2012 2277 ques ST2013 DPP2
ST2013-DPP2
REPUBLIK INDONESIA
BADAN PUSAT STATISTIK
SENSUS PERTANIAN 2013
PENGECEKAN LAPANGAN DIREKTORI PERUSAHAAN PERTANIAN
KIP:
RAHASIA
I. KETERANGAN UMUM PERUSAHAAN
(Disalin dari Daftar ST2013-DPP1)
1. Provinsi
...................................
2. Kabupaten/Kota *)
...................................
3. Kecamatan
...................................
4. Nama Lengkap Perusahaan Pertanian
: ...................................................................
5. Alamat Perusahaan Pertanian
: ...................................................................
...................................................................
...................................................................
No Telepon: …………………………..
No Faksimili: ……………………………………….
6. Jenis Usaha Perusahaan Pertanian
II. KETERANGAN PENGECEKAN LAPANGAN
1. Nama Lengkap Perusahaan Pertanian
:
.............................. ........... ......... ......................
2. Alamat Perusahaan Pertanian
Provinsi
:
.......... .................................................
Kabupaten/Kota*)
:
.......... .................................................
Kecamatan
:
.......... .................................................
Desa/Kelurahan *)
:
.......... ......................................
Jalan/Lingkungan/Lorong/Lainnya *)
:
.......... ......................................
No Telepon :
E-mail
-
: ...........................................
No Faksimili
:
Website
:
(Kode diisi Admin)
Kode Pos :
...........................................
3. Jenis Usaha Perusahaan Pertanian :
- 01
Penangkaran STL
- 06
Unggas
-11
Hortikultura
- 02
Budidaya Perikanan
- 07
Rumah Potong Hewan (RPH)
-12
Perkebunan
- 03
Penangkapan Ikan
- 08
Tempat Pelelangan Ikan (TPI)
-13
HPH/IUPHHK-HA
- 04
Ternak Sapi Perah
- 09
PPS/PPN/PPP
-14
HPHT/Perhutani
- 05
Ternak Besar/Kecil
- 10
Pangkalan Pendaratan Ikan (PPI)
-15
Padi/Palawija
*) Coret yang tidak sesuai
1
II. KETERANGAN PENGECEKAN LAPANGAN (LANJUTAN)
4. Bentuk Badan Hukum
- 01
- 02
- 03
- 04
- 05
- 06
- 07
- 08
- 09
- 10
- 11
Perusahaan Negara (PN)
Perusahaan Daerah (PD)
Persero
Perum
Perseroan Terbatas (PT)
Naamloze Vennootschaap (NV)
Commanditair Venootschap (CV)
Firma
Koperasi/KUD
Yayasan
Lainnya (RPH/TPI/PPS/PPN/PPP/PPI)
5. Status Permodalan
Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN)
-1
Penanaman Modal Asing (PMA)
-2
6. Tahun Mulai Beroperasi Secara Komersial
7. Kegiatan Perusahaan
a. Jenis Kegiatan Utama
...................................................
b. Komoditi Utama
............................. ......
c. Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia (KBLI)
(Kode diisi PML)
8. Kondisi perusahaan berdasarkan hasil kunjungan :
Aktif
-1
Tutup Sementara
-2
Belum Berproduksi
-3
Tutup (Tahun ………….. )
-4
Alih Usaha
-5
Tidak Ditemukan
-6
Langsung ke Blok V
9. Luas Lahan (Hektar)
,
10. Jumlah Pekerja Tetap (orang)
11. Status Perusahaan
Perusahaan Induk/Kantor Pusat
- 1 langsung ke Blok VI
Perusahaan Tanpa Cabang
- 2 langsung ke Blok III
Perusahaan Cabang
-3
12. Nama Perusahaan Induk/Kantor Pusat
:
..........................................................................
13. Alamat Perusahaan Induk/Kantor Pusat
(kode diisi Admin)
Provinsi
:
...................................
Kabupaten/Kota*)
:
...................................
Kecamatan
:
...................................
Desa/Kelurahan *)
:
...................................
Jalan/Lingkungan/Lorong/Lainnya *)
:
......................................
