Penerapan Model Pendokumentasian Asuhan Keperawatan pada Ruangan Rinra Sayang II di RSUD Haji Makassar - Repositori UIN Alauddin Makassar

PENERAPAN MODEL PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA RUANG RINRA SAYANG II DI RSUD HAJI MAKASSAR SKRIPSI

  Diajukanuntuk Memenuhi Salah Satu Syarat Meraih Gelar Sarjana Keperawatan Jurusan Keperawatan pada

  Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Alauddin Makassar

  Oleh : FATIMAH NIM: 70300113006 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR 2017

PERNYATAAN KEASLIAN SKRIPSI

  Mahasiswa yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Fatimah NIM : 70300113006 Tempat/Tanggal lahir : Serui, 01 Februari 1995 Jurusan : Keperawatan Fakultas : Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Alamat : Jln. Paggentungan utara, Gowa Judul : Penerapan Model Pendokumentasian

  Asuhan Keperawatan pada Ruang Rinra Sayang II di RSUD Haji Makassar

  Menyatakan dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran bahwa skripsi ini adalah hasil karya sendiri. Jika dikemudian hari terbukti bahwa ia merupakan duplikat, tiruan, plagiat, atau dibuat orang lain, sebagian atau seluruhnya, maka skripsi dan gelar yang diperoleh karenanya, batal demi hukum.

  Gowa, Agustus 2017 Penyusun,

  Fatimah NIM: 70300113006

KATA PENGANTAR

  Assalamu Alaikum Wr. Wb

  Puji dan Syukur hanya pantas bermuara pada- Nya, pada Allah ta’ala, yang Maha Agung yang telah menganugerahkan securah rahmat dan berkah-Nya kepada makhluk-Nya.

  Dan telah memberikan kekuatan dan keteguhan hati sehingga dapat menyelesaikan draft skripsi ini yang berjudul

  “PenerapanModel Pendokumentasian Asuhan Keperawatan pada Ruang Rinra sayang II RSUD Haji Makassar ”. Sejuta shalawat dan salam dengan tulus kami

  haturkan kepada junjungan nabi Muhammad SAW, Rasul yang menjadi panutan sampai akhir masa.

  Dalam penyusunan skripsi ini, penyusun telah banyak dibantu oleh berbagai pihak. Segala kerendahan hati penyusun menghaturkan terima kasih, dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada kedua orangtuaku yang tercinta terkasih, tersayang serta sebagai sumber inspirasi terbesar dan semangat hidupku menggapai cita Ayahanda Arifuddin & Ibunda Nurwana atas kasih sayang, bimbingan, dukungan, motivasi serta doa restu, terus mengiringi perjalanan hidup penulis hingga sekarang sampai di titik ini. Untuk segenap keluarga besar yang telah memberikan kasih sayang, arahan, serta nasehatnya dalam menghadapi tantangan dan rintangan selama melakukan penyelesaian studi.

  Terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Dr. Nur Hidayah S.Kep., Ns., M.Kes Pembimbing I dan Ibu Hasnah S.SIT, S.Kep, Ns, M.Kes Pembimbing II yang dengan sabar, tulus, dan ikhlas meluangkan waktu, tenaga, dan pikiran memberikan bimbingan, motivasi, arahan, dan saran yang sangat berharga kepada penulis selama menyusun skripsi. Ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya tak lupa pula saya sampaikan kepada Ibu Risnah S.KM, S.Kep, Ns, M.Kes., Penguji I dan Bapak Dr. Muh Dahlan M.Ag Penguji II yang telah memberi masukan berupa saran yang sangat membangun kepada penulis dalam menyelesaikan skripsi.

  Demikian pula ucapan terima kasih yang tulus, rasa hormat dan penghargaan yang tak terhingga, kepada :

  1. Rektor UIN Alauddin Makassar Prof. Dr. H. Musafir Pababbari M.Si beserta seluruh jajarannya.

  2. Dekan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Alauddin Makassar Dr. dr. H. Andi Armyn Nurdin, M.Sc, para wakil dekan, dan seluruh staf akademik yang memberikan bantuan yang berarti kepada penyusun selama mengikuti pendidikan di Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Alauddin Makassar.

  3. Bapak Dr. Muh. Anwar Hafid, S.Kep., Ns., M.Kes selaku Ketua Prodi Ilmu Keperawatan dan Ibu Patima, S.Kep., Ns., M.Kep sebagai Sekretaris Prodi Keperawatan dan dosen- dosen pengajar yang telah memberikan ilmu yang bermanfaat serta seluruh staf Prodi Keperawatan yang telah banyak membantu dalam proses administrasi dalam rangka penyusunan skripsi ini.

