Persyaratan BK Desa 2017 publish2

(1)

BANTUAN KEUANGAN KHUSUS LAINNYA DARI APBD KAB. PACITAN KEPADA PEMERINTAH

DESA

 Dasar Hukum:

- Peraturan Bupati Pacitan Nomor 8 Tahun 2015 tentang Pedoman Pelaksanaan

Pemberian, Penyaluran dan Pertanggungjawaban Bantuan Keuangan Khusus dari

Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten Pacitan Kepada Pemerintah Desa

- Peraturan Bupati Pacitan Nomor 15 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan

Bupati Nomor 8 Tahun 2015 Tentang Pedoman Pelaksanaan Pemberian, Penyaluran, Dan

Pertanggungjawaban Bantuan Keuangan Khusus Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja

Daerah Kabupaten Pacitan Kepada Pemerintah Desa

- Keputusan Bupati Pacitan Nomor: 188.45/258/KPTS/408.12/2017 tanggal 11-01-2017

tentang Penerima Dan Besaran, Serta Perangkat Daerah/Unit Kerja Terkait Dana Bantuan

Keuangan Kepada Pemerintah Desa Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran 2017

A. PERSYARATAN PENCAIRAN

A.1. SYARAT PENCAIRAN

KEBUTUHAN

FORM REF.

1. Surat Permohonan Bantuan Keuangan

(

Rangkap 1 Asli)

No. 4 Hal. 7

2. Proposal Permohonan Bantuan

(

Rangkap 1 Asli)

No. 1 Hal. 3

3. Surat Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan

(Rangkap 3 Asli)

No. 5 Hal. 8

4. Fakta Integritas (Rangkap 3 Asli dengan 1 bermaterai Rp.

6.000)

No. 7 Hal. 10

5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab (Rangkap 3 Asli

dengan 1 bermaterai Rp. 6.000)

No. 8 Hal. 11

6. Kwitansi Pencairan (Rangkap 3 Asli dengan 1 bermaterai

Rp. 6.000)

No. 9 Hal. 12

7. Rekening Bank Pemerintah Desa (

Foto Copy

Rangkap 3)

8. RAB

(

Rangkap 3 Asli)

No. 6 Hal. 14

9. Foto Survey (0%)

(

Rangkap 1 Asli)

No. 3 Hal. 6

10. Gambar Teknis

(

Rangkap 2 Asli)

11. Analisis Kebutuhan Bahan

(Rangkap 1)

12. SK-TPK (Photo Copy Rangkap 1)

13. Kopetensi Perencana/ Penggambar Teknis,

misal Ijazah

STM atau Ijazah Kuliah Teknik Sipil, Kursus, CV

(Khusus

Pagu 100juta ke atas) (

Photo Copy

Rangkap 1)

Catatan:

- Prosentase besaran BOP sesuai dengan Peraturan Bupati Pacitan No. 1 Tahun 2015 tanggal

12-01-2015 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa

Misal Pagu anggaran:



0 s/d 50 juta BOP maksimal 12%



50 juta s/d 100 juta BOP maksimal 10%



100 juta s/d 200 juta BOP maksimal 7,5%

- Khusus Paket Pekerjaan/ Pagu

Rp. 100 juta keatas

Perhitungan kebutuhan bahan, peralatan

dan gambar teknis dibuat dan ditandatangani oleh

Orang atau Badan yang memiliki

kopetensi

Perencanaan dalam bidang konstruksi (

Perbub 8 Tahun 2015

)

(2)

A.2. PENYUSUNAN SYARAT PENCAIRAN

1. PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN/ PERMOHONAN AWAL

(Dijilid – Rangkap 1)

1.1. Cover (

Rangkap 1)

1.2. Surat Permohonan Bantuan Keuangan (

Rangkap 1 Asli)

1.3. Proposal Permohonan Bantuan (

Rangkap 1 Asli)

1.4. RAB (

Rangkap 1 Asli)

1.5. Foto Survey (0%) (

Rangkap 1 Asli)

1.6. Gambar Teknis (

Rangkap 1 Asli)

