REKOMENDASI UTS UAS SUSULAN

PERMOHONAN UTS/UAS
SUSULAN
No. Form
Tgl. Efektif

Distribusi

FAKULTAS

: Psikologi

PROGRAM STUDI

: Psikologi

Q

Mahasiswa di bawah ini :
NAMA

: ................................................................................................................................

NIM

: ................................................................................................................................

NO. HP

: ................................................................................................................................

Makul

: ................................................................................................................................

Dosen

: ................................................................................................................................

Kelas

: 21____ / 22____

Tidak dapat mengikuti UTS/UAS yang telah dijadwalkan, dengan
alasan................................................................................................................................................

(Terlampir surat keterangan dari Rumah Sakit / Dokter).
Mohon dapat diberikan (ujian tengah / akhir semester) susulan paling lambat tanggal :
..........................................................................................................................................................
Yogyakarta,......................201__
Mengetahui,
Ka.Prodi/Sek.Prodi

Orang Tua/Wali

( ............................................)

( ................................... )

Tanda Tangan Ketika Dosen Menerima Dokumen UTS/UAS Susulan, yaitu: *)diisi oleh TU
Nama Dosen
Tanggal Penyerahan

Tanda Tanggal

REKOMENDASI UJIAN SUSULAN*)
Saya yang bertanda tangan dibawan ini :
Nama
: ______________________________________
Jabatan
: Ka.Prodi/Sek.Prodi Psikologi
Merekomendasikan untuk diselenggarakan UTS/UAS Susulan
Genap/Gasal T.A. 201_/201_ atas nama mahasiswa berikut ini:
Nama
No. Mahasiswa
Mata Kuliah
Dosen
No. HP
Alasan

Semester

: ______________________________________

: ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________
______________________________________
(surat keterangan terlampir),
Yogyakarta, ___________________
Mengetahui,
Ka.Prodi/Sek.Prodi

( ___________________________)
*)Untuk Dosen Pengampu

REKOMENDASI UJIAN SUSULAN*)
Saya yang bertanda tangan dibawan ini :
Nama
: ______________________________________
Jabatan
: Ka.Prodi/Sek.Prodi Psikologi

Merekomendasikan untuk diselenggarakan UTS/UAS Susulan
Genap/Gasal T.A. 201_/201_ atas nama mahasiswa berikut ini:
Nama
No. Mahasiswa
Mata Kuliah
Dosen
No. HP
Alasan

Semester

: ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________
______________________________________
(surat keterangan terlampir),
Yogyakarta, ___________________

Mengetahui,
Ka.Prodi/Sek.Prodi

( ___________________________)
*)Untuk TU

DAFTAR HADIR UTS/UAS SUSULAN ________ T.A. 201__/201__
MATA KULIAH

: ________________________ DOSEN : ___________________________

Hari/Tgl

: ________________________ Kelas

No..

No. Mhs.

Nama

TTD

:___________________________
Nilai

1.

No.

No. Mhs.

Nilai

1.
Yogyakarta, ____________________
Dosen,

( _______________________)
________________________________________________________________________________

DAFTAR HADIR UTS/UAS SUSULAN ________ ________ T.A. 201__/201__
MATA KULIAH

: ________________________ DOSEN : ___________________________

Hari/Tgl

: ________________________ Kelas

No..

No. Mhs.

Nama

TTD

:___________________________
Nilai

1.

No.

No. Mhs.

Nilai

1.
Yogyakarta, ___________________
Dosen,

( _______________________)
DAFTAR HADIR UTS/UAS SUSULAN ________ ________ T.A. 201__/201__
MATA KULIAH

: ________________________ DOSEN : ___________________________

Hari/Tgl

: ________________________ Kelas

No..

No. Mhs.

1.

Nama

TTD

:___________________________
Nilai

No.

No. Mhs.

Nilai

1.
Yogyakarta, ___________________
Dosen,

( _______________________)

*)Nilai untuk Dosen