BAB II TINJAUAN TEORI A. Tinjauan Teori Medis - ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF KEHAMILAN, PERSALINAN, BAYI BARU LAHIR, NIFAS FISIOLOGIS DAN MASA ANTARA (KONTRASEPSI SUNTIK 3 BULAN) PADA NY E UMUR 24 TAHUN G1P0A0 DI KABUPATEN BANJARNEGARA - repository perpu

  1. Kehamilan

  a. Pengertian Kehamilan didefinisikan sebagai proses fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi implementasi (Prawiroharjo S, 2008; h.213)

  Kehamilan merupakan rangkaian kejadian yang meliputi ovulasi, migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi dan pertumbuhan zigot, implantasi pada uterus, pembentukan plasenta, dan tumbuh kembang hasil konsepsi sampai aterm ( Manuaba,, 2010; h. 75 )

  Berdasarkan definisi diatas dapat disimpulkan bahwa kehamilan adalah hasil dari serangkaian proses fertilisasi atau penyatuan sperma dan ovum yang hasilnya tumbuh dan berkembang didalam uterus.

  b. Tanda – Tanda Kehamilan 1) Tanda Kemungkinan kehamilan

  a) Amenorhea ( terlambat datang bulan ). Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel de Graaf dan ovulasi. Dengan mengetahui hari pertama haid terakhir dengan perhitungan rumus naegle, dpat di tentukan perkiraan persalinan.

  b) Mual dan muntah ( emesis ). Pengaruh estrogen dan progesteron menyebabkan pengeluaran asam lambung yang c) berlebihan. Mual dan muntah pada pagi hari disebut morning sickness. Dalam batas yang fisiologis.

  d) Ngidam yaitu keinginan wanita hamil terhadap makanan tertentu.

  e) Sinkope atau pingsan. Terjadinya gangguan sirkulasi ke daerah kepala ( sentral ) menyebabkan iskemia susunan saraf pusat dan menimbulkan sinkop atau pingsan,

  f) Payudara tegang. Pengaruh estrogen-progesteron dan somatomamotrofin menimbulkan deposiit lemak, air dan garam pada payudara. Payudara membesar dan tegang. Ujung saraf tertekan menyebabkan rasa sakit terutama pada hamil pertama g) Sering miksi. Desakan rahim ke depan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh dan sering miksi.

  h) Konstipasi atau Obstipasi. Pengaruh progesteron dapat menghambat peristaltik usus, menyebabkan kesulitan untuk buang air besar i) Pigmentasi kulit, Epulis dan Varises atau penampakan pembuluh darah vena (Manuaba, 2010; h.107,108,109 ). 2) Tanda tidak pasti kehamilan

  a) Perut membesar

  b) Uterus membesar : terjadi perubahan dalam bentuk, besar, dan konsistensi rahim c) Tanda Hegar : Tanda ini berupa perlunakan pada daerah serviks dan isthmus uteri dalam pemeriksaan bimanual d) Tanda Chadwick Perubahan warna menjadi kebiruan yang terlihat di porsio, vagina dan labia. Tanda tersebut timbul akibat pelebaran vena karena peningkatan estrogen.

  e) Tanda piscacek’s Pembesaran dan pelunakan rahim kesalah satu sisi rahim yang berdekatan dengan tuba uterina.

  f) Braxton Hicks Kontraksi – kontraksi kecil uterus jika dirangsang

  g) Teraba Ballotement dan Reaksi kehamilan positif (Sofian A, 2011; h. 35 – 36)

  3) Tanda Pasti Kehamilan Tanda pasti kehamilan dapat ditemukan melalui :

  a) Gerakan janin dalam rahim

  b) Terlihat / teraba gerakan janin dan teraba bagian – bagian janin c) Denyut jantung janin

  Dapat didengarkan dengan stetoskop, leanec, alat karsiotografi, alat dopppler, dan dilihat dengan ultrasonografi.

  ( Manuaba, 2010; h. 109 )

  c. Masa – masa dalam kehamilan 1) Trimester pertama

  Dimulai dari minggu pertama yaitu masa pembelahan sel, sejak terjadinya pembuahan antara ovum oleh sperma, zigot yang terbentuk membelah diri sampai fase morula dan blastula.

  Menjelang akhir minggu pertama terjadi implantasi di endometrium kavum uteri. Sampai pada akhir trimester pertama pertumbuhan dan diferensiasi janin terjadi begitu cepat, disertai dengan perkembangan berbagai karakteristik fisik lainnya.

  Beberapa sistem organ melanjutkan pembentukan awalnya sampai dengan akhir minggu ke 12 ( trimester pertama) (Sukarni I, 2013; h.81-82). 2) Trimester kedua

  Karakteristik utama perkembangan intrauterin pada trimester kedua adalah penyempurnaan sruktur organ umum dan mulai berfungsinya berbagai sistem organ. Sistem sirkulasi janin mulai menunjukkan adanya aktifitas denyut jantung dan aliran darah (Sukarni I, 2013; h.82). 3) Trimester ketiga

  Karakteristik utama perkembangan intrauterin pada trimester ketiga adalah penyempurnaan struktur organ dan penyempurnaan fungsi berbagai sistem organ (Sukarni I, 2013; h.86).

  d. Perubahan fisiologis kehamilan Kehamilan menyebabkan terjadinya perubahan-perubahan baik anatomis maupun fisiologis pada ibu. Perubahan fisiologi yang terjadi pada masa kehamilan diantaranya: 1) Uterus

  Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi hasil konsepsi (janin, plasenta, amnion) sampai persalinan. Pembesaran uterus meliputi peregangan dan penebalan sel-sel otot, sementara produksi miosit baru masih terbatas. Pada awal kehamilan penebalan uterus dipengaruhi oleh hormone estrogen dan progesterone.Akan tetapi, setelah kehamilan 12 minggu penebalan uterus lebih di pengaruhi oleh desakan dari hasil konsepsi. (Prawirohardjo, 2009; h.175-176)

  2) Servik uteri Selama kehamilan, servik akan mengalami perubahan karena hormone estrogen dan progresteron. Akibat kadar estrogen meningkat dan adanya hipervaskularisasi serta meningkatnya suplai darah maka konsistensi servik menjadi lunak yang disebut tanda goodell. (Kusmyati, 2010 h.55-56)

  3) Ovarium Pada permulaan kehamilan masih terdapat korpus luteum graviditatum, korpus luteum graviditatis berdiameter kira-kira 3 cm yang akan mengecil setelah plasenta terbentuk. Korpus luteum ini mengeluarkan hormone estrogen dan progresteron.

