PENGUMUMAN disckkab abt

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

CIPTA KARYA
Kantor Lingkup Dinas Pekerjaan Umum Telp. (021) 5993404, 5993374
Tigaraksa – Tangerang

PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN PASCAKUALIFIKASI
Nomor : 602.1-01/PPBJ.DCK/X/2011
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Cipta Karya Kabupaten Tangerang akan melaksanakan
Pelelangan Umum dengan pascakualifikasi untuk paket pekerjaan konstruksi sebagai berikut :
1. Paket Pekerjaan
No.
1

Nama Kegiatan
Lanjutan Pembangunan Gerbang Pemda (Lampu
Taman)

HPS
Rp 595,800,000

2 Penyelesaian Pagar Gedung Graha Pemuda

Rp 195,800,000

3 Pemagaran Batas Polres dan DinKes

Rp 195,800,000

4 Rehab Rumah Dinas Camat Tigaraksa dan MCK

Rp 132,000,000

5 Rehab Kantor Kecamatan Pagedangan

Rp 145,800,000

6 Pembangunan Gedung PKK Kecamatan Rajeg

Rp 122,190,000

7
8
9
10
11
12
13
14

Pemagaran SMPN 3 Pakuhaji Desa Surya Bahari Kec.
Pakuhaji
Pv. Jalan Utama RT. 03/05 (Susanto) Ds. Jeungjing
Kec. Cisoka
Pv. Jalan Lingkar Fasos-Fasum Pos RW. 04 Pondok
Permai Kuta Baru Pasar Kemis
Pv. Jalan Lingkar Fasos-Fasum Pos RW. 010 Pondok
Sejahtera Kuta Baru Pasar Kemis
Lanjutan Peningkatan Jalan Gelatik Raya RW. 09
Pondok Sejahtera Kuta Baru Pasar Kemis
Pv. Jalan Galunggung RT. 06/09 Kuta Bumi Pasar

Kemis
Pv. RT. 01 RW. 01 Kp. Pekayon Ds. Pekayon Kec.
Sukadiri
Pv. Jalan Kp. Cipaeh - Ki Jaed - Ki Takim (Mulai Dari
rumah H. Aspuri) Kec. Gunung Kaler

15 Pemeliharaan Rutin TPI Kronjo Kec. Kronjo

Rp 138,940,000
Rp 161,890,000
Rp 192,043,000
Rp 192,043,000
Rp 192,043,000
Rp 143,790,000
Rp 146,353,000
Rp 164,870,000
Rp 312,735,667

2. Persyaratan Peserta :
- Kualifikasi Perusahaan

: Perusahaan Kecil
- Khusus untuk Paket Nomor 1 (satu) harus ada dukungan dari pabrikan / suplayer
- Mengisi Formulir Pendafaran (format terlampir)
3. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : Dinas Cipta Karya Kabupaten Tangerang Gedung
Lingkup PU Tigaraksa Tangerang
4. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan
No
Kegiatan
a.
Pendaftaran dan Pengambilan
Dokumen Pengadaan
b. Pemberian Penjelasan
c.
Pemasukan
Dokumen
Penawaran
d. Pemasukan terakhir Dokumen
Penawaran
e.

Pembukaan
Dokumen
Penawaran
f.
Evaluasi Penawaran
g. Pembuktian kualifikasi
h. Pengumuman Pemenang
i.
Masa Sanggah

Hari/Tanggal

Waktu

17/10 s.d. 24/10
19 Oktober 2011

09.00 s.d. 14.00
10.00 s.d selesai

20/10 s.d. 26/10

09.00 s.d. 14.00

26 Oktober 2011

10.00 WIB

26 Oktober 2011
26/10 s.d. 28/10
31/10 s.d. 01/11
02 Nopember 2011
02 /11 s.d. 08/11

10.15 WIB

5. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan dapat diwakilkan dengan membawa surat
tugas dari direktur utama/pimpinan perusahaan/kepala cabang dan kartu pengenal.
6. Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) perusahaan dalam mendaftar dan mengambil
Dokumen Pengadaan.

