Diagnosis and Therapy for General Anxiety Disorders of 60 Years Old Male Patient

  Rifka, Cahya, Evi dan Undang| Diagnosis dan Terapi pada Pasien Gangguan Ansietas Menyeluruh Pria Usia 60 Tahun

Diagnosis dan Terapi pada Pasien Gangguan Ansietas Menyeluruh

Pria usia 60 tahun

  1

  2

  1

  2 Rifka Humaida, Cahya Ningsih, Evi Kurniawati, Undang Komarudin

  1 Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung

  2 Departemen Kejiwaan, Rumah Sakit Jiwa Provinsi Lampung

Abstrak

  

Kecemasan dapat dikonseptualisasikan sebagai respon normal dan adaptif terhadap ancaman yang mempersiapkan

organisme untuk melawan. Orang yang tampak cemas pada segala sesuatu, diklasifikasikan memeliki gangguan cemas

meneyeluruh. Menurut Diagnostik dan Statistik Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) mendefinisikan gangguan cemas

menyeluruh sebagai kecemasan yang berlebihan dan khawatir tentang beberapa acara atau kegiatan untuk sebagian besar

hari selama setidaknya periode 6 bulan. Khawatir sulit untuk mengontrol dan berhubungan dengan gejala somatik, seperti

ketegangan otot, mudah marah, sulit tidur, dan gelisah. Kecemasan tidak terfokus pada gangguan Axis I, tidak disebabkan

oleh penggunaan zat atau kondisi medis umum, dan tidak terjadi hanya selama suasana hati atau gangguan kejiwaan.

Kesulitan dalam menggontrol sikap cemas serta menyebabkan gangguan aktivitas kehidupan seseorang. Prevalensi

gangguan panik pertahunnya adalah 1-2%. Onset tersering adalah pada usia remaja atau pada orang yang berusia pada

pertengahan 30 tahun, sedangkan onset setelah usia 45 tahun jarang terjadi. Tn. S usia 60 tahun, datang dengan keluhan

cemas, nyeri kepala, berkeringat dingin, gangguan gastrointestinal dan sulit tidur. Keluhan ini berlangsung beberapa saat

dan hilang timbul. Keluhan muncul sejak 14 tahun yang lalu, sebelum pasien berobat ke psikiatri. Keluhan tersebut

dirasakan cukup mengganggu bagi pasien. Pasien didiagnosis mengalami gangguan cemas menyeluruh. Pasien diterapi

dengan golongan SSRi fluoxetine 1x10 mg dan golongan benzodiazepin alplazolam 1x10 mg. Serta dilakukan intervensi

psikososial kepada keluarga dan pasiennya.

  Kata kunci : benzodiazepim, cemas, gangguan cemas menyeluruh, SSRi

Diagnosis and Therapy for General Anxiety Disorders

of 60 Years Old Male Patient

  

Abstract

Anxiety can be conceptualized as a normal and adaptive response to threat that prepares the organism for flight or fight.

  

Person who seem to be anxious about almost everything, however, are likely to be classified as having generalized anxiety

disorder. The text revision of the fourth edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR)

defines generalized anxiety disorder as excessive anxiety and worry about several events or activities for most days during

at least a 6-month period. The worry is difficult to control and is associated with somatic symptoms, such as muscle tension,

irritability, difficulty sleeping, and restlessness. The anxiety is not focused on features of another Axis I disorder, is not

caused by substance use or a general medical condition, and does not occur only during a mood or psychiatric disorder. The

anxiety is difficult to control, is subjectively distressing, and produces impairment in important areas of a person's life. The

prevelence of panic disorder is 1-2% per year. Panic disorder is often found in the productive age between 18-45 years and

more common in women. Mr. S, 60 years with complaints of anxiety, headache, cold sweat, gastrointestinal dissorder, and

seleeplessness. Feelings of anxiety lasted sometime and intermitten. Complaints ariese from 14 years ago before meet

psyciatry. Patients treated with psychopharmacology from SSRi agen Fluoxetine 1x10mg dan Benzodiazepin agen

Alpalzolam 1x10mg. Conducted psychosocial interventions to mafamily and patients.