  (Kusmiyati, 2010; h.56) 4) Vagina dan perineum

  Selama kehamilan peningkatan vaskularisasi dan hipeemia terlihat jelas pada kulit, otot-otot perineum dan vulva. Dinding vagina mengalami banyak perubahan sebagai persiapan untuk mengalami peregangan pada waktu persalinan dengan meningkatnya ketebalan mukosa, mengendornya jaringan ikat dan hipertrofi sel otot polos. (Prawirohardjo, 2009; h.178) 5) Sistem integument/kulit

  Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna kemerahann, kusam, dan kadang-kadang akan mengenai daerah payudara dan paha. Perubahan ini dihasilkan dari cadangan melanin pada daerah epidermal dan dermal. Estrogen dan progresteron memiliki peran dalam melanogenesis dan bisa disebut sebagai faktor pendorong. (Prawirohardjo, 2009; h.179)

  6) Payudara/mammae Mammae akan membesar dan tegang akibat hormone somatomamotropin, estrogen, dan progesterone, akan tetapi belum mengeluarkan ASI. Estrogen menimbulkan hipertropi system saluran sedangkan progesterone menambah sel-sel asinus pada mammae. Rasa penuh, peningkatan sensitivitas, rasa geli dan rasa berat di payudara mulai timbul sejak minggu keenam kehamilan. (Kusmiyati, 2010; h.56-57)

  7) Sirkulasi darah/kardiovaskular Volume darah akan meningkat secara progresif mulai minggu ke 6 sampai minggu ke 8 kehamilan dan mencapai puncaknya pada minggu ke 32 sampai minggu ke 34 dengan perubahan kecil setelah minggu tersebut. Peningkatan volume plasma berkisar antara 40-45 % dipengaruhi oleh aksi progresteron dan estrogen pada ginjal yang didinisiasi oleh jalur renin-angiostensin dan aldosterone. Penambahan volume darah ini sebagian besar berupa plasma dan eritrosit.

  Eritropin ginjal akan meningkatkan jumlah sel darah merah sebanyak 20-30%, tetapi tidak sebanding dengan peningkatan volume plasma sehingga mengakibatkan hemodilusi dan penurunan konsentrasi hemoglobin dari 15 g/dl menjadi 12,5 g/dl atau bisa juga mencapai dibawah 11 g/dl. Pada kehamilan lanjut kadar hemoglobin di bawah 11 g/dl merupakan hal yang abnormal dan biasanya lebih berhubungan dengan defisiensi zat besi dari pada dengan hipovolemia. Kebutuhan zat besi selama kehamilan kurang lebih 1.000 mg atau rata-rata 6 sampai 7 mg/hari. (Prawirohardjo, 2009;h.182-184)

  8) Traktus digestivus/pencernaan Perubahan pada saluran cerna memungkinkan pengangkutan nutrien untuk memenuhi kebutuhan ibu dan janin yang dipengaruhi hormon dan mekanis sehingga dapat menimbulkan ketidaknyamanan selama kehamilan. Perubahan rasa tidak enak di ulu hati disebabkan karena pergeseran diafragma dan penekanan akibat pembesaran uterus yang diperburuk hilangnya tonus sfingter. Kerja progesteron pada otot – otot polos menyebabkan lambung hipotonus yang disertai penurunan mortalitas dan waktu pengosongan yang memanjang. Estrogen menyebabkan peningkatan aliran darah ke mulut sehingga gusi menjadi rapuh dan dapat menimbulkan gangivitis (Varney, 2006; h.501)

  9) Traktus urinarius/ perkemihan Pada bulan pertama kehamilan kandun kemih akan tertekan sehingga sering timbul rasa ingin kencing. Pada kehamilan normal, fungsi ginjal akan mengalami banyak perubahan. Laju filtrasi glomerulus dan aliran plasma ginjal meningkat pada kehamilan. Fungsi ginjal berubah karena adanya homon kehamilan, peningkatan volume darah, postur wanita, aktivitas fisik dan asupan makanan (Kusmiyati, 2010; h.59).

  e. Perubahan psikologi dalam masa kehamilan 1) Trimester 1

  Trimester pertama sering dianggap sebagai periode penyesuaian. Sebagian besar wanita sedih dan ambivalen. Fokus wanita adalah pada dirinya sendiri. ibu hamil akan mempengaruhi perubahan fisik, sehingga merasakan kekecewaan, penolakan, kecemasan dan kesedihan. Muncul kebingungan tentang kehamilannya dengan pengalaman buruk yang dialami sebelum hamil, efek yang akan terjadi pada hidupnya, tanggung jawab baru, kecemasan menjadi seorang ibu. trimester pertama seorang ibu akan mencari tanda untuk lebih meyakinkan bahwa dirinya hamil, perubahan terjadi pada tubuhnya diperhatikan seksama. Bertambahnya berat badan adalah bagian yang signifikan pada trimester pertama.