  4. Kepada Kakaku (Anwar) dan Adik adikku (Halimah dan Usman) dan kedua sahabtku (Riska dan Ani) yang selalu memberikan motivasi dan bimbingan kepada saya 5. Kepada Patner Skripsi (Ulul Azmi Asyah dan Haslinda) yang selalu bekerjasama dan menemani dalam penelitian dan pembuatan skripsi

  6. Kepada Nunu, Nurhalijah, Ririn, Sri Ahriani, Yulia Trisnawati, Thahirah 7.

  Teman-temanku keperawatan angkatan 2013 UIN Alauddin Makassar yang selalu memberikan semangat untuk menyelesaikan skripsi.

  Kepada semua pihak yang telah memberikan bantuan penulis ucapkan banyak terima kasih. Penulis sadar bahwa skripsi ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, besar harapan penulis kepada pembaca atas kontribusinya baik berupa saran yang sifatnya membangun demi kesempurnaan skripsi ini.

  Akhirnya kepada Allah ta’ala jugalah penulis memohon do’a dan berharap semoga ilmu yang telah diperoleh dan dititipkan dapat bermanfaat bagi orang serta menjadi salah satu bentuk pengabdian dimasyarakat nantinya. Wassal amu’Alaikum Wr. Wb.

  Makassar, Agustus 2017 Penyusun Fatimah

  DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ......................................................................................i

DAFTAR ISI ......................................................................................................ii

DAFTAR TABEL…………………………………………………………….ii

  

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................1

A. Latar Belakang .........................................................................................1 B. Rumusan Masalah ....................................................................................8 C. Fokus Data ...............................................................................................8 D. Kajian Pustaka .........................................................................................8 E. Tujuan Penelitian ......................................................................................11 F. Manfaat Penelitian ....................................................................................12 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Teori .......................................................................................13 1. Dokumentasi Asuhan Keperawatan................................................13 2. Model Pendokumentasian Asuhan Keperawatan ..........................16 3. Hambatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan .............................28 4. Proses Asuhan Keperawatan ..........................................................29 5. Tahapan Proses Asuhan Keperawatan............................................34 B. Kerangka Teori ....................................................................................44 C. Kerangka Konsep ..................................................................................45 D. Kerangka Kerja Penelitian .....................................................................45

  BAB III METODOLOGI PENELITIAN A. Desain Penelitian..................................................................................46 B. Lokasi dan Waktu Penelitian ..............................................................46 C. Populasi dan Sampel............................................................................46 D. Instrumen Penelitian ............................................................................48 E. Analisis Data ......................................................................................48 F. Etika Penelitian ....................................................................................49 BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN A. Gambaran Umum Lokasi Penelitian………………………………53 B. Gambaran Umum Ruangan Rinra Sayang II…………………… 55 C. Karakteristik Informan…………………………………………….56 D. Hasil Penelitian…………………………………………………….57 E. Empat Tema Tentang Pendokumentasian Asuhan keperawatan

  oleh Kepala Ruangan …………………………………………… 66 F.

  Pembahasan ……………………………………………………… 69 G.

  Keterbatasan Penelitian……………………………………………85 H. Implikasi Keperawatan…………………………………………….85

BAB V PENUTUP A. Kesimpulan………………………………………………………….87 B. Saran…………………………………………………………………88 DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP

  DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 : Kerangka TeoriTabel 2.2 : Fokus DataTable 2.3 : Alur PenelitianTabel 4.1 : Karakteristik Informan

  

ABSTRAK

Nama : Fatimah Nim : 70300113006

Judul : Penerapan Model Pendokumentasian Asuhan Keperawatan pada

Ruangan Rinra Sayang II di RSUD Haji Makassar

  Pelayanan yang berfokus kepada pasien membutuhkan dokumentasi keperawatan yang mewajibkan setiap profesi melakukan pencatatan pada dokumen yang sama. Metode ini diharapkan dapat meningkatkan komunikasi yang efektif antar profesi, pencatatan dapat dilakukan lebih optimal karena semua profesi menulis pada dokumen yang sama meminimalkan mis komunikasi, menurunkan angka kejadian yang tidak diharapkan dan pada akhirnya itu semua bertujuan untuk meningkatkan keselamatan pasien. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui penerapan Model Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di RSUD Haji Makassar Provinsi Sulawesi Selatan.