  Keywords: anxiety, benzodiazepin, general anxiety disorders, SSRi

Korespondensi: Rifka Humaida, S. Ked., alamat Jl. Karimun Jawa Gg. Al-ikhlas No.5 Sukarame, Bandar Lampung, HP

082179870755, e-mail rifkahumaida@ymail.com

Pendahuluan semua. Jika ketakutan dan kecemasan yang

  Kekhawatiran dan kecemasan terhadap membayangi segala sesuatu yang lain dan tidak masa depan, pekerjaan, atau keluarga dapat akan pergi, mungkin orang tersebut telah menjaga anda dari bahaya. Misalnya, dengan mengalami gangguan cemas menyeluruh. menjaga anda dari membuat keputusan yang Seseorang dengan gangguan cemas salah sehingga dapat menyebabkan situasi menyeluruh biasanya menyadari, tetapi ₁ genting. Tapi ketika ketakutan menang, mereka mereka tidak mampu mengendalikannya. dapat menjadi beban nyata. Beberapa orang Tiap manusia pasti mempunyai rasa akhirnya terus mengkhawatirkan hampir cemas, rasa cemas ini terjadi pada saat adanya Rifka dan Evi| Diagnosis dan Terapi pada Pasien Gangguan AnsietasMenyeluruh Pria Usia 60 Tahun

  kejadian atau peristiwa tertentu, maupun dalam menghadapi suatu hal. Misalkan, orang merasa cemas, ketika tampil dihadapan banyak orang atau ketika sebelum ujian berlangsung. Kecemasan yang dimiliki seseorang yang seperti di atas adalah normal, dan bahkan kecemasan ini perlu dimiliki manusia. Akan tetapi kecemasan berubah menjadi abnormal ketika kecemasan yang ada di dalam diri individu menjadi berlebihan atau melebihi dari kapasitas umumnya. ^2,3

  Individu yang mengalami gangguan seperti ini bisa dikatakan mengalami anxiety

  disorder (gangguan kecemasan) yaitu

  ketakutan yang berlebihan dan sifatnya tidak rasional. Seseorang dikatakan menderita gangguan kecemasan apabila kecemasan ini mengganggu aktivitas dalam kehidupan dari diri individu tersebut, salah satunya yakni gangguan fungsi sosial. Misalnya kecemasan yang berlebihan ini menghambat diri seseorang untuk menjalin hubungan akrab antar individu atau kelompoknya. ^2,3

  Kecemasan adalah respon terhadap situasi tertentu yang mengancam, dan merupakan hal yang normal terjadi menyertai perkembangan, perubahan, pengalaman baru atau yang belum pernah dilakukan, serta dalam menemukan identitas diri dan arti hidup. Kecemasan adalah reaksi yang dapat dialami siapapun. Namun cemas yang berlebihan, apalagi yang sudah menjadi gangguan akan menghambat fungsi seseorang dalam kehidupannya.

  Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR)

  mendefinisikan gangguan cemas meyeluruh merupakan suatu kecemasan yang berlebihan tentang suatu kegitan yang berlangsung setidaknya selama 6 bulan. ³ Serangan panik adalah suatu episode ansietas yang cepat, intens, dan meningkat, yang berlangsung 15 sampai 30 menit, individu mengalami ketakutan emosional yang besar juga ketidaknyamanan fisiologis. Selama serangan panik individu tersebut sangat cemas dan memperlihatkan empat atau lebih gejala berikut: palpitasi, berkeringat, tremor, sesak napas, rasa asfiksi, nyeri dada, mual, distress abdomen, pusing, parastesia, meggigil, atau hot flash. ⁴ Pasien dengan gangguan panik sering ditemukan pada usia produktif yakni antara 18-

  45 tahun. Selain itu penderita gangguan panik lebih sering ditemukan pada wanita, terutama pada wanita yang belum menikah serta pada wanita post partum. ⁵ Gangguan cemas menyeluruh merupakan suatu kondisi umum dengan prevalensi kejadian 3-8%. Lebih sering ditemukan pada perempuan dibanding laki-laki dengan rasio 2:1. ⁵ Prevalensi gangguan panik pertahunnya adalah 1-2%, dengan prevalensi seumur hidup

  1,5-3,5%. Onset tersering adalah pada usia remaja atau pada orang yang berusia pada pertengahan 30 tahun, sedangkan onset setelah usia 45 tahun jarang terjadi. Terdapat bukti mengenai transmisi genetik, orang kekerabatan tingkat pertama dengan pasien, beresiko empat hingga tujuh kali lebih besar daripada populasi umum. ⁵ Kasus