  Hasrat melakukan hubungan seks berbeda-beda, beberapa wanita mengalami gairah seks yang lebih tinggi, kebanyakan mengalami penurunan libido. Libido secara umum dipengaruhi oleh keletihan, nausea, depresi, payudara yang membesar dan nyeri, kecemasan, kekhawatiran, dan masalah lainyang merupakan hal yang normal dalam trimester pertama. 2) Trimester II

  Trimester kedua disebut sebagai periode kesehatan yang baik. Yaitu periode saat wanita merasa nyaman dan bebas dari segala ketidaknyamanan yang normal dialami saat hamil. , saat ibu merasa sehat. Disebabkan umumnya wanita sudah merasa baik dan terbebas dari ketidaknyamanan kehamilan. Pada trimester dua terbagi atas 2 fase yaitu pra-queckening dan queckening. Hubungan sosial wanita meningkat dengan yang lainnya, ketertarikan dan aktifitasnya terfokus pada kehamilan, kelahiran dan persiapan untuk peran yang baru. Quickening menyerang wanita untuk memikirkan bayinya sebagai individu yang merupakan bagian dirinya, mulai perubahan dalam memusatkan dirinya ke bayi. Perhatian ditujukan pada kesehatan bayi dan kehadiran dalam keluarga. Denyut jantung janin semakin jelas, kecemasan orang tua ialah kemungkinan cacat pada anaknya. 3) Trimester III

  Sering disebut dengan periode penantian. Periode ini, wanita menanti kehadiran bayinya sebagai bagian dari dirinya.

  Trimester ketiga adalah waktu untuk mempersiapkan kehadiran dan kedudukannya sebagai orang tua, terpusatnya perhatian pada kehadiran bayi. Sejumlah ketakutan terlihat selama trimester ketiga, khawatir terhadap hidupnya dan bayinya. Mulai merasa takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang akan timbul pada waktu melahirkan. Rasa tidak nyaman timbul karena perubahan body image, yaitu merasa dirinya jelek dan aneh, mengalami proses berduka seperti kehilangan perhatian dan hak istimewa selama kehamilan, terpisahnya bayi dari bagian tubuhnya, dan merasa kehilangan kandungan menjadi kosong, perasaan canggung, jelek, tidak rapih, membutuhkan perhatian yang besar dari pasangannya, hasrat seksual tidak setinggi pada trimester kedua karena abdomen manjadi sebuah penghalang

  ( Varney, 2006 ; h. 501-504 )

  f. Ketidaknyamanan yang timbul saat hamil 1) Mual muntah

  Keluhan yang umumnya dialami pada kehamilan trimester satu, biasanya berkaitan dengan masalah hormonal progesterone yang meningkat yang menyebabkan gerakan peristaltic usus menurun sehingga waktu transit makanan dalam lambung dan usus melambat, adanya relaksasi pada katup esophagus dan lambung serta peningkatan tekanan rongga perut, disebabkan oleh rahim yang membesar. 2) Sembelit

  Keluhan yang juga disebabkan oleh meningkatnya hormone progesterone yang menurunkan kontraksi usus sehingga menyebabkan penyerapan air yang lebih besar pada usus besar.

  3) Nyeri perut bawah Keluhan nyeri dapat dirasakan dibagian kiri atau kanan bawah perut penyebabnya dapat disebabkan adanya pembesaran rahim dan regangan pada jaringan penggantungan (ligamentum rotundum ).

  4) Perdarahan Keluhan ini pada kehamilan awal merupakan salah satu tanda bisa adanya masala pada kandungan (abortus iminens). Bisa disebabkan karena kurangnya kekuatan pada kandungan, kontraksi atau ada kelainan pada janin. Perdarahan pada usia kehamilan yang lebih besar dapat disebabkan adanya kontraksi atau masalah pada ari-ari (plasenta) aeperti plasenta yang letaknya dibawah (plasenta previa ) atau adanya plasenta yang lepas dari inplantasi dirahim (solusio plasenta).

  5) Sakit punggung Merupakan keluhan umum terutama pada trimester ketiga ketika pusat gravitasi pada tubuh telah bergeser.Terutama dirasakan pada wanita pekerja yang sering membungkuk atau posisi menulis yang menunduk.

  6) Edema (pembengkakan) Keluhan umum pada kehamilan lanjut. Disebabkan karena tekanan pada pembuluh darah balik yang besar pada bagian bawah tubuh (vena kava inferior) dan vena panggul oleh rahim yang membesar yang menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dikaki dan cairan dari pembuluh darah luar kejaringan sekitarnya.

  7) Kontraksi Braxton hicks Adanya rasa kencang / kejang/ kontraksi pada perut yang tidak teratur durasinya tidak lama dan tidak disertai keluarnya darh lendir. Merupakan kontraksi yang normal dan umumnya merupkan respon terhadap gerakan janin.

  8) Wasir / hemoroid Munculnya benjolan pada anus yang kadang mengeluarkan darah setelah buang air besar. Palng sering dirasakan pada kehammilan lanjut. Penyebabnya adalah adanya kelemahan pada otot pembuluh darah balik (vena) dan adanya peningkatan tekanan dalam rongga perut karena kehamilannya. 9) Peningkatan frekuensi urin Sebuah keluhan umum pada hamil trimester awal atau akhir.

  Penyebabnya adalah adanya peningkatan volume cairan dalam pembuluh darah (intravaskuler), sehingga meningkatkan pembuangan pada ginjal. Pada kehamilan lanjut disebabkan karena tekanan pada kandung kemih oleh rahim yang membesar.

  10) Varises pada vagina dan kaki Keluhan umum yang disebabkan oleh adanya relaksasi otot polos pembuluh darah balik (vena) dan peningkatan tekanan intravascular. Menyebabkan adanya bendungan / pelebaran pembuluh darah balik. (Varney, 2006; h. 536 - 544) g. Kebutuhan gizi ibu hamil Pada kehamilan menyebabkan meningkatnya metabolisme energi, peningkatan energi dan zat gizi diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin, bertambahnya besarnya organ kandungan, perubahan komposisi dan metabolisme tubuh. Beberapa hal yang perlu diperhatikan selama kehamilan diantaranya: 1) Kebutuhan energi