2. PERMOHONAN PENCAIRAN

(Jangan Dijilid)

2.1. Surat Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan

(Rangkap 2 Asli)

2.2. RAB (

Rangkap 2 Asli)

2.3. Kwitansi Pencairan

(Rangkap 2 Asli dengan 1 bermaterai Rp. 6.000)

2.4. Fakta Integritas

(Rangkap 2 Asli dengan 1 bermaterai Rp. 6.000)

2.5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab

(Rangkap 2 Asli dengan 1 bermaterai

Rp. 6.000)

2.6. Foto Copy Rekening Bank Pemerintah Desa

(Rangkap 2)

3. DOKUMEN TAMBAHAN

(dijilid tanpa lakband – Rangkap 1)

3.1. Cover

(Rangkap 1)

3.2. Surat Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan

(Rangkap 1 Asli)

3.3. Kwitansi Pencairan

(Rangkap 1 Asli)

3.4. Fakta Integritas

(Rangkap 1 Asli)

3.5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab

(Rangkap 1 Asli)

3.6. Foto Copy Rekening Bank Pemerintah Desa

(Rangkap 1)

3.7. RAB

(Rangkap 1)

3.8. Gambar Teknis (Rangkap 1)

3.9. Analisis Kebutuhan Bahan

(Rangkap 1)

3.10. Photo Copy Kopetensi Perencana/ Penggambar Teknis,

misal Ijazah STM

atau Ijazah Kuliah Teknik Sipil, Kursus, CV

(Khusus Pagu 100juta ke atas)

(Rangkap 1)

3.11. Foto Survey Lokasi

(Rangkap 1)

(3)

1. CONTOH PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN

1. Nama Kegiatan

: ………..

2. Volume Kegiatan

: ………..

3. Lokasi Kegiatan

: ………..

4. Latar Belakang

………

5. Maksud dan Tujuan

………

………..

6. Penerima Manfaat

: ………..

7. Hasil Yang Diharapkan : ………..

8. Pelaksanaan Kegiatan

Schedule Pelaksanaan Kegiatan

………

9. Jadwal Pelaksanaan

:

(hari/ bulan/ tahun

)

10. Jumlah Uang

: Rp………..

11. Penutup

……….

Lampiran:

- Rencana Anggaran Biaya (RAB)

- Foto Kegiatan Fisik 0%

- Gambar Teknis

Mengetahui,

KETUA BPD DESA …………

KECAMATAN ………

………

Nama Terang dan Setempel

Hormat kami,

KEPALA DESA ………..

KECAMATAN ……….

………

Nama Terang dan Setempel

CAMAT ………..

………

Nama Terang dan Setempel

(4)

2. Contoh Cover/ Sampul Proposal dan Pelaporan Penggunaan Bantuan

2.a. Cover Proposal Permohonan Bantuan

PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS LAINNYA TAHUN 20…

Desa

:

Kecamatan :

Kegiatan

:

……Sesuai SK

No.HP.

:

……(ada WA nya kalo bisa)

2.b. Cover Laporan Penggunaan Bantuan Keuangan

LAPORAN

PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS LAINNYA TAHUN 20…

Desa :

Kecamatan :

(5)

2.c. Cover Dokumen Tambahan

BANTUAN KEUANGAN KHUSUS LAINNYA TAHUN 20…

Desa

:

Kecamatan :

Kegiatan

:

……Sesuai SK

(6)

3. Form Survey

SURVEY LAPANGAN

Desa :

Kecamatan :

Kegiatan : ……Sesuai SK

Tahun :

Anggaran : ……Sesuai SK Volume : ……Sesuai RAB

FOTO 0%

(MAX 2 FOTO)

(7)

4. Surat Permohonan Bantuan

Pacitan,... 20...

Kepada:

Nomor : ……….. Yt

h. Cq. KepalaBapak Bupati Pacitan Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Pacitan

-PACITAN

Sifat : ………..

Lamp : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Bantuan

keuangan khusus APBD

Kabupaten Pacitan

Tahun ...