  Kasus ini diambil pada tanggal 14 Juni 2016, data diperoleh dari rekam medik, autoanamnesis tanggal 14 Juni 2016 dan alloanamnesis dari Ny. N, istri, 57 tahun, pendidikan terakhir SMP pada tanggal 14 Juni 2016. Tn. S, laki-laki, 60 tahun, Islam, guru SD, pendidikan terakhir S1 Pendidikan Guru SD, tinggal di Kalirejo, Lampung Tengah, sudah menikah, datang ke Rumah Sakit Jiwa (RSJ) Provinsi Lampung pada tanggal 3 Juni 2016 bersama istri dan anak pasien. Pasien datang dengan keluhan sulit tidur. Pasien mengaku mengalami sulit tidur pada 1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Pasien merasa sulit untuk memulai tidur. Pasien mengaku sulit memulai tidur karena merasa cemas, namun tidak tahu alasan mengapa pasien merasa cemas. Pasien mengaku, kedua tangan dan kaki pasien mengeluarkan keringat dan terasa dingin sejak 1 hari SMRS. Keringat dingin ini dirasakan sepanjang hari, namun dapat membaik saat pasien mengoleskan minyak kayu putih.

  Pasien mengaku merasa lemas, jika keluhan ini muncul. Keluhan ini disertai dengan sakit kepala yang dirasakan sejak 1 hari SMRS. Sakit kepala terasa sebagai nyeri pada seluruh kepala, seperti tertarik, menyebar hingga bagian tengkuk pasien. Keluhan gangguan bicara, kesulitan berjalan, maupun kelainan lainnya disangkal pasien.

  Pasien mengaku sering mengalami keluhan yang sama dan tidak bertambah berat sejak 10 tahun yang lalu. Pasien mengaku sakit kepala kali ini sama seperti sebelumnya yaitu Rifka, Cahya, Evi dan Undang| Diagnosis dan Terapi pada Pasien Gangguan Ansietas Menyeluruh Pria Usia 60 Tahun

  dirasakan muncul biasanya berhubungan dengan kecemasan dan stress yang dialami pasien sebelumnya. Sakit kepala ini juga muncul bersama dengan gejala lain yang juga diakui bersamaan setiap kali pasien mengalami sakit kepala. Selain sakit kepala, pasien mengaku perut terasa kembung, pasien juga banyak bersendawa, dan terdapat keluhan nyeri pada ulu hati. Pasien mengaku sering telat makan dalam dua hari SMRS. Selain itu, pasien mengaku mengalami sulit konsentrasi yang dirasakan terjadi selama sekitar 1 hari SMRS. Sulit konsentrasi terutama dirasakan saat pasien sedang membaca, atau melakukan aktivitas. Pasien merasa tidak dapat fokus dan merasa bingung saat mengerjakan sesuatu.

  Dua hari yang lalu, anak pasien melakukan operasi pengangkatan tumor pada lehernya, pasien mengaku keluhan sulit tidur, sakit kepala, nyeri ulu hati, tangan dan kaki berkeringat dingin, dan kesulitan berkonsentrasi mulai dirasakan kembali sejak mengetahui hal tersebut. Pasien juga mengaku keluhan seperti ini memang sering muncul saat pasien sedang mengalami stress atau permasalahan, bahkan tanpa alasan, namun dapat sama sekali hilang jika pasien dalam keadaan biasa. Pasien mengaku keluhan ini muncul pertama kali sejak 14 tahun yang lalu. Pada tahun 2005 pasien pertama kali datang ke RSJ Provinsi Lampung.

  Dari status mental didapatkan kesadaran pasien komposmentis, sikap pasien selama wawancara kooperatif. Selama wawancara pasien cukup tenang dan melakukan kontak mata dengan pemeriksa. Pasien berbicara spontan, lancar, intonasi sedang, volume cukup, artikulasi jelas, kualitas cukup, kuantitas cukup. Mood pasien cemas dengan afek terbatas dengan keserasian appropriate. Tidak ditemukan adanya gangguan persepsi. Bentuk pikiran rasional dan realistik, arus pikir koheran, produktivitas baik dengan kontinuitas baik dan tidak didaptkan handaya berbahasa. Pada isi pikir didapatkan adanya waham kebesaran. Pada penilaian kesadaran dan kognisi didaptkan pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan taraf pendidikan pasien, daya konsentrasi baik, orientasi waktu, tempat dan orang baik. Daya ingat baik. Pikiran abstrak baik. Daya nilai pasien buruk. Pasien menyangkal penuh bahwa dirinya sakit. Taraf kepercayaan dapat dipercaya, pasien menjawab secara konsisten setiap pertanyaan yang diberikan. Dari hasil pemeriksaan fisik tidak didaptkan adanya kelainan.

  Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan, maka pasien didiagnosis gangguan neurotik (F.41.1) yaitu gangguan cemas menyeluruh. Pada pasien didapatkan adanya keluhan yang menggambarkan tanda kecemasan yaitu berupa sulit konsentrasi, didapatkan pula keluhan yang berhubungan dengan ketegangan motorik yaitu berupa perasaan sakit kepala, dan adanya gangguan otonomik yang dirasakan pada pasien yaitu nyeri lambung, perut kembung dan terasa penuh. Pasien mengaku keluhan ini dapat muncul pada saat apa saja, jika ada berita yang menjadi stressor, atau saat pasien sedang mengkhawatirkan sesuatu, tidak terbatas pada satu jenis berita tertentu.

  Dalam kasus kali ini, pasien mengaku keluhan muncul setelah mengetahui anak pasien perlu dilakukan operasi karena adanya benjolan di lehernya. Pasien diberikan terapi Golongan SSRi fluoksetin 1x10 mg dan golongan benzodiazepin aprazolam 1x0,5 mg. Pasien dianjurkan untuk kontrol ke poliklinik RSJ Daerah Provinsi Lampung seminggu kemudian.

  Pembahasan

  Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi yang bermakna serta menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disabilitas (hendaya) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa. Hal ini seusai dengan definisi gangguan jiwa menurut World Health

  Organization (WHO) dimana didapatkan suatu

  kelompok gejala atau perilaku yang secara klinis ditemukan bermakna dan disertai dengan distress dan berkaitan dengan disfungsi atau hendaya. ^6,7

  Berdasarkan data-data yang didapat memelalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan rekam medik, tidak ditemukan riwayat trauma kepala, demam tinggi atau kejang sebelumnya ataupun kelainan organik. Tidak pernah ada riwayat penggunaan zat psikoaktif. Hal ini dapat menjadi dasar untuk menyingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F.0) dan penggunaan zat psikoaktif (F.1). ^6-8

  Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dengan pasien dan keluarga. Pada pasien tidak didapatkan halusinasi auditorik, Rifka dan Evi| Diagnosis dan Terapi pada Pasien Gangguan AnsietasMenyeluruh Pria Usia 60 Tahun

  visual, maupun taktil. Pada pasien juga tidak didapatkan adanya keluhan yang berhubungan dengan gangguan isi pikir. Pasien juga mengaku tidak pernah mengalami fase sedih atau senang yang lebih dari biasanya. Hal ini dapat menjadi dasar untuk menyingkirkan diagnosis skizofrenia (F.2) dan gangguan afektif (F.3). ^5,9

  Pada pasien didapatkan adanya keluhan yang menggambarkan tanda kecemasan yaitu berupa sulit konsentrasi, didapatkan pula keluhan yang berhubungan dengan ketegangan motorik yaitu berupa perasaan sakit kepala, dan adanya gangguan otonomik yang dirasakan pada pasien yaitu nyeri lambung, perut kembung dan terasa penuh. Pasien mengaku keluhan ini dapat muncul pada saat apa saja, jika ada berita yang menjadi stressor, atau saat pasien sedang mengkhawatirkan sesuatu, tidak terbatas pada satu jenis berita tertentu. Dalam kasus kali ini, pasien mengaku keluhan muncul setelah mengetahui anak pasien perlu dilakukan operasi karena adanya benjolan di lehernya. Oleh karena itu ditegakkan diagnosis gangguan neurotik (F.41.1) yaitu gangguan cemas menyeluruh. ⁵ Menurut DSMV merupakan suatu periode diskret rasa takut atau ketidaknyamanan yang intens dengan tiba-tiba muncul 4 gejala dari 13 gejala berikut dan mencapai puncaknya dalam 10 menit : ^10,11

   Merasa pusing, tidak stabil berdiri, hingga pingsan  Palpitasi, berdebar-debar, denyut jantung bertambah cepat  Nyeri dada, rasa tidak nyaman di dada  Merasa sesak, bernapas pendek  Mual atau distress abdominal  Gemetaran  Berkeringat  Rasa panas di kulit, menggigil  Mati rasa, kesemutan  Merasa kehilangan kontrol, seperti mau gila  Takut mati  Leher serasa dicekik  Derealisasi, depersonalisasi

  (merasa seperti terlepas dari diri sendiri) Sehingga pada pasien telah memenuhi kriteria panik menurut DSMV karena telah memenuhi 4 kriteria. ^8,10

  Menurut PPDGJ-III kriteria diagnosis gangguan panik, harus ditemukan adanya beberapa kali seranganan ansietas berat dalam masa kira-kira satu bulan: ^2,8,9 1. Pada keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya.