  Tambahan energi / kalori untuk pertumbuhan dan perkembangan janin, plasenta, jaringan payudara dan cadangan lemak. Kebutuhan kalori sekitar 15 % dari kalori normal. Energi yang di perlukan selama hamil yaitu 27.000-80.000 Kkal atau 100 Kkal/hari. Sedangkan energi yang dibutuhkan janin untuk tumbuh dan berkembang 50-95 Kkal/kg/hari. Trimester pertama kebutuhan energi masih sedikit dan terjadi sedikit peningkatan pada trimester dua. Trimester dua, energi yang digunakan untuk penambah darah, perkembangan uterus, pertumbuhan jaringan mamae, dan penimbunan lemak. Pada trimester ketiga digunakan untuk pertumbuhan janin dan plasenta. 2) Karbohidrat

  Jumlah glukosa yang digunakan 40 gram glukosa/hari sebagai sumber energi. Glukosa sangat dibutuhkan karena membantu dalam sintesis lemak, glikogen, dan struktur polisakarida. Karbohidrat merupakan sumber utama tambahan kalori yang dibutuhkan selama kehamilan, untuk pertumbuhan dan perkembangan janin selama dalam kandungan, karohidrat kompleks meningkatkan asupan serat yang dianjurkan selama hamil untuk mencegah konstipasi atau sulit buang air besar.

  3) Protein dan asam amino Protein digunakan untuk proses pertumbuhan dan perkembangan janin, pembentukan plasenta dan cairan amnion, pembentukan jaringan maternal seperti pertumbuhan mamae pada ibu dan jaringan uterus, dan penambahan volume darah.

  Pada trimester pertama kurang dari 6 gram, trimester kedua, protein yang diperlukan dan asam animo yang esensial.

  Trimester ketiga perlu protein dalam jumlah yang besar yaitu 10 gram perhari.

  4) Lemak Lemak dibutuhkan oleh tubuh terutama untuk membentuk energi dan perkembangan sistem syaraf janin.

  5) Vitamin Vitamin yang larut dalam lemak

  a) Vitamin A Vitamin A berfungsi untuk membantu proses pertumbuhan sel dan jaringan tulang, mata, rambut, kulit, organ dalam, dan fungsi rahim.

  b) Vitamin D Kebutuhan vitamin D selama kehamilan belum diketahui secara pasti, tetapi di perkirakan 10mg/hari.

  c) Vitamin E

  Vitamin E mulai diakumulasikan oleh fetus pada ahir minggu 8-10, ketika terjadi peningkatan akumulasi lemak.

  d) Vitamin K Fungsinya belum optimal pada masa kehamilan.

  Vitamin yang larut dalam air

  a) Vitamin C Kebutuhan vitamin C sebanyak 70mg perhari. Asupan vitamin C dapat mencegah terjadinya anemia, berperan dalam proses pembentukan kolagen interseluler dan proses penyembuhan luka.

  b) Niasin dan riboflavin Niasin yang diperlukan selama kehamilan 2mg/hari dan 0,3 mg/haridari riboflavin.

  c) Vitamin B6 Pada masa kehamilan diperlukan intake protein yang tinggi, B6 diperlukan oleh tubuh membantu mengatasi mual dan muntal.

  d) Asam folat Asam folat merupakan kelompok vitamin B paling utama selama masa kehamilan karena dapat mencegah terjadinya cacat tabung syaraf seperti spina bifida.

  e) Mineral dan Kalsium Kalsium dibutuhkan untuk pembentukan tulang dan bakal gigi janin yang dimulai sejak usia kehamilan 8 minggu. f) Magnesium Magnesium dibutuhkan untuk mendukung pertunbuhan dari jaringan lunak.

  g) Seng Di perlukan untuk mengembangkan jaringan tisu, terutama otak dan jenis kelamin ( Icesmi Sukarni, 2013 ; h. 100-110 ) h. Tanda bahaya kehamilan

  Dalam masa kehamilan terdapat beberapa tanda bahaya yang perlu diwaspadai. Tanda bahaya tersebut meliputi: 1) Perdarahan pada kehamilan muda

  Perdarahan yang terjadi pada kehamilan muda biasanya terjadi pada usia kehamilan sebelum 24 minggu. Perdarahan tersebut bisa disebabkan oleh:

  a) Implantation bleeding. Perdarahan saat trophoblas melekat pada endometrium, biasanya terjadi saat implantasi 8 sampai 12 hari setelah fertilisasi.

  b) Abortion. 15% terjadi pada abortus spontan sebelum usia kehamilan 12 minggu dan sering terjadi pada primigravida c) Hydatidiform molae. Akibat dari degenerasi chorionic vili pada awal kehamilan. Embrio mati dan di reabsorbsi/ mola terjadi di dekat fetus.

  d) Ectopic pregnancy. Ovum dan sperma yang berfertilisasi kemudian berimplantasi diluar dari uteri cavity.

  e) Cervical lesion. Lesi di cervik

  f) Vaginitis. Infeksi pada vagina (Sumarni, 2011; h.190)

  2) Perdarahan pada kehamilan lanjut Biasanya terjadi pada usia kehamilan setelah 24 minggu.

  Perdarahan pada kehamilan lanjut dibagi menjadi 2 yaitu plasenta previa dan abrupsio plasenta. (Sumarni, 2011; h.190) 3) Hipertensi gravidarum

  Merupakan keadaan dengan tekanan darah sisitoloik dan diastolic lebih dari 140/90 mmHg. Pengukuran tekanan darah dilakukan sekurang-kurangnya 2 kali selang 4 jam. Kenaikan tekanan darah sistolik lebih dari 30 mmHg dan kenaikan diastolic lebih dari 15 mmHg. (Prawirohardjo, 2009; h.535)

  4) Nyeri perut bagian bawah Nyeri perut yang bersifat menetap dan tidak hilang setelah beristirahat. Hal ini bisa berhubungan dengan apendiciti, kehamilan ekopik, aborsi, radang panggul, penyakit kantung empedu, uterus yang irritable, ISK atau abrupsio plasenta.

  (Sumarni, 2011; h.191) 5) Sakit kepala yang hebat

  Sakit kepala hebat, menetap dan tidak hilang setelah beristirahat disertai dengan pandangan kabur merupakan gejala preeklamsia.