Bersama ini disampaikan dengan hormat Proposal Permohonan Bantuan Dana Bantuan keuangan APBD Kabupaten Pacitan Tahun..., di Desa. ...

Kecamatan ... dalam rangka

kegiatan ...dengan rincian kebutuhan anggaran/barang sebagaimana terlampir.

Demikian atas bantuannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui

KETUA BPD DESA... KECAMATAN ...

... (Nama Terang dan Stempel)

CAMAT...

... (Nama Terang dan Stempel)

Hormat kami KEPALA DESA... KECAMATAN ...

... (Nama Terang dan

Stempel)

(Contoh Lamp Perbub 15 Tahun 2017*) *) Catatan:

Surat Permohonan Bantuan dibuat sebelum tanggal 11 Januari 2017

- Bagi yang tertanggal Tahun 2017 penulisan kepadanya: “Cq. Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Pacitan”

- Bagi yang tertanggal Tahun 2016 penulisan kepadanya: “Cq. Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Pacitan”

(8)

5. Surat Permohonan Pencairan Bantuan

Pacitan, ...- ... - 20... Kepada:

Nomor : ……….. Yt

h. Cq. KepalaBapak Bupati Pacitan Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Pacitan

-PACITAN

Sifat : ………..

Lamp : ………..

Perihal : Permohonan Pencairan

Dana Bantuan Keuangan Khusus Lainnya dari APBD Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran …...

Berdasarkan Keputusan Bupati Pacitan Nomor:

188.45/258/KPTS/408.12/2017 tanggal 11-01-2017 tentang Penerima, Besaran dan Perangkat Daerah/Unit Kerja, terkait Dana Bantuan Keuangan Khusus Lainnya Kabupaten Pacitan, maka bersama ini kami sampaikan dengan hormat Permohonan Pencairan Dana Bantuan Keuangan Khusus Lainnya dari APBD Kabupaten Pacitan, Tahun Anggaran..., sebagai berikut:

a )

Nama : Pemerintah Desa ……….

) Alamat : ………

) Nomor Rekening Bank : ………

) Nama Bank : ………

) Jumlah Bantuan KeuanganKhusus Lainnya

: ..(isi sesuai SK) ………..

f) Kegunaan Bantuan

Keuangan Khusus Lainnya

: ..(isi sesuai SK) ………..

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan hal-hal berikut : a) Rencana Anggaran Biaya (RAB).

b) Pakta Integritas.

c) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana Bantuan Keuangan.

d) Kwitansi Pencairan Dana.

e) Foto Copy Rekening Bank Pemerintah Desa.

Terkait dengan hal tersebut diatas mohon dengan hormat dapatnya diterbitkan Surat Rekomendasi Pencairan Dana Bantuan Keuangan Khusus Lainnya Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 20...

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Mengetahui :

Ketua BPD ... Kecamatan ...

... (Nama Terang dan Stempel )

Kepala Desa ... Kecamatan...

... (Nama Terang dan Stempel )

(9)

(Contoh Lamp Perbub 15 Tahun 2017*)

6. Format Rencana Anggaran Biaya (RAB)

RENCANA ANGGARAN BIAYA

BANTUAN KEUANGAN KHUSUS LAINNYA

KEGIATAN : Sesuai SK Bupati Pacitan

VOLUME :

DESA :

KECAMATAN :

TAHUN :

NO URAIAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN_(Rp.) JUMLAH_(Rp.)

A KEBUTUHAN

- Rincian….. - Rincian….. - Rincian….. - Rincian….. - Rincian….. - Rincian…..

Jumlah A

B BOP

- Rincian….. - Rincian…..

Jumlah B

JUMLAH (A+B) Terbilang: ………

Pacitan, …..-……-20….. Mengetahui,

KETUA BPD DESA ………. KECAMATAN ………. ………. Nama Terang dan stempel

KEPALA DESA ………… KECAMATAN …….. ………. Nama Terang dan Stempel

(Contoh Lamp Perbub 15 Tahun 2017*)

Catatan:

PPN dijadikan satu dengan

item barang/ jasa (perhitungan biaya barang/ jasa sudah termasuk PPN)

(10)

7. Fakta Integritas

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ………..

