LPSE Kabupaten Pasaman BA Addendum CS
PEM ERINTAH KABUPATEN PASAM AN
UNIT LAYANAN PENGADAAN
Jl. Sudir man No. 40, Telp. 0753- 20030, Fax. 0753- 20281
LUBUK SIKAPING 26313
BERITA ACARA ADENDUM D OKUM EN PENGADAAN
Nomor : 356 / BA/ POKJA- IV/ ULP- PAS/ 2011
Pada har i ini Kamis tanggal Lima Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Sebelas, kami Kelompok
Ker ja IV ULP Kabupaten Pasaman Tahun 2011 yang dibentuk ber dasar kan Keputusan Bupati
Pasaman
Nomor :188.45/ 252/ BUP- PAS/ 2011
tanggal
14
M ar et
2011,
melakukan
adendum/ per ubahan Dokumen Pengadaan Nomor : 149/ Dok./ POKJA- IV/ ULP- PAS/ 2011 tanggal 9
Desember 2011 untuk paket Pekerjaan Jasa Cleaning Service RSUD Lubuk Sikaping pada RSUD
Lubuk Sikaping Kabupaten Pasaman Tahun 2012 ber dasar kan sur at Pengguna Anggaran
Nomor :441/ 1105/ TU- Umum/ 2011 tanggal 15 Desember 2011 per ihal Per ubahan Spesifikasi
Cleaning Ser vice RSUD Lubuk Sikaping T.A. 2011, dengan hasil sebagai ber ikut :
1.
Ketentuan BAB XIII Daftar Kuantitas dan Spesifikasi Teknis Poin 2 Rencana Anggar an Biaya
diubah , sehingga BAB XIII Daftar Kuantitas dan Spesifikasi Teknis Poin 2 ber bunyi sebagai
ber ikut :
REN CAN A AN GGARAN BI AYA
Peker jaan
Kegiatan
Un it Ker ja
Tahun Anggar an
:
:
:
:
Jasa Cleaning Ser vice RSUD Lubuk Sikapin g
Administr asi Per kantor an
RSUD Lubuk Sikaping
2012
NO
TEN AGA KERJA
UM P 2012
TH R 1 BU LAN
GAJI
JU M LAH U PAH SATU
TAH U N
1
2
3
4 = (3 / 12)
5 = (3+ 4) x 12 bulan
1
2
Clean er
Pen gaw as
Rp
Rp
-
U RAI AN
Rp
Rp
-
Rp
Rp
JU M LAH TEN AGA KERJA
H ARGA
JU M LAH
RAB 1 ( Satu ) Tah u n
Rp
Rp
-
Rp
Rp
-
Rp
-
Rp
Rp
-
Rp
Rp
-
E. PPn 1 0%
(Bahan Pember sih, Pakaian Ker ja, Sepatu)
Rp
-
Ju mlah Total ( A+ D + E)
D ibu latk an
Rp
Rp
-
1 . Clean er
2 . Pen gaw as
3 . Jamsostek
a. Cleaner
b. Pengawas
26
2
or ang
or ang
26
2
or ang
or ang
Rp
Rp
-
(LS)
(LS)
4 . Bah an Pember sih
RAB 1 ( Satu ) Tah u n
A. Ju mlah Satu Tah un (1 + 2 + 3 + 4)
B. Pakaian Ker ja 2 stel
(Baju, Celana)
C. Sepatu Boot
D . Ju mlah ( B + C)
28
Or ang
Rp
-
10
Pasang
Rp
-
...................... , ........................ 2011
PT./ CV. .........................
( Nama jelas )
Jabatan
-
2.