  Metode penelitian ini menggunakan jenis penelitian kuantitatif observasi dengan melihat model pendokumentasian yang yang bersifat kualitatif dengan menggunakan pendekatan fenomenologi. Informan dalam penelitian ini sebanyak 5 orang dengan menggunakan teknik non Porpusive

  Sampling . Tehnik pengumpulan data dengan cara wawancara.

  Kesimpulan dalam penelitian ini adalah penerapan model pendokumentasian asuhan keperawatan SOR (Source-Oriented-Record) atau terintegrasi di RSUD Haji Makassar Provinsi Sulawesi belum terlaksana dengan baik karena perawat lebih berfokus pada pengisian dokumentasi asuhan keperawatan dibandingkan pada pasien dan sedikit meambah beban kerja perawat.

  Kata Kunci: Model Pendokumentasian asuhan keperawatan, SOR(Source- Oriented-Record)

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Di era globalisasi dimana tuntutan masyarakat akan kualitas pelayanan

  kesehatan/perawatan semakin meningkat, sehingga memberi dampak positif bagi setiap profesi kesehatan untuk selalu berupaya meningkatkan kinerja profesionalnya sesuai kebutuhan masyarakat (Pohan, 2007)

  Peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit harus melibatkan semua unsur, termasuk didalamnya adalah unsur manajer malalui fungsi manajemen yang terdiri dari lima fungsi manajemen, yaitu planning, organizing, leading,

  coordinating, and controlling,

  Semua kegiatan yang dilakukan oleh perawat baik sebagai pelaksana ataupun sebagai manajer harus dicatat dan dilaporkan sebagai laporan kinerja yang bisa dijadikan bahan evaluasi untuk pengambilan keputusan. Salah satu yang selalu dicatat dan dilaporkan adalah pencatatan tingkat pencapaian dokumentasi asuhan keperawatan.

  Pendokumentasian proses keperawatan merupakan suatu kegiatan yang sangat penting, karena dapat menjadi bukti bahwa segala tindakan perawatan telah dilaksanakan secara profesional dan legal sehingga dapat melindungi klien selaku penerima jasa pelayanan dan perawat selaku pemberi jasa pelayanan keperawatan

  Dokumentasi proses asuhan keperawatan yang baik dan berkualitas haruslah akurat, lengkap dan sesuai standar. Apabila kegiatan keperawatan tidak didokumentasikan dengan akurat dan lengkap maka sulit untuk membuktikan bahwa tindakan keperawatan telah dilakukan dengan benar (Pancaningrum D, 2015).

  Ciri dokumentasi asuhan keperawatan yang baik adalah berdasarkan fakta (factual basic), akurat (accurat), lengkap (complements), ringkas

  

(conciseness), terorganisi (organizatioan), waktu yang tepat (time liness), dan

  bersifat mudah dibaca (legibility). Banyaknya waktu yang dihabiskan oleh perawat untuk melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan dan belum adanya standar penulisan yang baku membuat The American Nursing

  

Associatiaon (ANA ) pada tahun 2002 membuat pedoman yang berisi prinsip-

  prinsip untuk mempersingkat proses dokumentasi asuhan keperawatan yang direkomendasikan untuk membantu perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di tempat dia bekerja.

  Kebijakan tersebut tertuang dalam ANA Code Of Ethics for Nurses

  

With Interpretive Statements dan Standards of Clinical Nursing Practice (The

ANA , 2010). Pada tahun 2008 prinsip-prinsip pendokumentasian direvisi

  dalam tiga bentuk pernyataan standar dokumentasi yaitu: communication 2, accountability dan safety.

  Yang dimaksud communication adalah perawat harus memastikan bahwa pendokumentasian yang sudah akurat serta lengkap, dan komprehensip menggambarkan kebutuhan pasien, rencana tindakan keperawatan dan tujuan yang diharapkan. Accountability maksudnya perawat bertanggung jawab untuk memastikan bahwa pendokumentasian harus akurat, tepat dan lengkap. Sedangkan safety adalah perawat harus menjaga dan menyimpan rahasia tentang keadaan klien dan menghancurkan dokumentasi sesuai peraturan dan perundangan (College of Nurse of Ontario, 2009).