7. Dokumen Pengadaan dapat diambil dalam bentuk cetakan dan/atau softcopy di sekretariat
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Cipta Karya Kabupaten Tangerang .
Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.
Tigaraksa, 14 Oktober 2011
Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Dinas Cipta Karya Kabupaten Tangerang

Lampiran 1

FORMULIR KEIKUTSERTAAN
PENGADAAN BARANG/JASA PADA DINAS CIPTA KARYA KABUPATEN TANGERANG

Pada hari ………………… tanggal …….… bulan …………………... tahun …………..…… (...-...-...) bertempat di
.............................................………................... yang menandatangani surat pernyataan ini :
( Harus diisi lengkap dengan huruf balok )
Nama lengkap
Tempat, tanggal lahir
Nomor KTP
Alamat rumah

:
:
:
:

......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................

......................................................................................................
Kota / Prov / Kode Pos : ......................................................................................................
......................................................................................................
Jabatan di Perusahaan : ......................................................................................................
adalah sebagai Pimpinan atau Direksi Perusahaan, bertindak atas nama dari:
Nama Perusahaan

: ......................................................................................................
......................................................................................................
Alamat Perusahaan

: ......................................................................................................
......................................................................................................
Kota / Prov / Kode Pos : ......................................................................................................
......................................................................................................
1
Alamat Perwakilan
: ......................................................................................................
......................................................................................................
Kota / Prov / Kode Pos : ......................................................................................................
......................................................................................................
Nomor Telepon
: ......................................................................................................
Nomor Faksimili
: ......................................................................................................
Alamat E-Mail
: ......................................................................................................

Alamat Web

: ......................................................................................................

DENGAN INI :
1.

Mengajukan permohonan keikutsertaan untuk menjadi Penyedia Barang/Jasa dalam Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Dinas Cipta Karya Kabupaten Tangerang, yang selanjutnya dalam surat
pernyataan ini disebut PENYEDIA, Untuk Kegiatan :

1

jika ada

Tandai dengan cek (√)
No.

Nama Kegiatan
Ya

1 Lanjutan Pembangunan Gerbang Pemda (Lampu Taman)
2 Penyelesaian Pagar Gedung Graha Pemuda

2 Pemagaran Batas Polres dan DinKes
3 Rehab Rumah Dinas Camat Tigaraksa dan MCK
4 Rehab Kantor Kecamatan Pagedangan
5 Pembangunan Gedung PKK Kecamatan Rajeg
6

Pemagaran SMPN 3 Pakuhaji Desa Surya Bahari Kec.
Pakuhaji

7

Pv. Jalan Utama RT. 03/05 (Susanto) Ds. Jeungjing Kec.
Cisoka

8

Pv. Jalan Lingkar Fasos-Fasum Pos RW. 04 Pondok
Permai Kuta Baru Pasar Kemis

9

Pv. Jalan Lingkar Fasos-Fasum Pos RW. 010 Pondok
Sejahtera Kuta Baru Pasar Kemis

10

Lanjutan Peningkatan Jalan Gelatik Raya RW. 09 Pondok
Sejahtera Kuta Baru Pasar Kemis

11 Pv. Jalan Galunggung RT. 06/09 Kuta Bumi Pasar Kemis
12

Pv. RT. 01 RW. 01 Kp. Pekayon Ds. Pekayon Kec.
Sukadiri

13

Pv. Jalan Kp. Cipaeh - Ki Jaed - Ki Takim (Mulai Dari
rumah H. Aspuri) Kec. Gunung Kaler

14 Pemeliharaan Rutin TPI Kronjo Kec. Kronjo

Catatan :
- Tandai cek (√) kolom Ya untuk mengikuti proses pengadaan
- Tandai cek (√) kolom tidak untuk tidak mengikuti proses pengadaan

Tidak

2.

Bersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah secara hukum
dari Perusahaan. Bilamana dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang kami berikan tidak
benar dan tidak sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, dikeluarkan dari

3.
4.
5.

“Daftar Penyedia”, serta dituntut ganti rugi dan/atau pidana sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Bersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan-persyaratan, ketentuan-ketentuan, prosedur-prosedur
maupun instruksi-instruksi yang berlaku bagi PENYEDIA.
Mengakui integritas proses Pengadaan Barang/Jasa.
Bersedia berpartisipasi atau turut serta dalam proses pengadaan yang dilaksanakan.

6.