Ketentuan BAB XIII Daftar Kuantitas dan Spesifikasi Teknis Poin 4 Daftar Bahan Pember sih
Per tahun diubah , sehingga BAB XIII Daftar Kuantitas dan Spesifikasi Teknis Poin 4 ber bunyi
sebagai berikut :
Peker jaan
Kegiatan
Unit Ker ja
Lokasi
Tahun Anggar an
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
:
:
:
:
:
BAH AN PEM BERSI H YANG D IGUNAKAN PERTAH UN
Jasa Cleani ng Ser vi ce RSUD Lubuk Sikaping
Administr asi Per kantor an
RSUD Lubuk Si kapi ng Kabupaten Pasaman
Lubuk Sikaping
2012
NAM A BAH AN
Superpel
Clear Kaca
Prostek
Deter gent Ex. Rinso
Desinfektan ( Densol)
Sabun Cuci tangan Ex. Lifebuoy
Racun r umput
Keset kai n
Sapu Lantai
Kain Pel
Tangkai Pel
Sar ung Tangan
Assoy hitam
Assoy mer ah
Alat pember sih Kaca
Br oss W C bulat
M asker
Sapu kamar mandi
Tempat Sampah Ter tutup
Gayung
Br oss kain
Keranjang kain
Tong sampah tutup
Bulu ayam
Sapu l idi
Ser ok sampah
Kar ung Plasti k
Bibi t bunga Bougenvi le w ar na w ar ni
Tanah pupuk
Penghar um kamar mandi
Kapor it
Keset Kaki W elcome
Pot bunga ban
bi bit bunga cemar a
Sapu Loteng
Stel la Sempr ot Elektr ik
Isi Ulang Stella Sempr ot Elektrik
Pisau potong Rumput
Soda Api
Tajak
Bagus
VOLUM E
SATUAN
700
300
700
80
650
140
10
500
60
600
48
60
180
180
50
150
12
50
75
100
45
16
40
43
30
40
201
75
230
400
51
149
75
54
11
14
80
8
12
13
53
l iter
bungkus
l iter
kg
l iter
buah
l iter
Buah
Buah
Buah
buah
Lembar
Pak
Pak
buah
buah
Box
Buah
Buah
buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Lembar
Batang
Kar ung
Buah
kg
buah
buah
batang
buah
buah
bungkus
buah
kg
buah
kotak
JUM LAH
HARGA
SATUAN
( Rp)
JUM LAH
( Rp.)
-
...................... , ........................ 2011
PT./ CV. .........................
( Nama jelas )
Jabatan
3.
Ketentuan BAB IV Lembar Data Pemilihan (LDP) hur uf H M ata Uang Penaw ar an dan Car a
Pembayar an angka 2 Pembayar an dilakukan dengan car a diubah , sehingga BAB IV Lembar
Data Pemilihan (LDP) hur uf H M ata Uang Penaw aran dan Car a Pembayar an ber bunyi sebagai
ber ikut :
2. Pembayaran dilakukan dengan cara : Termyn, dengan ketentuan pembayaran termyn
pertama dilakukan setelah penyedia jasa menyerahkan bukti setoran JAM SOSTEK.
4.
Ketentuan- ketentuan dar i Dokumen Pengadaan Nomor : 149/ Dok./ POKJA- IV/ ULP- PAS/ 2011
tanggal 9 Desember 2011 yang dir ubah dalam Ber ita Acar a Adendum ini dinyatakan tidak
ber laku lagi, dan segala yang tidak dir ubah dalam Ber ita Acar a Adendum ini dinyatakan tetap
ber laku.
Demikianlah Ber ita Acar a ini dibuat untuk dapat diper gunakan menur ut keperluannya.
KELOM POK KERJA IV UNIT LAYANAN PENGAD AAN
KABUPATEN PASAM AN
No.
N AM A
JABATAN
1.
HELM I HERIYANTO, ST, M .Eng
Ketua
2.
AM DARISM AN, SH, SKM , M .KES
3.
HARNEL LIBRA, SH
Anggota
4.
ARM A PUTERA, SKM
Anggota
5.
DEDI ARNALDI, ST
Anggota
TANDA TANGAN
1. ...............