  (Sumarni, 2011; h.192) 6) Pandangan kabur

  Pengaruh hormonal bisa mengacaukan pandangan pada ibu hamil. Gangguan visual yang dapat mengancam jiwa adalah beersifat mendadak, dan berbayang/ double vision. (Sumarni, 2011; h.192)

  7) Bengkak wajah dan jari-jari tangan Merupakan masalah yang serius apabila muncul pada muka dan tangan, tidak hilang setelah beristirahat dan disertai dengan keluhan fisik lainnya. Hal ini bisa merupakan tanda-tanda anemia, gagal jantung dan pre eklamsi. (Sumarni, 2011; h.192)

  8) Gerakan janin tidak terasa Secara normal ibu merasakan gerakan janin pada bulan ke 5 atau ke 6 usia kehamilan. Jika bayi tidur gerakan janin melemah.

  Gerakan bayi sangat terasa pada saat ibu istirahat, makan, minum dan berbaring. Biasanya bayi bergerak paling sedikit 3X dalam periode 3 jam. (Sumarni, 2011; h.193) i. Komplikasi kehamilan

  1) Hiperemesis gravidarum (mual dan muntah) Mual dan muntah adalah gejala yang wajar dan sering di dapatkan pada kehamilan trimester I. Gejala ini kurang lebih terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid terakhir dan berlangsung selama kurang lebih 10 minggu.

  Perasaan mual disebabkan karena meningkatnya kadar estrogen dan HCG dalam serum. Beberapa factor yang mempengaruhi terjadinya hyperemesis gravidarum yaitu:

  a) Factor predisposisi yang sering dikemukankan adalah primigravida, mola hidatidosa, dan kehamilan ganda.

  b) Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik akibat hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu terhadap perubahan merupakan factor organik c) Alergi, seagai salah satu respon dari jaringan ibu terhadap anak, juga disebut sebagai salah satu factor organic

  (Wiknjosastro, 2007; h.275-276) Pencegahan terhadap hyperemesis gravidarum perlu dilaksanakan dengan memberikan keyakinan bahwa mual dan muntah merupakan gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan, menganjurkan mengubah makan sehari-hari dengan makanan dalam jumlah kecil tetapi lebih sering. (Wiknjosastro, 2007; h.278)

  2) Preeklamsi dan Eklamsia Preeklamsia merupakan penyakit dengan gejala hiertensi, oedem, dan proteinuria karena kehamilan.Secara umum Penyakit ini muncul pada triwulan ke 3 kehamilan. Untuk menegakkan diagnosa preeklamsi, kenaikan tekanan sistolik harus 30 mmHg atau lebih di atas tekanan biasanya atau mencapai 140 mmHg atau lebih. (Wiknjosastro, 2007; h.282)

  Pengobatan preklamsi yang tepat yaitu dengan pengakhiran kehamilan karena tindakan dapat mencegah terjadinya eklamsi dengan bayi yang masih prematur, penundaan pengakhiran kehamilan mungkin dapat menyebabkan eklamsi atau kematian janin. (Wiknjosastro, 2007; h.281-282, h.290-292)

  3) Perdarahan antepartum Merupakan perdarahan yang terjadi pada masa kehamilan.

  Perdarahan antepartum biasanya dibatasi pada perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 22 minggu.Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta. Klasifikasi klinis perdarahan antepartum dibagi menjadi 3 yaitu Plasenta previa, Solusio plasenta, dan Perdarahan yang belum jelas sumbernya. (Wiknjosastro, 2007; h.362-363)

  4) Anemiia Seorang wanita hamil dkatakan menderita anemia apabila kadar hemoglobin dalam darahnya kurang dari 12 gr/dl. Darah bertambah banyak dalam masa kehamilan serta terjadi peningkatan jumlah darah tidak di imbangi dengan penambahan jumlah plasma, sehingga terjadi pngenceran darah. Berbagai penyulit yang timbul akibat anemia dalam masa kehamilan diantaranya: Terjadinya abortus, partus prematurus, partus lama karena inersia uteri, perdarahan postpartum karena atonia uteri, syok, Infeksi baik intrapartum maupun postpartum, anemia yang sangat berat dengan kadar Hb kurang dari 4gr/100ml dapat menyebabkan dekompensasi kordis (Wiknjosastro, 2007; h.449- 451)

  5) Malposisi / malpresentasi janin Komplikasi yang terjadi pada kehamilan salah satunya adalah malposisi atau malpresentasi. Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain presentasi belakang kepala.

  Beberapa bentuk malpresentasi antara lain presentasi dahi, presentasi muka, presentasi bokong. (prawirohardjo, 2008; h.582) j. Pemeriksaan kehamilan (ANC)

  1) Tujuan utama ANC adalah menurunkan/ mencegah kesakitan dan kematian maternal dan perinatal. Tujuan khusus ANC meliputi:

  a) Melakukan monitor kemajuan kehamilan untuk memestikan kesehatan dan perkembangan bayi yang normal b) Mengenali secara dini ketidaknormaan dan pemberian penatalaksanaan yang diperlukan c) Membina hubungan saling percaya antar ibu dan bidan dalam rangka mempersiapkan ibu dan keluarga secara fisik, emosional, dan logis untuk menghadapi kelahiran serta kemungkinan adanya komplikasi (Sumarni, 2011; h.8)

  2) Asuhan kehamilan kunjungan awal Kunjungan awal harus seawall mungkin yang meliuti:

  (a) Anamnesis (b) Pemeriksaan fisik (c) Pemeriksaan laboratorium (d) Pemeriksaan tambahna lain untuk memperoleh data

  (parameter) dasar (e) Memberikan support psikis untuk menstabilkan emosi ibu hamil

  3) Asuhan kebidanan pada trimester pertama (a) Membina hubungan saling percaya antara bidan dan ibu hamil (b) Memberitahukan hasil pemeriksaan dan usia kehamilan (c) Mengajari ibu cara mengatasi ketidaknyamanan (d) Mengajarkan dan mendorong perilaku yang sehat (cara hidup sehat bagi wanita hamil, nutrisi, mengenali tanda bahaya kehamilan)