  Hambatan dalam pendokumentasian asuhan keperawatan telah diteliti oleh Komite Pekerja Perawat di Maryland terhadap 933 orang perawat tahun 2005 dengan metode kuantitatif dan kualitatif. Hasil perhitungan secara kuantitatif didapatkan data bahwa 81% pendokumentasian asuhan keperawatan menyita waktu sehingga dampak langsung terhadap pelayanan, 36% menyesuaikan pendokumentasian setelah jam kerja selesai, 63% kelebihan jam kerja harus dibayar oleh rumah sakit, 55% perawat melakukan pendokumentasian secara berlebihan, 64% pendokumentasian dilakukan secara manual, 36% melakukan secara elektronik (komputer).

  Secara kualitatif dengan kelompok diskusi terfokus didapatkan bahwa responden mempersepsikan penggunaan computer yang tidak terintegrasi menyebabkan duplikasi pendokumentasian dan membuang-buang waktu, responden merasa frustasi karena banyak waktu tersita untuk pendokumentasian, penggunaan computer masih belum terbiasa (Gugerty & Maranda, et al, 2007).

  Selain faktor sistem pendokumentasian asuhan yang manual, hambatan dalam pendokumentasian lainnya adalah belum diterapkannya keseragaman dalam membuat diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pencapaian hasil yang diterapkan. Oleh karena itu Amerika sudah mengembangkan standar pendokumentasian agar mudah diterapkan diseluruh Negara Amerika. Selama lebih kurang 25 tahun The North American Nursing Diagnosis

  Association (NANDA) dan Nursing Interventions Classifications (NIC) and Nursing Outcome Classification (NOC) dikembangkan menurut Carrol dan

  Johson (2004) sejak April 2002 sekitar 150.000 volume dan 15 juta

  manuscripts koleksi paper, jurnal tentang NANDA dan taksonomi NIC-NOC

  disebar ke seluruh dunia dan diterapkan oleh perawat sebagai bagian dari standar asuhan keperwatan karena lebih sederhana dan mudah untuk dilaksanakan.

  Sejak tahun 2003 aplikasi NANDA dan NIC-NOC telah meningkatkan kemampuan perawat dalam melakukan diagnosis keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi asuhan keperawatan sehingga aplikasi ini sekarang diterapkan diseluruh Eropa.

  Pelaksaan pendokumentasian asuhan keperawatan di Indonesia masih mengalami berbagai kendala yaitu: standar asuhan keperawatan yang diterapkan oleh Depkes masih belum mengacu kepada taksonomi NANDA dan

  NIC-NOC , tingkat pemahaman tentang pendokumentasian yang belum seragam, sebagian besar pelaksanaan dokumentasi masih dengan cara manual.

  Kondisi tenaga keperawatan di Indonesia menurut hasil penelitian Hannessy, Hicks, Hilan dan kawonal (2006) yang melakukan penelitian, menyimpulkan bahwa kinerja perawat di Indonesia masih kurang optimal disebabkan jumlah tenaga perawat masih kurang, sebagian besar perawat (60%) masih berpendidikan SPK, 39% Diploma dan 1% sarjan keperawatan, banyaknya sarjana keperawatan yang memilih bekerja di sektor pendidikan dan belum tertatanya sistem registrasi serta belum jelasnya peran fungsi perawat.

  Penelitian Wahyuana(2011) di RS Krakatau Medika CIlegon diketahui bahwa kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan hanya mencapai 40%. di Rumah Sakit Muhammadiyah Gresik, terdapat dokumen asuhan keperawatan pada bagian diagnose dan intervensi semua masih kosong yang seharusnya diisi semua (

  ≥85% dari yang seharusnya diisi) dan terdapat pula pengaruh dalam penerapan model dokumentasi asuhan keperawatan Problem

  

Oriental Record (POR) terhadap kinerja perawat, dimana sebelum dilakukan

  penerapan model asuhan keperawat POR dari 134 data responden diperoleh 112 hasil pengkajian keperawatan lengkap dengan kriteria kinerja tidak baik (83.58%), sedangkan pengkajian keperawatan yang tidak lengkap sebanyak 22 data (16.42%). ( Gustomi, 2015)

  Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar merupakan salah satu rumah sakit milik pemerintah Provensi Sulawesi Selatan berlokasi di Jalan Daeng Ngeppe Nomor 14 Kelurahan Jongaya Kecamatan Tamalate. Visi Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar “Menjadi rumah sakit pendidikan islami, terpercaya, terbaik dan pilihan utama di S ulawesi Selatan”. Adapun beberapa Mi sinya yaitu “Menyelenggarakan pelayanan kesehatan paripurna dan rujukan yang berkualitas yang terjangkau oleh masyarakat.