  2. Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya (unpredictable situation).

  3. Dengan keadaan yang relatif dari gejala- gejala ansietas pada periode diantara serangan-serangan panik (meskipun demikian umumnya dapat terjadi juga “ansietas antipsikotik” yaitu ansietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi.

  Pada Aksis II, pasien memiliki ciri kepribadian dependen, pasien cenderung meletakkan kebutuhan sendiri lebih rendah dari orang lain, pasien merasa membutuhkan dukungan dari orang lain untuk menentukan keputusan sehari-hari dan juga enggan untuk mengajukan permintaan kepada orang lain. Pada pasien didapatkan tumbuh kembang baik pada saat anak anak. Pasien mampu menyelesaikan pendidikan sampai tamat SMA dan tidak pernah tinggal kelas dengan nilai rata-rata. Hal ini menyingkirkan diagnosis retardasi mental (F.70). ^5,12

  Pada Aksis IV pasien memiliki masalah dalam hal perekonomian, karena hanya ibu yang bekerja sehingga hanya cukup untuk kebutuhan sehari-hari. Pasien juga memiliki masalah sosial yaitu jarang melakukan aktivitas interaksi sosial dengan lingkungan, hanya dengan keluarga pasien. Penilaian terhadap kemampuan pasien untuk berfungsi dalam kehidupannya menggunakan skala Global

  Assessment of Functioning (GAF). Pada saat

  dilakukan wawancara, skor GAF 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang). GAF tertinggi selama satu tahun terakhir adalah 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik). ^1,5

  Pada pasien ini dipulangkan dan rencana terapi yang diberikan adalah alprazolam dan amitriprilin. Menurut Guideline American

  Psychiatric Assosiation 2010 tentang panic disorder, kriteria rawat inap untuk pas

  ien panik adalah terdapat kelainan yang disertai Rifka, Cahya, Evi dan Undang| Diagnosis dan Terapi pada Pasien Gangguan Ansietas Menyeluruh Pria Usia 60 Tahun

  bunuh diri (melukai diri sendiri), pada kasus pentingnya interaksi sosial untuk mengalihkan ₅ berat dimana terapi rawat jalan tidak efektif. kecemasan.

  Sehingga pada pasien ini tidak memenuhi Prognosis kondisi vitalnya baik, secara ₅ kriteria rawat inap. fungsi masih ke arah baik, namun terkait Alprazolam merupakan obat ansiolitik kekambuhan pasien adalah dubia ad malam golongan benzodiazepin yang paling sering karena pasien sangat mudah tersensitisasi digunakan. Alprazolam memiliki waktu paruh untuk menimbulkan keluhan saat ada stressor, sekitar 6,3-26,9 jam, dengan onset of action dengan kondisi istri yang sibuk bekerja, dan yang relatif cepat, sekitar 1-2 jam. Di Amerika, pasien tinggal di rumah saja bersama anaknya ₁₃ alprazolam digunakan dalam manajemen yang masih SD dan ibu kandungnya. gangguan cemas atau untuk mengatasi gejala kecemasan dalam jangka pendek. Di Inggris, Simpulan alprazolam direkomendasikan sebagai terapi

   Gangguan kecemasan merupakan suatu

  jangka pendek untuk kecemasan akut berat ketakutan yang berlebihan dan sifatnya tidak dengan waktu terapi 2-4 minggu yang rasional. Seseorang dikatakan menderita diberikan untuk mengurangi gejala-gejala gangguan kecemasan apabila kecemasan ini ansietas pada pasien. Alprazolam terbukti mengganggu aktivitas dalam kehidupan dari efektif dalam mengontrol gangguan panik, diri individu tersebut, salah satunya yakni terutama dalam uji klinis terkontrol jangka gangguan fungsi sosial. Misalnya kecemasan pendek, tetapi tidak lagi direkomendasikan yang berlebihan ini menghambat diri sebagai terapi farmakologis utama, karena seseorang untuk menjalin hubungan akrab risiko terjadinya toleransi, ketergantungan, dan _3,4 antar individu atau kelompoknya. kemungkinan penyalahgunaan. Terapi yang

