BA EVALUASI KUALIFIKASI

PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG/JASA

KELOMPOK KERJA DINAS KESEHATAN
JL. RAYA TANJUNGPINANG-TANJUNG UBAN KM.42
BANDAR SERI BENTAN
BERITA ACARA
EVALUASI KUALIFIKASI
Pekerjaan :
Pembangunan Ruang Inap Puskesmas Berakit (120
Nomor : 05/BA-EK/Pokja-ULP/2013
M2)
Tanggal : 28 Mei 2013

BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI
Kode Lelang
Agency
Satuan Kerja
Program
Kegiatan
Pekerjaan

Lokasi
Sumber Dana
Pagu
HPS

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

263495
Pemerintah Kabupaten Bintan
Dinas Kesehatan Kab. Bintan
Peningkatan Jangkauan Pelayanan Kesehatan

Dana Alokasi Khusus (DAK) Pelayanan Dasar
Pembangunan Ruang Inap Puskesmas Berakit (120 M2)
Kabupaten Bintan
APBD TA. 2012
Rp. 390.000.000,Rp. 389.570.000,-

Pada hari ini Selasa tanggal duapuluh delapan bulan Mei tahun dua ribu tiga belas, Pokja Dinas
Kesehatan telah mengadakan Evaluasi Kualifikasi untuk Pekerjaan tersebut diatas, dengan hasil
sebagai berikut :
1) Evaluasi formulir isian kualifikasi dilakukan dengan menggunakan metode sistem gugur.
2) Peserta dinyatakan memenuhi persyaratan kualifikasi apabila sebagaimana yang terdapat
dalam Dokumen Pemilihan
3) Evaluasi kualifikasi dalam proses pascakualifikasi sudah merupakan ajang kompetisi, maka
data yang kurang tidak dapat dilengkapi.
4) Hasil Evaluasi Kualifikasi adalah sebagai berikut :
No

KUALIFIKASI

1

2
Untuk
peserta
yang
melakukan
Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO)
formulir kualifikasi ditandatangani oleh
pejabat yang menurut perjanjian
Kemitraan/Kerja Sama Operasi berhak
mewakili Kemitraan/KSO; atau
memiliki izin usaha sesuai dengan
peraturan
perundang-undangan,
kecuali peserta perorangan;

1

2

3

4

perusahaan yang bersangkutan dan
manajemennya
tidak
dalam
pengawasan pengadilan, tidak bangkrut
dan tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya;
salah satu dan/atau semua pengurus
dan badan usahanya atau peserta
perorangan tidak masuk dalam Daftar
Hitam;

PERUSAHAAN
CV. MATA AIR
CV. PULAU TENGGEL
ADA

TIDAK
ADA
TIDAK
3
4
5
6

KET
7

-

-

-

-

Calon Peserta

tidak
melakukan
KSO

IUJK, TDP,
SITU, SBU,
NPWP, AKTA
PERUSAHAAN

-

IUJK, TDP,
SITU, SBU,
NPWP, AKTA
PERUSAHAAN

-

LULUS

Surat
Pernyataan

-

Surat
Pernyataan

-

LULUS

Surat
Pernyataan

-

Surat
Pernyataan

-

LULUS

1
5

6

7

2
memiliki NPWP dan telah memenuhi
kewajiban perpajakan tahun pajak
terakhir (SPT tahunan) serta memiliki
laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh
Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh
Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi
Pengusaha Kena Pajak) paling kurang
3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun

berjalan. Peserta dapat mengganti
persyaratan ini dengan menyampaikan
Surat Keterangan Fiskal (SKF), atau
dokumen sejenis dari negara asal
Penyedia jasa (bila ada);
memperoleh paling sedikit 1 (satu)
pekerjaan sebagai Penyedia dalam
kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir,
baik di lingkungan pemerintah maupun
swasta
termasuk
pengalaman
subkontrak, kecuali bagi Penyedia
Usaha Mikro, Usaha Kecil dan Koperasi
Kecil yang baru berdiri kurang dari 3
(tiga) tahun;
memiliki kemampuan pada bidang
pekerjaan yang sesuai untuk usaha
Mikro, Usaha Kecil serta koperasi kecil
serta kemampuan pada sub bidang

pekerjaan yang sesuai untuk usaha
non-kecil;

3

4

5

6

7

Ada

-

Ada

-

LULUS

-

Pembangunan
Semenisasi RT.
01/ RW. 05
Bukit Timah
Dabo Singkep
(2010)

-

LULUS

-

Memiliki tenaga
ahli,
kompetensi
dan peralatan

-

LULUS

Pembangunan
SPAM PPI
Kijang Tahun
(2012)

Memiliki tenaga
ahli,kompetensi
dan peralatan

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bandar Seri Bentan, 28 Mei 2013
ULP Kab. Bintan
Pokja Dinas Kesehatan