  Saat ini Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar dalam proses untuk menjadi rumah sakit pendidikan islam, dan dalam proses menuju KARS

  2012. Dimana pada rumah sakit yang telah menuju dan menetapkan KARS 2012 berarti telah menggunakan pendokumentasian asuhan terintegrasi.

  RSUD Haji Makassar adalah rumah sakit kelas B serta rumah sakit ini mampu memberikan pelayanan spesialis dan subspesialis. Rumah sakit ini juga menampung pelayanan rujukan dari rumah sakit kabupaten.

  Kondisi saat ini RSUD Haji Makassar sudah menerapkan dokumentasi pencatatan terintegrasi yang artinya seluruh dokumentasi baik di ruangan

  ICU,IGD, interna (Rinra Sayang II) dsb semua format pendokumentasiannya sama dan semua dokumentasi baik perawat, dokter, bidan, farmasi, gizi sudah mengisinya sesuai bidangnya masing-masing, namun berdasarkan data awal yang diambil di ruangan perawatan interna (Rinra Sayang II) dari hasil wawancara 3 perawat, 2 perawat mengatakan bahwa” pengaplikasian model

  

pendokumentasian asuhan keperawatan pada rumah sakit khususnya pada

pendokumentasian yang terintegrasi, mulai dari assessment sampai discharge

planning banyak lembar dokumentasi yang harus diisi sehingga terkadang

menyita waktu “ dan 1 perawat menambahkan “ karena dokumentasi asuhan

keperawatan yang harus diisi banyak maka terkadang lebih berfokus kepada

pengisian dokumenatsi dibandingkan pada pasien”

  Pelayanan yang berfokus pasien membutuhkan dokumentasi terintegrasi yang mewajibkan setiap profesi melakukan pencatatan pada dokumen yang sama. Metode ini diharapakan dapat meningkatkan komunikasi yang efektif antar profesi, pencatatan dapat dilakukan lebih optimal karena semua profesi menulis pada dokumen yang sama meminimalkan mis komunikasi, menurunkan angka kejadian tidak diharapkan dan pada akhirnya itu semua bertujuan untuk mningkatkan keselamatan pasien dan berdampak pada peningkatan mutu pelayanan (Frelita, Situmorang & Silitonga, 2011)

  Tuntutan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan keperawatan yang profesional merupakan agenda terpenting pelayanan kesehatan. Untuk mewujudkan pelayanan yang optimal, dibutuhkan tenaga perawat yang profesional. Profesionalisme perawat dalam bekerja dapat dilihat dari asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien yang dirawatnya. Perawat perlu mendokumentasikan segala bentuk asuhan keperawatan yang diberikan melalui pencatatan atau pendokumentasian. Hal ini dilakukan sebagai bentuk tanggung jawab dan tanggung gugat perawat terhadap klien yang dirawatnya.

  Pendokumentasian asuhan keperawatan banyak dilakukan secara manual, membutuhkan banyak waktu, ketelitian dan ketelatenan Rendahnya kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan yang ada di

  Rumah Sakit akan berdampak kepada pelayanan rumah sakit yang ada, dimana salah satunya dapat kita lihat dari penerapan model pendokumentasian asuhan keperawatan yang di gunakan serta dapat menghambat kinerja perawat secara optimal.

  Berdasarkan permasalahan tersebut serta data yang didapat maka penulis ingin meneliti lebih lanjut bagaimana penerapan model pendokumentasian asuhan keperawatan pada ruangan Rinra Sayang II di RS Haji Makasaar.

  B. Fokus Data

  Peneliti kualitatif tidak akan menetapkan penelitiannya hanya berdasarkan variabel peneliti, tetapi keseluruhan situasi sosial yang diteliti yang meliputi aspek tempat (place), pelaku (actor), dan aktivitas (activity) yang berinteraksi secara sinergis. Batasan masalah dalam penelitian kualitatif disebut dengan focus, yang berisi pokok masalah yang masih bersifat umum (Sugiyono, 2011)

  Fokus data dalam penelitian ini adalah Model Pendokumentasian Asuhan Keperawatan yang lebih mengarah bagaimana model pendokumentasian asuhan keperawatan serta masalah penerapannya dalam memberikan asuhan keperawatan dalam lingkungan rumah sakit sehari-hari.