No Telepon :
-
No Faksimili
:
(kode diisi Admin)
(kode diisi Admin)
(kode diisi Admin)
Kode Pos :
-
*) Coret yang tidak sesuai
Untuk RPH/PPS/PPN/PPP/PPI/TPI Langsung ke Blok IV
2
III. KETERANGAN USAHA PERUSAHAAN PERTANIAN
1. Keterangan tentang perusahaan Padi/Palawija, Hortikultura, Perkebunan, HPH/IUPHHK-HA, HPHT/Perhutani
(terisi jika blok II rincian 3 berkode 01, 02, 03, 04 atau 05)
Hektar (Ha)
Luas Lahan yang diusahakan
- 1 Tan. Tahunan pada saat pencacahan
M2
- 2 Tan. semusim luas tanam selama setahun yg lalu
Satuan
Jenis Tanaman
(2)
(1)
(3)
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
,
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
,
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
,
d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
,
e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
,
2. Keterangan tentang perusahaan Penangkaran Satwa/Tumbuhan Liar pada saat pencacahan
(terisi jika blok II rincian 3 berkode 06)
Satuan
Jenis Satwa/Tumbuhan Liar
Ekor
-1
Pohon
-2
2
-3
M
(1)
Jumlah
(2)
(3)
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Keterangan tentang perusahaan Budidaya Perikanan (terisi jika blok II rincian 3 berkode 07)
Jenis Ikan
Jenis Budidaya
Di Tambak/Air Payau
Di Laut
Di Kolam/Air Tawar
(1)
-1
-2
-3
(2)
Jenis Kegiatan
Pembenihan
-1
Pembesaran
-2
Pembenihan
-3
dan Pembesaran
(3)
Luas Lahan Baku yang Diusahakan
selama setahun yang lalu
(Ha)
(4)
,
,
,
,
,
a. . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . .
c. . . . . . . . . . . . . . . .
d. . . . . . . . . . . . . . . .
e. . . . . . . . . . . . . . . .
4. Keterangan tentang perusahaan Penangkapan Ikan pada saat pencacahan (terisi jika blok II rincian 3 berkode 08)
Jenis Perahu/Kapal
Lokasi Penangkapan
(1)
Kapal Motor
< 30 GT
(3)
Perahu Motor
(2)
Kapal Motor
30 s.d. < 50 GT
(4)
Kapal Motor
50 s.d. 100 GT
(5)
Kapal Motor
> 100 GT
(6)
a. Di Laut
b. Di Perairan Umum
5. Keterangan tentang perusahaan Peternakan pada saat pencacahan (ayam ras pedaging selama setahun yang lalu)
(terisi jika blok II rincian 3 berkode 09, 10, atau 11)
Jenis Ternak
Jumlah (ekor)
Jenis Unggas
Jumlah (000 ekor)
(1)
(2)
(3)
(4)
a. . . . . . . . . . . . . . . .
e. . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . .
f. . . . . . . . . . . . . . . .
c. . . . . . . . . . . . . . . .
g. . . . . . . . . . . . . . . .
d. . . . . . . . . . . . . . . .
h. . . . . . . . . . . . . . . .
3
IV. KETERANGAN HASIL PENCACAHAN
1. Apabila isian Blok II rincian 8 berkode 1, 2, atau 3, lokasi Perusahaan Pertanian
Alamat Tetap
-1
Pindah Alamat
-2
Perusahaan Baru
-3
2. Keterangan Pimpinan Perusahaan
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Laki-laki
........................................
-1
Perempuan
-2
3. Orang yang dapat dihubungi
Nama
:
........................................
Jabatan
:
........................................
No. Telp/Handphone
:
........................................
Alamat Email
:
........................................
V. CATATAN
VI. PENGESAHAN
DAFTAR INI DIISI DENGAN SEBENARNYA DAN MENURUT KEADAAN YANG SESUNGGUHNYA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
......
............
2012
Mengetahui,
Nama
:
......................................
Jabatan
:
......................................
( .................................)
Cap dan Tanda Tangan
VII. KETERANGAN PETUGAS
Uraian
Pencacah
Pengawas/Pemeriksa
(1)
(2)
(3)
1. Nama Petugas
2. NIP / NMS
3.
