Lampiran Evaluasi Administrasi Gagal
BERITA ACARA EVALUASI ADMINISTRASI
Nomor
Tanggal
099.9/ POKJA-C/ULP-KMU/VII/2017
Kamis, 25 Juli 2017
PEKERJAAN
: Belanja Modal Peralatan dan Mesin – Pengadaan Alat
Apung Bermotor Khusus
LOKASI
: Kabupaten Mahakam Ulu
TAHUN ANGGARAN : 2017
6
CV CAHAYA UTAMA
7
CV ROLAND PUTRA
8
CV. ARTHA MITRA PRATAMA
POKJA D
1 Gregorius Lasah H, SE
Ketua
MS
MS
LULUS
TMS TMS MS
MS
MS
TMS
TIDAK LULUS
MS
MS
MS
MS
LULUS
MS
MS
MS
MS
MS
LULUS
TMS
MS
MS
MS
MS
MS
TIDAK LULUS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
TIDAK LULUS
TMS
TMS
MS
MS
MS
TIDAK LULUS
MS
MS
MS
MS
MS
MS TMS TMS MS
TMS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
TMS
MS
MS TMS TMS TMS TMS TMS MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
TMS
TMS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
TMS
TMS
Jl. Sendawar Raya RT. 3 Ngenyan
Asa Kec. Barong Tongkok
TMS
TMS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
Jl. Milono RT.12 No.10 Samarinda
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
TMS
TTD
2 Kurnia
Sekretaris
TTD
3 Aloysius Irang Jiu
Anggota
TTD
MS
MS
MS
PPh
Pasal
25/29
TMS
MS
MS
TMS
TMS
PPN
TMS
NPWP
TMS
Jl. Damai Raya RT. V Kec. Barong
Tongkok
Jl.Propinsi RT.009 Nipah - Nipah
Kec. Penajam Kab. Penajam Paser
Utar
Jl.Raya Kelumpang No.37
RT.001,Kelumpang kec.Mook
Manaar Bulatn
Jl. raden Sukma No. 12 RT.18 Kel.
Penajam Kec. Penajam
Jl. Pembangunan RT. 17 Kel. Melak
Ulu
JL. Gunung Belah GG Beringin IV
No 54 RT 045 Loa ipuh
Tenggarong
MASA BERLAKU
PPh
Pasal
21
ALAMAT
MS
MS
MS TMS
KESIMPULAN
MS
GAMBAR /BROSUR
PENGALAMAN PEKERJAAN DI
BIDANG YANG SEJENIS
CV. KARYA BERSAMA
TIME SCHEDULE
5
DUKUNGANSUPPLIER/GARAN
SI KOMPONEN
CV.SOPPENG RAYA
MS
SPT
4
TIDAK LULUS
TDP
CV. KERANGKA LESTARI
TMS
MASA BERLAKU
3
MS
SITU/HO
CV.ALDHY PRIMA NUSA
MS
MASA BERLAKU
2
TMS TMS MS
SIUP
CV. PUTRA TAMA ABADI
ISIAN KUALIFIKASI
1
SURAT-SURAT
PERNYATAAN
NAMA BADAN USAHA
PAJAK
PAKTA INTEGRITAS
NO
IZIN USAHA
REKAP TKDN
PEMERIKSAAN ADMINISTRASI KUALIFIKASI
LEMBAR ISIAN
KUALIFIKASI
Nomor
Tanggal
099.9/ POKJA-C/ULP-KMU/VII/2017
Kamis, 25 Juli 2017
PEKERJAAN
: Belanja Modal Peralatan dan Mesin – Pengadaan Alat
Apung Bermotor Khusus
LOKASI
: Kabupaten Mahakam Ulu
TAHUN ANGGARAN : 2017
6
CV CAHAYA UTAMA
7
CV ROLAND PUTRA
8
CV. ARTHA MITRA PRATAMA
POKJA D
1 Gregorius Lasah H, SE
Ketua
MS
MS
LULUS
TMS TMS MS
MS
MS
TMS
TIDAK LULUS
MS
MS
MS
MS
LULUS
MS
MS
MS
MS
MS
LULUS
TMS
MS
MS
MS
MS
MS
TIDAK LULUS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
TIDAK LULUS
TMS
TMS
MS
MS
MS
TIDAK LULUS
MS
MS
MS
MS
MS
MS TMS TMS MS
TMS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
TMS
MS
MS TMS TMS TMS TMS TMS MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
TMS
TMS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
TMS
TMS
Jl. Sendawar Raya RT. 3 Ngenyan
Asa Kec. Barong Tongkok
TMS
TMS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
Jl. Milono RT.12 No.10 Samarinda
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
TMS
TTD
2 Kurnia
Sekretaris
TTD
3 Aloysius Irang Jiu
Anggota
TTD
MS
MS
MS
PPh
Pasal
25/29
TMS
MS
MS
TMS
TMS
PPN
TMS
NPWP
TMS
Jl. Damai Raya RT. V Kec. Barong
Tongkok
Jl.Propinsi RT.009 Nipah - Nipah
Kec. Penajam Kab. Penajam Paser
Utar
Jl.Raya Kelumpang No.37
RT.001,Kelumpang kec.Mook
Manaar Bulatn
Jl. raden Sukma No. 12 RT.18 Kel.
Penajam Kec. Penajam
Jl. Pembangunan RT. 17 Kel. Melak
Ulu
JL. Gunung Belah GG Beringin IV
No 54 RT 045 Loa ipuh
Tenggarong
MASA BERLAKU
PPh
Pasal
21
ALAMAT
MS
MS
MS TMS
KESIMPULAN
MS
GAMBAR /BROSUR
PENGALAMAN PEKERJAAN DI
BIDANG YANG SEJENIS
CV. KARYA BERSAMA
TIME SCHEDULE
5
DUKUNGANSUPPLIER/GARAN
SI KOMPONEN
CV.SOPPENG RAYA
MS
SPT
4
TIDAK LULUS
TDP
CV. KERANGKA LESTARI
TMS
MASA BERLAKU
3
MS
SITU/HO
CV.ALDHY PRIMA NUSA
MS
MASA BERLAKU
2
TMS TMS MS
SIUP
CV. PUTRA TAMA ABADI
ISIAN KUALIFIKASI
1
SURAT-SURAT
PERNYATAAN
NAMA BADAN USAHA
PAJAK
PAKTA INTEGRITAS
NO
IZIN USAHA
REKAP TKDN
PEMERIKSAAN ADMINISTRASI KUALIFIKASI
LEMBAR ISIAN
KUALIFIKASI