  C. Rumusan Masalah

  Sesuai dengan pemaparan latar belakang diatas serta fenomena yang ada dimana Pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan di Indonesia masih mengalami berbagai kendala serta tingkat pemahaman tentang pendokumentasian yang belum seragam, maka peneliti merumuskan satu masalah dan tertarik untuk meneliti bagaimana penerapan model

  pendokumentasian asuhan keperawatan yang ada pada ruangan Rinra Sayang II di RS Haji Makassar ? D. Kajian Pustaka

  1. 2013, Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi capaian Hapsah, pendokumentasian Asuhan Keperawatan di RS Umum Sawerigading Kota

  Palopo. Penelitian ini bertujuan ingin mengetahui dan menganalisis faktor- faktor yang mempengaruhi capaian pendokumentasian asuhan keperawatan di rumah sakit umum sawerigading kota palopo 2013. Jenis Penelitian yang digunakan adalah penelitian observasional pendekatan kajian potong lintang (crossectional study). Pengambilan sampel menggunakan proporsional stratified random sampling. Total sampel sebanyak 156 perawat yang dikumpulkan dari tiap-tiap kelompok perawat melalui lima ruang perawatan sehingga terkumpul 60 orang sebagai sampel penelitian. Untuk pengukuran umur, pengetahuan, ketersediaan fasilitas,kualitas kepemimpinan, masa kerja, shift jaga,jenis kelamin, pendidikan menggunakan quesioner skala gutman sedangkan utuk mengukur capaian pendokumentasian menggunakan standar Depkes tahun 2005. Hasil analisis menunjukkan bahwa umur dewasa awal 13,37%, pengetahuan 91,7%, ketersediaan fasilitas 81,7%, kualitas kepemimpinan dianggap kurang baik 65,0%, masa kerja dibawah 5 tahun 60%, shift jaga pagi 40,0% jenis kelamin perempuan 93,3%, pendidikan S1 21 % , masa kerja baru 60,0% sedangkan capaian pendokumentasian adalah 51,7%. Hasil uji mann whitney ditemukan adanya perbedaan berdasarkan ruang kerja terhadap tingkat pencapaian pendokumentasian asuhan keperawatan dan hasil uji Kruskal Wallis ditemukan adanya perbedaan berdasarkan pendidikan terhadap pencapaian pendokumentasian asuhan keperawatan di Rumah Sakit Umum Sawerigading kota Palopo. Persamaa penelitian ini yaitu sama-sama meneliti aspek pendokumentasian asuhan keperawatan

sedangkan perbedaan pada penelitian ini yaitu mengetahui model pendokumentasian.

  2. Eka Desi Purwanti, 2012, kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan dan karakteristiknya pada pasien rawat inap dewasa non kebidanan di RS Haji Jakarta. Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan terdahulu oleh Susihar (2004) dan Wahyuana (2011) serta berdasrkan studi pendahuluan yang dilakukan peneliti di RS haji jakarta, diketahui bahwa pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan belum dijalankan dengan baik dengan melihat kelengkapan yang kurang dari 80%. Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui gambaran kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan pada pasien rawat iniap dewasa non kebidanan RS Haji Jakarta tahun 2012. Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif yang bersifat deskriptif yang dilaksanakan pada kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan pada pasien rawat inap non kebidanan RS Haji Jakarta tahun 2012 dan didukung dengan pendekatan kualitatif untuk menjelaskan karakteristik kelengkapan dokumentasi Askep melalui pendekatan sistem. Pengumpulan data dengan dua cara yaitu : 1) metode pengamatan observasi 2) metode wawancara. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh dokumen asuhan keperawatan padastatus pasien rawat inap pada bulan Mei 2012 yang telah disimpan di unit rekam medis, sampel adalah dokumen asuha keperawatan rawat inap dewasa non kebidanan padabulan Mei yang terpilih. Untuk mendapatkan besar sampel penelitian menggunakan rumus estimasi proporsi (Iwan Ariawan, 1998). Instrumen penelitian adalah pedoman wawancara mendalam, pedoman observasi (lemar checklist), dan

  recorde. Persamaan pada penelitian ini yaitu sama-sama meneliti aspek

  pendokumentasian asuhan keperawatan sedangkan perbedaanya pada penelitian ini yaitu untuk mengetahui model pendokumentasian asuhan keperawatan.

E. Tujuan Penelitian 1.

  Tujuan Umum : Diketahuinya Model Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di RS Haji Makassar 2. Tujuan Khusus : a.

  Diketahuinya pengetahuan perawat mengenai asuhan keperawatan pada Ruangan Interna ( Ruang Rinra Sayang II) b.