Tanggal Pencacahan/
Pemeriksaan
4. Tanda Tangan
4
REPUBLIK INDONESIA
BADAN PUSAT STATISTIK
SENSUS PERTANIAN 2013
PENGECEKAN LAPANGAN DIREKTORI PERUSAHAAN PERTANIAN
KIP:
RAHASIA
I. KETERANGAN UMUM PERUSAHAAN
(Disalin dari Daftar ST2013-DPP1)
1. Provinsi
...................................
2. Kabupaten/Kota *)
...................................
3. Kecamatan
...................................
4. Nama Lengkap Perusahaan Pertanian
: ...................................................................
5. Alamat Perusahaan Pertanian
: ...................................................................
...................................................................
...................................................................
No Telepon: …………………………..
No Faksimili: ……………………………………….
6. Jenis Usaha Perusahaan Pertanian
II. KETERANGAN PENGECEKAN LAPANGAN
1. Nama Lengkap Perusahaan Pertanian
:
.............................. ........... ......... ......................
2. Alamat Perusahaan Pertanian
Provinsi
:
.......... .................................................
Kabupaten/Kota*)
:
.......... .................................................
Kecamatan
:
.......... .................................................
Desa/Kelurahan *)
:
.......... ......................................
Jalan/Lingkungan/Lorong/Lainnya *)
:
.......... ......................................
No Telepon :
-
: ...........................................
No Faksimili
:
Website
:
(Kode diisi Admin)
Kode Pos :
...........................................
3. Jenis Usaha Perusahaan Pertanian :
- 01
Penangkaran STL
- 06
Unggas
-11
Hortikultura
- 02
Budidaya Perikanan
- 07
Rumah Potong Hewan (RPH)
-12
Perkebunan
- 03
Penangkapan Ikan
- 08
Tempat Pelelangan Ikan (TPI)
-13
HPH/IUPHHK-HA
- 04
Ternak Sapi Perah
- 09
PPS/PPN/PPP
-14
HPHT/Perhutani
- 05
Ternak Besar/Kecil
- 10
Pangkalan Pendaratan Ikan (PPI)
-15
Padi/Palawija
*) Coret yang tidak sesuai
1
II. KETERANGAN PENGECEKAN LAPANGAN (LANJUTAN)
4. Bentuk Badan Hukum
- 01
- 02
- 03
- 04
- 05
- 06
- 07
- 08
- 09
- 10
- 11
Perusahaan Negara (PN)
Perusahaan Daerah (PD)
Persero
Perum
Perseroan Terbatas (PT)
Naamloze Vennootschaap (NV)
Commanditair Venootschap (CV)
Firma
Koperasi/KUD
Yayasan
Lainnya (RPH/TPI/PPS/PPN/PPP/PPI)
5. Status Permodalan
Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN)
-1
Penanaman Modal Asing (PMA)
-2
6. Tahun Mulai Beroperasi Secara Komersial
7. Kegiatan Perusahaan
a. Jenis Kegiatan Utama
...................................................
b. Komoditi Utama
............................. ......
c. Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia (KBLI)
(Kode diisi PML)
8. Kondisi perusahaan berdasarkan hasil kunjungan :
Aktif
-1
Tutup Sementara
-2
Belum Berproduksi
-3
Tutup (Tahun ………….. )
-4
Alih Usaha
-5
Tidak Ditemukan
-6
Langsung ke Blok V
9. Luas Lahan (Hektar)
,
10. Jumlah Pekerja Tetap (orang)
11. Status Perusahaan
Perusahaan Induk/Kantor Pusat
- 1 langsung ke Blok VI
Perusahaan Tanpa Cabang
- 2 langsung ke Blok III
Perusahaan Cabang
-3
12. Nama Perusahaan Induk/Kantor Pusat
:
..........................................................................
13. Alamat Perusahaan Induk/Kantor Pusat
(kode diisi Admin)
Provinsi
:
...................................
Kabupaten/Kota*)
:
...................................
Kecamatan
:
...................................
Desa/Kelurahan *)
:
...................................
Jalan/Lingkungan/Lorong/Lainnya *)
:
......................................