  (e) Memberikan imunisasi tetanus toxoid, tablet besi (f) Menjadwalkan kunjungan berikutnya (g) Mendokumentasikan pemeriksaan dan asuhan

  4) Trimester kedua (sebelum minggu ke- 28 kehamilan) (a) Sama dengan asuhan trimester pertama dan ditambahkan kewaspadaan khusus terhadap preeklampsi (tanda gejala, pantau tekanan darah, evaluasi oedema, periksa proteinuria)

  5) Trimester ketiga (antara meinggu 28 dan 36 kehamilan) (a) Pada usia antara minggu ke 28 – 36 Sama seperti trimester kedua ditambahkan palpasi abdominal untuk mengetahui adanya kehamilan ganda

  (b) Setelah 36 minggu ditambahkan mendeteksi letak janin dan kondisi lain kontra indikasi bersalin diluar RS 6) Asuhan pada kunjungan merupakan setiap kunjungan antenatal yang dilakukan setelah kunjungan pertama sampai memasuki masa persalinan. Kunjungan ulang memiliki tujuan yaitu:

  (a) Mendeteksi komplikasi-komplikasi

  (b) Mempersiapkan kelahiran dan kegawatdaruratan (c) Pemeriksaan fisik umum (Kusmiyati, 2010; h.136-141).

  7) Kebijakan program dalam ANC (ante natal care) Standar pelayanan ANC meliputi 14T, sehingga ibu hamil yang datang memperoleh pelayanan yang komprehensif dengan harapan ANC dengan standar yang telah ditetapkan dapat meningkatkan pelayanan kehamilan dan menurunkan angka kematian ibu. Staandar asuhan 14T tersebut antara lain : Timbang berat badan dan tinggi badan, Pengukuran TFU, tekanan darah, pemberian tablet tambah darah, pemberian imunisasi tetanus toxoid, pemeriksaan hb, pemeriksaan protein urin, pengambilan darah untuk pemeriksaan vdrl, perawatan payudara, pemeriksaan urin reduksi, senam ibu hamil, pemberian obat malaria, pemberian kapsul minyak beryodium, temu wicara/konsling (Sumarni, 2011; h.19).

  2. Persalinan

  a. Definisi Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke jalan lahir. Sedangkan persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan ( 37 – 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala, tanpa komplikasi atau penyulit apapun baik ibu maupun janin ( Sukarni I, 2013; h. 185 ).

  Persalinan adalah rangkaian Peristiwa mulai dari kenceng – kenceng teratur sampai dikeluarkannya produk konsepsi ( janin, plasenta, ketuban dan cairan ketuban ) dari uterus ke dunia luar melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau kekuatan sendiri. ( Sumarah, 2009; h. 1 )

  Beberapa pengertian dari bentuk persalinan antara lain persalinan spontan dengan tenaga ibu, persalinan buatan dengan bantuan, persalinan anjuran apabila persalinan terjadi tidak dengan sendirinya tetapi melalui pacuan. (sukarni, 2013; h. 185)

  Berdasarkan beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa persalinan merupakan serangkaian proses pengeluaran janin melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau kekuatan ibu sendiri.

  b. Tanda - tanda persalinan Sebab mulainya persalinan berdasarkan teori yang kompleks seperti penurunan kadar progesterone, teori oksitosin, peregangan otot uterus yang berlebihan (destended uterus), pengaruh janin, teori prostaglandin. Serta adanya faktor – faktor hormonal, pengaruh nutrisi yang mengakibatkan persalinan dimulai. ( Sukarni I, 2013; h.186 )

  Untuk menuju persalinan ada beberapa tanda – tanda akan dimulainya persalinan. Tanda – tanda persalinan ada dua macam yaitu tanda persalinan sesungguhnya dan tanda persalinan semu atau palsu. Tanda persalinan semu terjadi beberapa hari atau beberapa minggu sebelum permulaan persalinan sesungguhnya. Ada karakteristik atau ciri – ciri tertentu yang digunakan untuk membedakan antara tanda – tanda persalinan sesungguhnya dengan tanda – tanda persalinan semu yaitu sebagai berikut :

Tabel 2.1 Tanda – tanda persalinan PERSALINAN SESUNGGUHNYA PERSALINAN SEMU

  Serviks menipis dan membuka Tidak ada perubahan pada serviks Rasa nyeri dan interval teratur Rasa nyeri tidak teratur Interval antara rasa nyeri yang secara perlahan semakin pendek

  Tidak ada perubahan interval antara rasa nyeri yang satu dengan yang lain Waktu dan kekuatan kontraksi semkain bertambah

  Tidak ada perubahan pada waktu dan kekuatan kontraksi Rasa nyeri teras di bagian belakang dan menyebar ke depan

  Kebanyakan rasa nyeri di bagian depan

Dengan berjalan bertamabah intensitas Tidak ada perubahan rasa nyeri

dengan berjalan Ada hubungan antara tingkat kekuatan kontraksi dengan intensitas nyeri

  Tidak ada hubungan antar tingkat kekuatan kontraksi uterus dengan intensitas rasa nyeri Lendir darah sangat nampak Tidak ada lendir darah

  

Ada penurunan bagian kepala janin Tidak ada kemajuan penurunan

bagian terendah janin Kepala janin sudah terfiksasi di PAP diantara kontraksi

  Kepala belum masuk PAP walaupun ada kontraksi Pemberian obat penenang tidak menghenikan proses persalinan sesungguhnya Pemberian obat penenang yang efisien menghentikan rasa nyeri pada prsalinan semu

  (Sumarah, 2009; h. 22 )

  c. Faktor yang mempengaruhi persalinan 1) Power ( tenaga mengejan ibu )

  Power atau tenaga yang mempengeruhi proses persalinan adalah His adalah kontraksi otot – otot rahim pada perslainan

  a) His persalinan yang menyebabkan pendataran dan pembukaan serviks.Terdiri dari : his pembukaan, his pengeluaran dan his pelepasan uri

  b) His pendahuluan tidak berpengaruh terhadap serviks Tenaga mengejan

  Tenaga ibu dalam mengejan dipengaruhi oleh adanya kontraksi otot – otot dinding perut, Kepala di dasar panggul yang memberikan tekanan atau rangsangan ibu untuk mengejan, paling efektif saat adanya kontraksi atau his. (Sukarni I, 2013; h.187) 2) Passage (Jalan lahir)

  Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang padat, dasar panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina).