  Diketahuinya model pendokumentasian asuhan keperawatan pada Ruangan Interna ( Ruang Rinra Sayang II) c. Diketahuinya hambatan atau kesulitan dalam mengisi pendokumentasian asuhan keperawatan pada Ruangan Interna ( Ruang Rinra Sayang II) d. Diketahuinya sesuai atau tidaknya penerapan model pendokumentasian auhan keperawatan pada Ruangan Interna ( Ruang Rinra Sayang II) e. Diketahuinya manfaat penerapan model pendokumentasian asuhan keperawatan.

  f.

F. Manfaat Penelitian 1.

  Manfaat Teoritis Pendokumentasian yang baik secara aspek tanggung gugat berdasarkan permenkes No.269/Menkes/Per III/2008, dinyatakan bahwa rekam medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik berisikan berkas catatan baik catatan medic (dokter) maupun catatan perawat dan atau catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi melakukan upaya pelayanan kesehatan dimaksud.berdasarkan hal diatas serta melihat pada tanggung jawab atas tugas profesi dengan segala resiko tanggung gugatnya dihadapan hukum, maka dokumentasi asuhan keperawatan memang benar diakui eksistensinya dan keabsahannya serta mempunyai kedudukan yang setara dengan dokumen medik yang lain.

2. Manfaat Aplikatif

  Untuk melaksanakan tugas dan tindakan dengan aman perawat profesional harus memahami batasan legal dan implikasinya dalam praktek sehari-hari. Hal ini dikaitkan dengan penilaian yang baik serta sesuai dengan kebutuhan klien dapat terpenuhi. Asuhan keperawatan yang aman diartikan sebagai praktik keperawatan yang bermutu dan taat pada aturan, hukum, serta perundang-undangan yang berlaku.

  13

BAB II TINAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Teori 1. Dokumentasi Keperawatan a. Definisi Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan

  perilaku atau kinerja perawat pelaksanan dalam memberikan proses asuhan keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. Kualitas pendokumentasian keperawatan dapat dilihat dari kelengkapan dan keakuratan menuliskan proses asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien, yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan evaluasi (Nursalam,2007).

  Perawat memiliki tanggung jawab profesional terhadap segala tindakannya. Hal ini sesuai Firman Allah dalam QS Al Muddassir 74:38

       

  Terjemahnya:

   Tiap-tiap diri bertanggung jawab atas apa yang telah diperbuat

  Ayat diatas menjelaskan bahwa setiap manusia akan di minta pertanggung jawabannya atas perbuatan yang di kerjakannnya, baik itu kecil maupun besar. Setiap perawat telah bersumpah untuk merawat pasien, salah satu sumpah

  14

  sungguh-sungguh untuk melaksanakan tugas sebagai seorang perawat, langsung atau tidak langsung, dengan menggunakan nama atau cara apapun juga, tidak memberikan atau menjanjikan sesuatu apapun kepada siapapun juga. dan spiritualnya. Dalam Al-

  Qur’an pun telah dijelakan dalam surah An-Nahl : 94-95

  

        

         

                    

  Terjemahnya:

  94. Dan jangnalah kamu jadikan sumpah-sumpahmu sebagai alat penipu diantaramu, yang menyebabkan tergelincir kakimu(mu) sesudah tegaknya (kokoh), dan kamu akan merasakan keburukan (di dunia) karena kamu menghalangi (manusia) dari jalan Allah, dan bagimu azab yang besar .

  95. Dan janganlah kamu jual perjanjian (dengan) Allah dengan

  harga murah, karena sesungguhnya apa yang ada di sisi Allah lebih baik bagimu jika kamu mengetahui

  Ayat ini menjelakan tentang pentingnya sumpah dan janji Allah SWT. Orang-orang yang telah menghalangi manusia dari jalan kebenaran akan mendapat kesulitan dan masalah pertama mereka didunia. Mereka juga akan mendapat siksa yang pedih di hari kiamat.

  Oleh sebab itu jangan menjual nama Allah sebagai sumpah memperoleh kepentingan dunia dan materi dunia. Oleh karena itu sebagai perawat harus menjalankan tugasnya sesuai sumpah yang telah

  15

  diucapkan, salah satunya adalah melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan.

  Dokumentasi proses asuhan keperawatan berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi proses asuhan keperawatan diperlukan, dimana dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan (Hidayat, 2004).

  Selain itu, dokumentasi keperawatan dapat meningkatkan kualitas keperawatan serta membantu perawat dalam memberikan perawatan secara optimal dan berkelanjutan dengan cara memandu perawat untuk dapat menulis dokumentasi dengan benar (Gregory et al, 2008).

