG DILAMAR
Lokasi Yang Dilamar
:
Posisi Yang Dilamar
:
TFL Teknik /TFL Pemberdayaan (*pilih salah satu)
CONTACT PERSON REFERENSI KERJA
1. Nama : …………….. ; No. Telepon : ………….. ; Jabatan : ………………..
2. Nama : …………….. ; No. Telepon : ………….. ; Jabatan : ………………..
……………….., ….. Januari 2017
ttd
(Nama Terang)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Alamat
Tempat/Tanggal Lahir
: …………
: …………
: …………
Dengan ini menyatakan bahwa :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Berminat menjadi TFL Teknik/TFL Pemberdayaan (*pilih salah satu) Kegiatan 3R TA
2017 di Provinsi Jawa Tengah.
Bersedia bekerja penuh waktu dan ditempatkan dilokasi target program yang telah
ditentukan dan bersedia melaksanakan tugas sesuai persyaratan yang berlaku.
Bukan pegawai ASN atau pekerjaan tetap lainnya (guru, pengajar, dosen tetap) dalam
masa kontrak dengan pihak manapun pada masa Surat Perjanjian Kerja berlaku, dan
apabila saya terbukti terikat dengan pekerjaan tetap lain ataupun mengundurkan diri
dengan alasan yang tidak bisa diterima oleh Satker PSPLP Provinsi Jawa Tengah maka
saya bersedia untuk di blacklist dari semua kegiatan bidang Cipta Karya.
Tidak berkedudukan sebagai anggota dan/atau pengurus aktif dari BKM/LKM, KSM,
partai politik ataupun sebagai calon anggota legislatif.
Saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan sebagai TFL Teknik/TFL Pemberdayaan
(*pilih salah satu) Kegiatan 3R TA 2017 di Provinsi Jawa Tengah sampai tuntas dan
melaksanakan serta mempertanggungjawabkan pekerjaan saya sesuai dengan
ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Surat Perjanjian Kerja.
Apabila saya tidak sanggup melaksanakan hal-hal yang ditentukan dalam Surat
Perjanjian Kerja, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan-ketentuan yang
tercantum dalam Surat Perjanjian Kerja.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
……………….., ….. Januari 2017
Yang Membuat Pernyataan
Ttd dan materai Rp.6000,-
(Nama)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENUNTUT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Alamat
Telepon / HP
:
:
:
:
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah kami membaca Pengumuman Rekrutmen
yang akan dilaksanakan oleh Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan
Permukiman Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017. Apabila dokumen anggaran
yang telah disyahkan (DIPA TA.2017) dananya tidak tersedia atau tidak cukup tersedia yang
mengakibatkan dilampauinya batas anggaran yang tersedia untuk kegiatan tersebut atau
terjadi Revisi dokumen anggaran sehingga pekerjaan tersebut tidak jadi dilaksanakan, maka
rekrutmen konsultan individual yang telah dilaksanakan batal demi hukum. Maka dengan ini
saya menyatakan tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Kepala
Satuan Kerja/Pejabat Pembuat Komitmen dan Pejabat Pengadaan pada Satuan Kerja
Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi Jawa Tengah.
1. Pekerjaan
2. Lokasi
: …………………
: …………………
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
dikemudian hari saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi dan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
………………., …… Januari 2017
Yang Membuat Pernyataan,
ttd dan Materai Rp6000
( Nama Jelas)