Sekr etar is
2. ................
3. ...............
4. ................
5. .................
UNIT LAYANAN PENGADAAN
Jl. Sudir man No. 40, Telp. 0753- 20030, Fax. 0753- 20281
LUBUK SIKAPING 26313
BERITA ACARA ADENDUM D OKUM EN PENGADAAN
Nomor : 356 / BA/ POKJA- IV/ ULP- PAS/ 2011
Pada har i ini Kamis tanggal Lima Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Sebelas, kami Kelompok
Ker ja IV ULP Kabupaten Pasaman Tahun 2011 yang dibentuk ber dasar kan Keputusan Bupati
Pasaman
Nomor :188.45/ 252/ BUP- PAS/ 2011
tanggal
14
M ar et
2011,
melakukan
adendum/ per ubahan Dokumen Pengadaan Nomor : 149/ Dok./ POKJA- IV/ ULP- PAS/ 2011 tanggal 9
Desember 2011 untuk paket Pekerjaan Jasa Cleaning Service RSUD Lubuk Sikaping pada RSUD
Lubuk Sikaping Kabupaten Pasaman Tahun 2012 ber dasar kan sur at Pengguna Anggaran
Nomor :441/ 1105/ TU- Umum/ 2011 tanggal 15 Desember 2011 per ihal Per ubahan Spesifikasi
Cleaning Ser vice RSUD Lubuk Sikaping T.A. 2011, dengan hasil sebagai ber ikut :
1.
Ketentuan BAB XIII Daftar Kuantitas dan Spesifikasi Teknis Poin 2 Rencana Anggar an Biaya
diubah , sehingga BAB XIII Daftar Kuantitas dan Spesifikasi Teknis Poin 2 ber bunyi sebagai
ber ikut :
REN CAN A AN GGARAN BI AYA
Peker jaan
Kegiatan
Un it Ker ja
Tahun Anggar an
:
:
:
:
Jasa Cleaning Ser vice RSUD Lubuk Sikapin g
Administr asi Per kantor an
RSUD Lubuk Sikaping
2012
NO
TEN AGA KERJA
UM P 2012
TH R 1 BU LAN
GAJI
JU M LAH U PAH SATU
TAH U N
1
2
3
4 = (3 / 12)
5 = (3+ 4) x 12 bulan
1
2
Clean er
Pen gaw as
Rp
Rp
-
U RAI AN
Rp
Rp
-
Rp
Rp
JU M LAH TEN AGA KERJA
H ARGA
JU M LAH
RAB 1 ( Satu ) Tah u n
Rp
Rp
-
Rp
Rp
-
Rp
-
Rp
Rp
-
Rp
Rp
-
E. PPn 1 0%
(Bahan Pember sih, Pakaian Ker ja, Sepatu)
Rp
-
Ju mlah Total ( A+ D + E)
D ibu latk an
Rp
Rp
-
1 . Clean er
2 . Pen gaw as
3 . Jamsostek
a. Cleaner
b. Pengawas
26
2
or ang
or ang
26
2
or ang
or ang
Rp
Rp
-
(LS)
(LS)
4 . Bah an Pember sih
RAB 1 ( Satu ) Tah u n
A. Ju mlah Satu Tah un (1 + 2 + 3 + 4)
B. Pakaian Ker ja 2 stel
(Baju, Celana)
C. Sepatu Boot
D . Ju mlah ( B + C)
28
Or ang
Rp
-
10
Pasang
Rp
-
...................... , ........................ 2011
PT./ CV. .........................
( Nama jelas )
Jabatan
-
2.