  Meskipun jaringan lunak, khususnya lapisan-lapisan otot dasar panggul ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam proses persalinan. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relatif kaku. Oleh karena itu ukuran dan bentuk panggul harus ditentukan sebelum persalinan dimulai. (sumarah, 2009; h.83)

  3) Passager / fetus Hal yang menentukan kemampuan untuk melewati jalan lahir dari faktor passager adalah : a) Presentasi janin dan bagian janin yang terletak pada bagian depan jalan lahir, seperti presentasi kepala (verteks, muka, dahi), presentasi bokong (bokong murni/Frank Breech ), bokong kaki (complete Beech), letak lutut atau letak kaki (incomplete breech), presentasi bahu (letak lintang)

  b) Sikap janin Hubungan bagian janin (kepala) dengan bagian janin lainnya (badan), misalnya fleksi, defleksi,dll.

  c) Posisi janin Hubungan bagian / point penentu dari bagian terendah janin dengan panggul ibu yang dapat dibagi dalam 3 unsur : Sisi panggul ibu (kiri, kanan, melintang), bagian terendah janin (oksiput, sacrum, dagu dan scapula), bagian panggul ibu (depan, belakang )

  d) Bentuk atau ukuran kepala janin menentukan kemampuan kepala untuk melewati jalan lahir e) Hubungan janin dan panggul

  Terdapat beberapa hal untuk memahami keadaan janin di dalam uterus dan panggul antara lain : (1) Letak : hubungan antara sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu (2) Presentasi : menunjuk pada bagian janin yang ada di atas

  PAP. Presentasi bokong, presentasi kepala, presentasi bahu (3) Bagian terendah : bagian terbawah janin dan terletak paling dekat dengan serviks. Pada periksa dalam bagian yang teraba pertama kali. (4) Sikap : hubungan antara bagian janin yang satu dengan yang lainnya (fleksi, ekstensi) (5) Penunjuk : titik yang telah ditentukan pada bagian terendah janin yang digunakan untuk menyebutkan kedudukan

  (6) Kedudukan : hubungan antara penunjuk dengan bagian depan, belakang, atau samping panggul ibu.

  (Sukarni I, 2013; h.194-200) d. Tahapan persalinan Persalinan di bagi menjadi 4 tahap yaitu 1) Persalinan Kala I

  Persalinan kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai pembukaan lengkap.

  Pada permulaan his kala pembukaan berlangsung, tidak begitu kuat sehingga ibu atau wanita masih bisa berjalan – jalan. Klini dapat dinyatakan mulai terjadi parus jika timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show).

  Lendir yang bersemu darah ini berasal dari kanalis servikalis karena serviks mulai membuka atau mendatar. Sedangkan darah berasal dari pembuluh – pembuluh kapiler yang berada di sekitar kanalis servikalis tersebut pecah karena pergeseran – pergeseran ketika serviks membuka. Proses ini berlangsung kurang lebih 18 – 24 jam, yang terbagi menjadi 2 fase, yaitu fase laten ( 8 jam) dari pembukaan 0 cm sampai pembukaan 3 cm, dan fase aktif (7 jam) dari pembukaan serviks 3 cm sampai pembukaan 10 cm. Dalam fase aktif ini masih di bagi menjadi 3 fase lagi yaitu : fase akselerasi, dimana dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm, fase dilatasi maksimal, yaitu dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari pembukaan 4 cm menjadi 9 cm, dan fase deselerasi, dimana pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi 10 cm.

  Kontraksi menjadi llebih kuat dan lebih sering pada fase aktif. Keadaan tersebut dapat dijumpai baik pada primigravida maupun multigravida, akan tetapi pada multigrafida fase laten, fase aktif dan fase deselerasi terjadi lebih pendek. Berdasarkan kurve Fridman, diperhitungkan pembukaan pada pimigravida 1cm per jam dan pembukaan pada multigravida 2 cm per jam. Dengan demikian waktu pembukaan lengkap dapat diperkirakan. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara primigravida dan multigravida. Pada primigravida ostium uteri internum akan membuka terlebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri internum sudah membuka sedikit, sehingga ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam wakktu yang bersamaan.

  Asuhan kala I yang diberikan meliputi : Menghadirkan orang yang dianggap penting oleh ibu : suami, keluarga atau teman dekat untuk mendampingi, Mengatur aktivitas dan posisi ibu, Membimbing ibu untuk rileks sewaktu ada His, Menjaga privasi ibu, Menjelaskan tentang kemajuan persalinanm Menjaga kebersihan diri, Mengatasi rasa panas dan banyak keringat pada ibu, Melakukan pijatan pada punggung Pemberian cukup minum untuk energi, mempertahankan kandung kemih tetap kosong (Saifuddin,2009; h109).

  2) Persalinan Kala II ( pengeluaran) Dimulai dari pembukaan lengkap ( 10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida. Pada kala ini his menjadi lebih kuat dan cepat, kurang lebih 2 – 3 menit sekali. Dalam kondisi yang normal pada kala ini kepala janin sudah masuk dalam ruang panggul, maka pada saat his dirasakan tekanan pada otot – otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa adanya tekanan pada rektum dan seperti akan buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan membukanya anus. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada saat ada his. Jika dasar panggul sudah berelaksasi, kepala janin tidak asuk lagi di luar his.Dengan kekuatan his dan mengejan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput dibawah simpisis dan dahi, muka, dagu melewati perineum. Setelah his istirahat sebentar, maka his akan mulai lagi untuk mengeluarkan anggota badan bayi.