  Penatalaksan gangguan cemas menyeluruh dipilih pada pasien dengan gangguan cemas terdiri dari non medikamentosa dan menyeluruh adalah pemberian obat medikamentosa. Penatalaksanaan non antidepresan, yaitu fluoksetin. Penelitian medikamentosa adalah dilakukan psikoterapi. menunjukkan bahwa obat-obatan dari Psikoterapi yang terpilih adalah CBT. golongan SSRi seperti fluoksetin merupakan

  Sedangkan, penatalaksanaan medikamentosa obat yang baik pada gangguan cemas _1,2,5 diberikan obat golongan benzodiazepin, menyeluruh. merupakan obat pilihan pertama untuk

  Obat ini membutuhkan waktu selama gangguan kecemasan menyeluruh. mingguan sampai bulanan untuk memberikan efek. Obat ini diberikan pada pagi hari, dengan makanan. Dosis awalnnya 2.5-5 mg per hari, dinaikkan bertahap hingga 20 mg per hari.

  Daftar Pustaka

  Dinaikkan sampai berespon dengan dosis _2,5,6

  1. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis maksimal adalah 80 mg per hari. Selain itu, psikiatri: ilmu pengetahuan perilaku pasien juga diberikan obat-obat simtomatik psikiatri klinis jilid 1. Edisi ke-7. Jakarta: yang diberikan untuk mengurangi keluhan, Binarupa Aksara; 2010. yaitu dengan pemberian analgetik paracetamol _1,5 2. Amir N. Buku ajar psikiatri. Edisi ke-2. dan antasida.

  Jakarta: FKUI; 2013. Selain psikofarmaka, psikoterapi, dan

  3. American Psychiatric Assosiation. Practice edukasi juga sangat diperlukan. Menurut guideline for the treatment of patients penelitian pengobatan hanya dengan obat with panic disorder second edition. New tidak cukup untuk kesembuhan pasien, tetapi York: American Psychiatric Assosiation; juga harus diiringi oleh lingkungan keluarga 2010. yang mendukung dan sikap pasien terhadap

  4. Barlow DH, Craske MG. Mastery of your penyakit yang diderita. Pada kasus ini dimana anxiety and panic: patient workbook. pasien kontrol tidak teratur dan sulit minum USA: Oxford University Press; 2006. obat dikarenakan perhatian yang kurang dari 5. American Psyciatric Association. keluarga, sehingga penyakit sering mengalami

  Diagnostic and statistical manual of kekambuhan, maka itu harus selalu diberikan mental disorder. Edisi ke-5. USA: edukasi kepada keluarga dan pasien tentang American Psychiatric Publishing; 2013. Rifka dan Evi| Diagnosis dan Terapi pada Pasien Gangguan AnsietasMenyeluruh Pria Usia 60 Tahun

  6. Atkinson RL, Atkinson R, Smith, Edward. treatment of high blood pressure: the Hilgard's introduction to psychology. JNC 7 report. JAMA. 2003; New York: Harcourt College Publishers; 289(19):2560-72.

  2002.

  11. Greist JH, Jefferson JW. Anxiety 7. McLean PD, Woody SR. Panic disorder disorder. Review of general psychiatry. and agoraphobia. Dalam: Anxiety Baltimore: Vishal Cp21; 2000. disorders in adults. Vancouver: Oxford

  12. Maslim R. Diagnosis gangguan jiwa: University Press; 2001. rujukan ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta:

  8. Sadock BJ, Sadock VA, Kaplan HI. Kaplan

  Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika & sadock's synopsis of psychiatry: Atmajaya; 2001. behavioral sciences/clinical psychiatry.

  13. Spett M. Cognitive-behaviour therapy Edisi ke-10. Philladelphia: Lippincott for panic attacks [internet]. New Jersey: Williams & Wilkins; 2007. NJ-ACT; 2008 [diperbarui 2008; diakses

  9. Redayani P. Gangguan cemas tanggal 2 April 2016]. Tersedia dari: menyeluruh. Dalam: Buku ajar psikiatri. org/panic.html.

  Jakarta: FKUI; 2010.

  10. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Crushman WC. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and