Ketentuan BAB XIII Daftar Kuantitas dan Spesifikasi Teknis Poin 4 Daftar Bahan Pember sih
Per tahun diubah , sehingga BAB XIII Daftar Kuantitas dan Spesifikasi Teknis Poin 4 ber bunyi
sebagai berikut :
Peker jaan
Kegiatan
Unit Ker ja
Lokasi
Tahun Anggar an
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
:
:
:
:
:
BAH AN PEM BERSI H YANG D IGUNAKAN PERTAH UN
Jasa Cleani ng Ser vi ce RSUD Lubuk Sikaping
Administr asi Per kantor an
RSUD Lubuk Si kapi ng Kabupaten Pasaman
Lubuk Sikaping
2012
NAM A BAH AN
Superpel
Clear Kaca
Prostek
Deter gent Ex. Rinso
Desinfektan ( Densol)
Sabun Cuci tangan Ex. Lifebuoy
Racun r umput
Keset kai n
Sapu Lantai
Kain Pel
Tangkai Pel
Sar ung Tangan
Assoy hitam
Assoy mer ah
Alat pember sih Kaca
Br oss W C bulat
M asker
Sapu kamar mandi
Tempat Sampah Ter tutup
Gayung
Br oss kain
Keranjang kain
Tong sampah tutup
Bulu ayam
Sapu l idi
Ser ok sampah
Kar ung Plasti k
Bibi t bunga Bougenvi le w ar na w ar ni
Tanah pupuk
Penghar um kamar mandi
Kapor it
Keset Kaki W elcome
Pot bunga ban
bi bit bunga cemar a
Sapu Loteng
Stel la Sempr ot Elektr ik
Isi Ulang Stella Sempr ot Elektrik
Pisau potong Rumput
Soda Api
Tajak
Bagus
VOLUM E
SATUAN
700
300
700
80
650
140
10
500
60
600
48
60
180
180
50
150
12
50
75
100
45
16
40
43
30
40
201
75
230
400
51
149
75
54
11
14
80
8
12
13
53
l iter
bungkus
l iter
kg
l iter
buah
l iter
Buah
Buah
Buah
buah
Lembar
Pak
Pak
buah
buah
Box
Buah
Buah
buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Lembar
Batang
Kar ung
Buah
kg
buah
buah
batang
buah
buah
bungkus
buah
kg
buah
kotak
JUM LAH
HARGA
SATUAN
( Rp)
JUM LAH
( Rp.)
-
...................... , ........................ 2011
PT./ CV. .........................
( Nama jelas )
Jabatan
3.
Ketentuan BAB IV Lembar Data Pemilihan (LDP) hur uf H M ata Uang Penaw ar an dan Car a
Pembayar an angka 2 Pembayar an dilakukan dengan car a diubah , sehingga BAB IV Lembar
Data Pemilihan (LDP) hur uf H M ata Uang Penaw aran dan Car a Pembayar an ber bunyi sebagai
ber ikut :
2. Pembayaran dilakukan dengan cara : Termyn, dengan ketentuan pembayaran termyn
pertama dilakukan setelah penyedia jasa menyerahkan bukti setoran JAM SOSTEK.
4.
Ketentuan- ketentuan dar i Dokumen Pengadaan Nomor : 149/ Dok./ POKJA- IV/ ULP- PAS/ 2011
tanggal 9 Desember 2011 yang dir ubah dalam Ber ita Acar a Adendum ini dinyatakan tidak
ber laku lagi, dan segala yang tidak dir ubah dalam Ber ita Acar a Adendum ini dinyatakan tetap
ber laku.
Demikianlah Ber ita Acar a ini dibuat untuk dapat diper gunakan menur ut keperluannya.
KELOM POK KERJA IV UNIT LAYANAN PENGAD AAN
KABUPATEN PASAM AN
No.
N AM A
JABATAN
1.
HELM I HERIYANTO, ST, M .Eng
Ketua
2.
AM DARISM AN, SH, SKM , M .KES
3.
HARNEL LIBRA, SH
Anggota
4.
ARM A PUTERA, SKM
Anggota
5.
DEDI ARNALDI, ST
Anggota
TANDA TANGAN
1. ...............
Sekr etar is
2. ................
3. ...............
4. ................
5. .................