Alamat : ………..

Jabatan : Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Pacitan Bertindak untuk dan atas nama: Pemerintah Desa ... Kecamatan... Kabupaten Pacitan selaku Penerima Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 20...

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, Pada APBD Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran 20..., dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui adanya indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 20...;

3. Akan menggunakan dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 20... sesuai dengan usulan proposal dan/atau perubahannya, serta akan melaksanakannya sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku; dan

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi hukum sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pacitan, ... - ... - 20...

Kepala Desa ... Kecamatan ...

... (Nama Terang dan Stempel) (Contoh Lamp Perbub 15 Tahun 2017*)

MATERAI Rp 6.000,00

(11)

8. Surat Pernyataan Tanggung Jawab

Surat Pernyataan Tanggung Jawab

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ………..

Alamat : ………..

Jabatan : Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Pacitan Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa ... Kecamatan... Kabupaten Pacitan selaku Penerima Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 20...

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, pada APBD Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran 20..., telah menggunakan dana tersebut sesuai dengan usulan proposal dan/atau perubahannya dan pelaksanaannya telah memenuhi Peraturan Perundang-undangan yang berlaku serta saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 20... dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam hal penggunaannya sehingga dapat menimbulkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia mengganti semua kerugian dimaksud serta bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pacitan, ... - ... - 20...

Kepala Desa ... Kecamatan ...

... (Nama Terang dan Stempel)

(Contoh Lamp Perbub 15 Tahun 2017*)

9. Kwitansi Pencairan

MATERAI Rp 6.000,00

(12)

Nomor : ...

KWITANSI

Telah Terima Dari : BUPATI PACITAN

Jumlah Uang : ...

Untuk Pembayaran : Belanja Bantuan keuangan Khusus Lainnya kepada

Pemerintah Desa dari APBD Kabupaten Pacitan dalam rangka kegiatan ………

………..(isi sesuai SK) ……….

Tahun ...

Terbilang : Rp ...

Pacitan, ... - ... - 20... Kepala Desa ...

Kecamatan ...

...

(13)

B. PELAPORAN

Sistematika Pelaporan Penggunaan Dana

1. Cover

2. Pendahuluan

- Gambaran Umum pelaksanaan kegiatan penggunaan dana

3. Maksud dan Tujuan

- Maksud dan tujuan penyusunan laporan penggunaan dana

4. Realisasi Penggunaan Dana

Kegiatan

:

Volume

:

Desa

:

Kecamatan :

Tahun

: 20

NO URAIAN

ANGGARAN

KET PAGU

(Rp.) REALISASI(Rp.) (Rp.)SISA

(1) (2) (3) (4) (5)=3-4 (6)

-

“UraianRincian sesuai dengan RAB” “Sesuai dengan Pagu RAB” “Sesuai dengan Realisasi” JUMLAH

5. Penutup

………

………..

Pacitan, ……..-………- 20 …..

Mengetahui,

KETUA BPD DESA ……….

KECAMATAN ……….

………

(Nama Terang dan Stemel)

KEPALA DESA ……….

KECAMATAN ……….

………

(Nama Terang dan Stemel)

CAMAT ……….

………

(Nama Terang dan Stemel)

6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja

7. Lampiran

- Gambar teknis

(14)

C. SCHEDULE PENCAIRAN, MONEV DAN PELAPORAN

Pelaksanaan Pencairan, Monitoring dari SKPD (sekarang Perangkat Daerah (PD)) dan

pelaporan Penggunaan Dana

Schedule

NO KEGIATAN

BULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1₁ 1₂

1 PENCAIRAN 2 MONEV dari PD

3 PELAPORAN PENGGUNAAN DANA

Catatan:

-

Pengajuan pencairan sedapatnya desa mengajukan paket

kegiatan secara bersamaan

-

Monev dari PD dapat dilakukan tanpa harus menunggu

pekerjaan selesai 100%

-

Pelaporan dari Penerima Bantuan Keuangan paling lambat

Desember Tahun bersangkutan

(1)

