Nomor
: S-…………………
Lampiran : ……………………..
Hal
: Perubahan data supplier
Yth. Kepala KPPN Serang
Jl. KH Abdul Fatah Hasan No. 33
Serang 42118
1. Dengan memperhatikan Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor: PER30/PB/2014 tentang Mekanisme Penyelesaian dan Penatausahaan Retur Surat Perintah
Pencairan Dana dalam Rangka Implementasi Sistem Perbendaharaan dan Anggaran
Negara, dengan ini kami mengajukan permintaan perubahan data supplier :
a. Nama Supplier
:………………………………………………………….
b. Nomor Register Supplier
: ………………………………………………………….
2. Substansi perubahan data supplier dimaksud adalah sebagai berikut:
No
1
2
Data Supplier sebelum perubahan
Data Supplier setelah
perubahan
Nama:
Nama:
NIP:
NIP:
No Rekening:
No Rekening:
Dst...
3
3. Sebagai bahan pertimbangan permintaan dimaksud, berikut kami lampirkan: Surat
Keputusan Pangkat Terakhir/Surat Penetapan NIP BKN *)
4. Apabila di kemudian hari terdapat konsekuensi atas data yang kami sampaikan, maka
kami menyatakan siap menanggung segala akibat dan tanggungjawab yang ditimbulkan
oleh data yang kami sampaikan.
5. Demikian atas kerjasama Saudara, kemi ucapkan terima kasih.
Pejabat Pembuat Komitmen
NIP……………….
Kategori