2. Model Dokumentasi Keperawatan

  Hutahaean (2010) menyatakan model dokumentasi asuhan keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data klien dimasukkan dalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Model dokumentasi keperawatan tersebut terdiri dari komponen yaitu sebagai berikut (Hutahaean, 2010) : a.

  Model dokumentasi SOR (Source-Oriented-Record)

  16

  Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain- lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing .

  Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu 1)

  Lembar penerimaan berisi biodata 2)

  Lembar order dokter

3) Lembar riwayat medik atau penyakit.

  4) Catatan perawat

  5) Catatan dan laporan khusus

  Keuntungan model dokumentasi SOR : 1)

  Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi

  17

  2) Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat.

  3) Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.

  Kerugian model dokumentasi SOR : 1)

  Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu.

  2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa harus mengulang pada awal.

  3) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.

  4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.

  5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak. 6)

  Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.

  7) Perkembangan klien sulit di monitor.

  b.

  Model dokumentasi POR (Problem-Oriented-Record) Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang

  18

  dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

  Model dokementasi ini terdiri dari empat komponen yaitu : 1)

  Data Dasar

  a) Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit atau pertama kali diperiksa. Data dasar mencakup : (1)

  Pengkajian keperawatan (2)

  Riwayat penyakit/ kesehatan (3)

  Pemeriksaan fisik (4)

  Pengkajian ahli gizi

  b) Data penunjang ( hasil laboratorium)

  c) Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien.

  2) Daftar masalah

  Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori menurut prioritas. Untuk memudahkan mencapainya daftar masalah ini berada didepan dari catatan medik. Daftar masalah ini bisa mencerminkan keadaan pasien, masalah-masalah ini diberi nomor sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk ke masalah tertentu dalam catatan klinik

  19

  diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya. Dengan demikian daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien tersebut, diantaranya adalah : a)

  Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar, kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.

  b) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab.

  c) Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.

  d) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.

  3) Daftar Awal Rencana

  Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk masalah yang terindentifikasi. Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk memperoleh data

  20

  tambahan, untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien. Setiap masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan akan asuhan, dilaksanakan oleh siapa, frekuensi pelaksanaan dan hasil yang diharapkan, tujuan jangka pendek dan jangka panjang. Batas waktu ditentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap intervensi maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan, yaitu:

  a) Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat atau bidan menulis instruksi menulis instruksi rencana asuhan

  b) Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian :

  (1) Diagnostik

  Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting.

  (2) Usulan Terapi

  Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit, penanganan secara khusus, observasi yqng harus dilakukan. Jika masalah awal

  21

  diagnosa kebidanan, bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan kebidanan (3)

  Pendidikan klien Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan. 4)

  Catatan Perkembangan (Proses Note ) Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan berorientasi masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus, perencanaan dan evaluasi. Catatan perkembangan biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk, yaitu flow sheet berisi hasil observasi dan tindakan tertentu, catatan perawat/ keterpaduan memberi tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan, catatan pulang dan ringkasan asuhan dan memudahkan follow up waktu pasien pulang, yaitu: a)

  Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap

  22

  tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.

  b) Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain :

  (1) SOAP : Subyektif data, Obyektif Data, Assesment, Plan

  (2) SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi.

  (3) PIE : Problem, Intervensi Evaluasi. Keuntungan model dokumentasi POR 1)

  Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi. 2)

  Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan keperawatan.

  3) Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas, susunan data mencerminkan masalah khusus.

  Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya ini memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam pengobatan pasien. 4)

  Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar

  23

  masalah tersebut membantu mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta perhatian khusus .

  5) Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam proses asuhan.Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan.

  Kerugian model dokumentasi POR 1)

  Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan ketidakstabilan.

  2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus diperbaharui dan mengenai masalah belum disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara.

  3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru.

  4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.

  5) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.

  6) Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien, kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya. Dalam

  24

  praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis, bila tidak hubungannya dengan catatan sebelumnya.

  c.

  Model dokuementasi CBE (Charting By Exception)

  Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya

  mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau standar.

  Keuntungan model dokeumentasi CBE 1)

  Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi 2)

  Data yang tidak normal nampak jelas 3)

  Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami 4)

  Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan Kerugian model dokeumentasi CBE 1)

  Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”

  2) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan

  Pedoman Penulisan CBE 1)

  Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen.

  2) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua

  25

  diagnosa keperawatan. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada sat klien pulang.

  3) SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien tehadap intervensi d.