Membebaskan Pabitia Pengadaan Barng/Jasa dari:
a. Setiap penyalahgunaan dari PENYEDIA
b. Setiap tuntutan dari pihak ketiga sehubungan dengan proses pengadaan dan atau
keterangan/dokumen yang dimasukkan oleh PENYEDIA.
c. Setiap pelanggaran atas Syarat dan Ketentuan serta instruksi-instruksi dari Panitia Pengadaan
Barang/Jasa atau pelanggaran terhadap hak-hak pihak lain
d. Kegagalan pelaksanaan Pengadaan yang disebabkan oleh keadaan kahar (force majeure) yaitu
sesuatu yang di luar kekuasaan LPSE dan termasuk juga namun tidak terbatas pada bencana alam,
pemogokan, huru-hara, perang, penyakit menular, peraturan-peraturan pemerintah yang diterapkan
setelah kejadian, kebakaran, kegagalan/kerusakan saluran telekomunikasi, ketiadaan tenaga listrik,
gempa bumi atau kejadian-kejadian malapetaka lainnya
7. Bersedia terikat dan menghargai seluruh proses yang berjalan beserta dokumen yang sudah diserahkan
selama kegiatan Pengadaan.
8. Bersedia untuk tidak membuka, mengeluarkan maupun memberikan setiap informasi dan data kepada
pihak ketiga, dan/atau penggunaannya dengan cara bagaimanapun oleh PENYEDIA baik langsung
maupun tidak langsung terhadap setiap informasi dan data yang berhubungan dengan kegiatan
Pengadaan.

9.

Mengakui bahwa data dan/atau catatan-catatan yang valid dan sah untuk dasar evaluasi proses
pengadaan.
Demikian formulir keikutsertaan ini diisi dan ditandatangani tanpa paksaan serta dapat dipertanggungjawabkan.
2
Yang menyatakan, PENYEDIA :
PT/CV. ………………………
materai Rp6.000,bubuhkan tanda
tangan dan cap
perusahaan

(nama lengkap)
[jabatan]

2

Penandatangan adalah Direksi Perusahaan (Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur) sesuai akte notaris.
Penandatangan tidak dapat dikuasakan.

Lampiran 2

Identitas Perusahaan
Nama Pendaftar/yang
dikuasakan
No. KTP Pendaftar/yang
dikuasakan

:

…………………………………………………………………………………………………..

:

…………………………………………………………………………………………………..

Nama Perusahaan

:

…………………………………………………………………………………………………..

NPWP Perusahaan

:

…………………………………………………………………………………………………..

Nomor PKP *)

:

…………………………………………………………………………………………………..

Alamat

:

…………………………………………………………………………………………………..

Kota

:

…………………………………………………………………………………………………..

Propinsi

:

…………………………………………………………………………………………………..

Kode Pos

:

…………………………………………………………………………………………………..

Telepon

:

…………………………………………………………………………………………………..

Fax

:

…………………………………………………………………………………………………..

Mobile Phone

:

…………………………………………………………………………………………………..

Email

:

…………………………………………………………………………………………………..

Website

:

…………………………………………………………………………………………………..

Kantor Cabang (ya/tidak)

:

…..…….

Certificate *)

:

( Isikan ya jika Anda mendaftar sebagai kantor cabang )

Jika Anda adalah kantor cabang, isikan identitias kantor pusat Perusahaan:
Alamat

:

…………………………………………………………………………………………………..

Telelpon

:

…………………………………………………………………………………………………..

Fax

:

…………………………………………………………………………………………………..

Email

:

…………………………………………………………………………………………………..

Nomor Akta

:

…………………………………………………………………………………………………..

Tanggal

:

…………………………………………………z………………………………………………..

Notaris

:

…………………………………………………………………………………………………..

Nomor Akta

:

…………………………………………………………………………………………………..

Tanggal

:

…………………………………………………………………………………………………..

Notaris

:

…………………………………………………………………………………………………..

Akta Pendirian

Akta Perubahan Terakhir
*)

Jenis Ijin Usaha
TDP
SIUP
SIUJK
SBU
.....
.....
Pemilik Perusahaan
No
Nama

Pengurus Perusahaan
No
Nama

Nomor Surat

Instansi
Pemberi

Berlaku Sampai

Kualifikasi

:
Nomor KTP

Nomor KTP

Catatan :
*) Tidak Wajib diisi
(Harus di isi lengkap dengan huruf balok)

Alamat

Alamat

Jabatan

Klasifikasi