(Contoh Lamp Perbub 15 Tahun 2017*)

6. Format Rencana Anggaran Biaya (RAB)

RENCANA ANGGARAN BIAYA

BANTUAN KEUANGAN KHUSUS LAINNYA

KEGIATAN : Sesuai SK Bupati Pacitan

VOLUME :

DESA :

KECAMATAN :

TAHUN :

NO URAIAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN_(Rp.) JUMLAH_(Rp.) A KEBUTUHAN

- Rincian….. - Rincian….. - Rincian….. - Rincian….. - Rincian….. - Rincian…..

Jumlah A B BOP

- Rincian….. - Rincian…..

Jumlah B

JUMLAH (A+B) Terbilang: ………

Pacitan, …..-……-20….. Mengetahui,

KETUA BPD DESA ………. KECAMATAN ………. ………. Nama Terang dan stempel

KEPALA DESA ………… KECAMATAN …….. ………. Nama Terang dan Stempel

(Contoh Lamp Perbub 15 Tahun 2017*)

Catatan:

PPN dijadikan satu dengan

item barang/ jasa (perhitungan biaya barang/ jasa sudah termasuk PPN)

(2)

7. Fakta Integritas

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ………..

Alamat : ………..

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, Pada APBD Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran 20..., dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi hukum sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pacitan, ... - ... - 20...

Kepala Desa ... Kecamatan ...

... (Nama Terang dan Stempel)

(Contoh Lamp Perbub 15 Tahun 2017*)

MATERAI Rp 6.000,00

(3)

8. Surat Pernyataan Tanggung Jawab

Surat Pernyataan Tanggung Jawab

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ………..

Alamat : ………..

Jabatan : Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Pacitan Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa ... Kecamatan... Kabupaten Pacitan selaku Penerima Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 20...

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pacitan, ... - ... - 20...

Kepala Desa ... Kecamatan ...

... (Nama Terang dan Stempel)

MATERAI Rp 6.000,00

(4)

Nomor : ...

KWITANSI

Telah Terima Dari : BUPATI PACITAN

Jumlah Uang : ...

Untuk Pembayaran : Belanja Bantuan keuangan Khusus Lainnya kepada Pemerintah Desa dari APBD Kabupaten Pacitan dalam rangka kegiatan ……… ………..(isi sesuai SK) ………. Tahun ...

Terbilang : Rp ...

Pacitan, ... - ... - 20... Kepala Desa ...

Kecamatan ...

...

(5)

B. PELAPORAN

Sistematika Pelaporan Penggunaan Dana

1. Cover

2. Pendahuluan

- Gambaran Umum pelaksanaan kegiatan penggunaan dana

3. Maksud dan Tujuan

- Maksud dan tujuan penyusunan laporan penggunaan dana

4. Realisasi Penggunaan Dana

Kegiatan

:

Volume

:

Desa

:

Kecamatan :

Tahun

: 20

NO URAIAN

ANGGARAN

KET PAGU

(Rp.) REALISASI(Rp.) (Rp.)SISA

(1) (2) (3) (4) (5)=3-4 (6)

-

“UraianRincian sesuai

dengan RAB” “Sesuai dengan Pagu RAB” “Sesuai dengan Realisasi” JUMLAH

5. Penutup

………

………..

Pacitan, ……..-………- 20 …..

Mengetahui,

KETUA BPD DESA ……….

KECAMATAN ……….

………

(Nama Terang dan Stemel)

KEPALA DESA ……….

KECAMATAN ……….

………

(Nama Terang dan Stemel)

CAMAT ……….

………

(6)

C. SCHEDULE PENCAIRAN, MONEV DAN PELAPORAN

Pelaksanaan Pencairan, Monitoring dari SKPD (sekarang Perangkat Daerah (PD)) dan

pelaporan Penggunaan Dana

Schedule

NO KEGIATAN

BULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1₁ 1₂

1 PENCAIRAN 2 MONEV dari PD

3 PELAPORAN PENGGUNAAN DANA