  3) Persalinan Kala III ( Pelepasan Uri) Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Setelah bayi lahir uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya.

  4) Kala IV ( Observasi) Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum. Tujuan asuhan persalinan adalah memberikan asuhan yang memadai selama persalinan dalam upaya mencapai pertolongan persalinan yang bersih dan aman, dengan memperhatikan aspek sayang ibu dan sayang bayi. Observasi yang harus dilakukan pada kala IV adalah Tingkat kesadaran penderita, Pemeriksaan tanda – tanda vital : Tekanan darah, nadi dan pernapasan, Kontraksi uterus, dan terjadinya perdarahan (Perdarahan dianggap masih normal jika jumlahnya tidak melebihi 400 sampai 500 cc).

  e. Mekanisme persalinan 1) Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua.

  2) Memastikan perlengkapan, bahan, dan obat-obatan esensial siap digunakan. Ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai. 3) Mengenakan baju penutup. 4) Melepaskan semua perhiasan, mencuci tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai. 5) Memakai satu sarung tangan DTT unruk pemeriksaan dalam. 6) Mengisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik, dan meletakan kembali di partus set.

  7) Membersihkan vulva dan perinium , menyeka dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas yang sudah di basahi air disinfeksi tingkat tinggi. Membuang sampah yang terkontaminasi dalam wadah yang benar.

  8) Menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan servick sudah lengkap.

  Bila selaput ketuban belum pecah, sedangakan pembukaaa sudah lengkap maka lakukan amniotomi 9) Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin. 10) Memeriksa DJJ. 11) Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.

  12) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran.

  13) Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan untuk meneran.

  14) Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakkan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi.

  15) Meletakkan kain yang bersih di lipat 1/3 bagian, dibawah bokong ibu.

  16) Membuka partus set. 17) Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan. 18) Saat kepala bayi membuka diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan- lahan, menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan.

  19) Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kasa yang bersih.

  20) Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi. 21) Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.

  22) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tanngan di masing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya dengan lembut menariknya kearah bawah arcus pubis dan kemudian menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior. 23) Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di bagian bawah ke arah perineum, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir.

  24) Setelah tubuh dai lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas dari punggung kearah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki.

  25) Menilai bayi dengan cepat (dalam 30 detik), kemudian meletakan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat terlalu pendek, letakkan bayi ditemat yang memungkinkan). Bila bayi engalami asfiksia, lakukan resusitasi. 26) Segera membungkus kepala dan badan bayi dengan handuk dan biarkan kontak kulit ibu-bayi. Lakukan penyuntikan oksitosin/ i.m. 27) Menjepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi.

  Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem kearah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama (ke arah ibu).

  28) Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat antara dua klem tersebut.

  29) Mengeringkan bayi, mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut yang kering atau bersih, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat tetap terbuka. Jika bayi mengalami kesulitan nafas, ambil tindakan yang sesuai. 30) Memberikan bayi kepaada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendaki. 31) Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi ke dua. 32) Member tahu kepada ibu bahwa ia akan disuntik

  33) Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, berikan suntikan oksitosin 10 unit IM di gluteus atau 1/3 atas paha kanan ibu bagian luar, setelah mngaspirasinya terlebih dahulu. 34) Memindahkan klem pada tali pusat. 35) Meletakan satu tangan diatas kain yang ada diperut ibu, tepat diatas tulangg pubis, dan mennggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontrakksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain. 36) Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan peregangan kearah bawahh pada tali pusat dengan lembut.

  Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian baawah uterus dengan cara menekan uterus kearah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai. (Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga untuk melakukan rangsangan putting susu). 37) Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat kea rah bawah dan kemudian kearah atas, mengikuti kurva jalan lahirr sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus.

  a. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10cm dari vulva.

  b. Jika plasenta tidak terlepas setelah melakukan penegangan talipusat selama 15 menit. c. Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit IM.

  d. Menilai kandung kemih dan dilakukan keteterisasi kandunng kemih dengan menggunakan teknik asptik jika perlu.

  e. Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan.

  f. Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya. (Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit sejak kelahirkan bayi). 38) Jika plasenta terlihat diintroitus vagina, melanjutnya kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban trpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut. (Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan disinfektan tingkat tinggi atau steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau forceps disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selaput yang tertinggal). 39) Segera setelah plasenta dan ketuban lahir, lakukan masase uterus, meletakkan telapak tangan difundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras).

  40) Memeriksa kedua isi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin da selaput ketubann untuk memastikan bahwa plasenta dan selaput ketuban lengkap dan utuh. Meletakkan plasenta didalam kantung plastic atau tempat khusus. (Jika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan masase selama 25 detik mengambil tindakan yang sesuai).

  41) Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif.

  42) Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik.

  43) Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 %, membilas kedua tangan yng masih bersarung tngan tersebut dengan air disinfeksi tingkat tinggi dan mengeringkannya dengan kain yang bersih dan kering.

  44) Menempatkan klem tali pusat disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau mengikatkan tali disinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati sekeliling tali pusat sekitar 1 cm dari pusat. 45) Mengikat satu lagi simpul mati dibagian pusat yang berseberangan dengan simpul mati yang pertama.

  46) Melepaskan klem bedah dan meletakkan kedalam larutan klorin 0,5 %.

  47) Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya.

  Memastikan handuk atau kainnya bersih atau kering. 48) Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI. 49) Melanjutkan pemantuan kontraksi uterusdan perdarahan pervaginam : a) 2-3 kali dalm 15 menit pertama pascapersalinan.

  b) Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan.

  c) Setiap20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan. d) ika uterus tidak berkontraksi dengan baik, laksanakan perawatan yang sesuai untuk menatalaksanakan atonia uteri.

  e) Jika ditemukan laserasi yang memrlukan penjahitan, lakukan penjahitan dengan anastesi local dan menggunakan teknik yang sesuai. 50) Mengajarkan pada ibu /keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan memeriksa kontraksi uterus.