No Telepon :
-
No Faksimili
:
(kode diisi Admin)
(kode diisi Admin)
(kode diisi Admin)
Kode Pos :
-
*) Coret yang tidak sesuai
Untuk RPH/PPS/PPN/PPP/PPI/TPI Langsung ke Blok IV
2
III. KETERANGAN USAHA PERUSAHAAN PERTANIAN
1. Keterangan tentang perusahaan Padi/Palawija, Hortikultura, Perkebunan, HPH/IUPHHK-HA, HPHT/Perhutani
(terisi jika blok II rincian 3 berkode 01, 02, 03, 04 atau 05)
Hektar (Ha)
Luas Lahan yang diusahakan
- 1 Tan. Tahunan pada saat pencacahan
M2
- 2 Tan. semusim luas tanam selama setahun yg lalu
Satuan
Jenis Tanaman
(2)
(1)
(3)
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
,
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
,
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
,
d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
,
e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
,
2. Keterangan tentang perusahaan Penangkaran Satwa/Tumbuhan Liar pada saat pencacahan
(terisi jika blok II rincian 3 berkode 06)
Satuan
Jenis Satwa/Tumbuhan Liar
Ekor
-1
Pohon
-2
2
-3
M
(1)
Jumlah
(2)
(3)
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Keterangan tentang perusahaan Budidaya Perikanan (terisi jika blok II rincian 3 berkode 07)
Jenis Ikan
Jenis Budidaya
Di Tambak/Air Payau
Di Laut
Di Kolam/Air Tawar
(1)
-1
-2
-3
(2)
Jenis Kegiatan
Pembenihan
-1
Pembesaran
-2
Pembenihan
-3
dan Pembesaran
(3)
Luas Lahan Baku yang Diusahakan
selama setahun yang lalu
(Ha)
(4)
,
,
,
,
,
a. . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . .
c. . . . . . . . . . . . . . . .
d. . . . . . . . . . . . . . . .
e. . . . . . . . . . . . . . . .
4. Keterangan tentang perusahaan Penangkapan Ikan pada saat pencacahan (terisi jika blok II rincian 3 berkode 08)
Jenis Perahu/Kapal
Lokasi Penangkapan
(1)
Kapal Motor
< 30 GT
(3)
Perahu Motor
(2)
Kapal Motor
30 s.d. < 50 GT
(4)
Kapal Motor
50 s.d. 100 GT
(5)
Kapal Motor
> 100 GT
(6)
a. Di Laut
b. Di Perairan Umum
5. Keterangan tentang perusahaan Peternakan pada saat pencacahan (ayam ras pedaging selama setahun yang lalu)
(terisi jika blok II rincian 3 berkode 09, 10, atau 11)
Jenis Ternak
Jumlah (ekor)
Jenis Unggas
Jumlah (000 ekor)
(1)
(2)
(3)
(4)
a. . . . . . . . . . . . . . . .
e. . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . .
f. . . . . . . . . . . . . . . .
c. . . . . . . . . . . . . . . .
g. . . . . . . . . . . . . . . .
d. . . . . . . . . . . . . . . .
h. . . . . . . . . . . . . . . .
3
IV. KETERANGAN HASIL PENCACAHAN
1. Apabila isian Blok II rincian 8 berkode 1, 2, atau 3, lokasi Perusahaan Pertanian
Alamat Tetap
-1
Pindah Alamat
-2
Perusahaan Baru
-3
2. Keterangan Pimpinan Perusahaan
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Laki-laki
........................................
-1
Perempuan
-2
3. Orang yang dapat dihubungi
Nama
:
........................................
Jabatan
:
........................................
No. Telp/Handphone
:
........................................
Alamat Email
:
........................................
V. CATATAN
VI. PENGESAHAN
DAFTAR INI DIISI DENGAN SEBENARNYA DAN MENURUT KEADAAN YANG SESUNGGUHNYA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
......
............
2012
Mengetahui,
Nama
:
......................................
Jabatan
:
......................................
( .................................)
Cap dan Tanda Tangan
VII. KETERANGAN PETUGAS
Uraian
Pencacah
Pengawas/Pemeriksa
(1)
(2)
(3)
1. Nama Petugas
2. NIP / NMS
3.
Tanggal Pencacahan/
Pemeriksaan
4. Tanda Tangan
4