PENGUMUMAN JPT
PENGUMUMAN
NOMOR : 021/PANSELJPT-DS/2017
TENTANG
SELEKSI PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SECARA
TERBUKA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Deli Serdang sesuai dengan Undang-Undang Nomor 5
Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara, Peraturan Pemerintah Nomor 11
Tahun 2016 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil dan Peraturan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014
tentang Tata Cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka di
Lingkungan Instansi Pemerintah, dengan ini kami mengundang Pegawai Negeri
Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Deli Serdang yang memenuhi syarat
untuk mendaftarkan diri pada seleksi terbuka dengan ketentuan sebagai berikut :
A. KETENTUAN UMUM
1. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Provinsi
Sumatera Utara atau Pemerintah Kabupaten/Kota se-Sumatera Utara;
2. Bagi PNS diluar Pemerintah Kabupaten Deli Serdang yang memenuhi
syarat mendapatkan Rekomendasi dari PPK instansi masing-masing untuk
mengikuti seleksi;
3. Memiliki Pangkat/Golongan Ruang serendah-rendahnya Pembina (IV/a)
minimal telah 1 (satu) tahun pada tanggal 1 April 2017;
4. Pernah atau sedang menduduki jabatan eselon II atau ;
5. Pernah atau sedang menduduki jabatan eselon III dengan masa jabatan
secara kumulatif minimal selama 2 (dua) tahun.
6. Memiliki kualifikasi pendidikan minimal Strata 1 (S1);
7. Memiliki sertifikat Diklatpim Tk. II atau Tk. III atau yang dipersamakan;
8. Memahami tugas pada bidang yang dilamar;
9. Berusia setinggi-tingginya 56 (lima puluh enam) tahun pada saat ditetapkan;
10.Semua unsur Penilaian Prestasi Kerja PNS sekurang-kurangnya bernilai
baik dalam 2 (dua) terakhir ;
11.Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan atau tingkat
berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam
proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan
Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 maupun Peraturan Pemerintah Nomor
53 Tahun 2010;
12.Sehat Jasmani dan rohani serta bebas narkoba.
13.Setiap calon hanya diperbolehkan mendaftar maksimal 2 (dua) Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama yang dibuka.
1
Lamaran ditujukan kepada Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Deli Serdang dengan melengkapi
persyaratan sebagai berikut :
1. Surat lamaran yang ditulis tangan dan ditanda tangani sendiri dengan tinta
hitam bermaterai Rp. 6000 (Formulir I);
2. Rekomendasi dari PPK instansi masing-masing untuk mengikuti seleksi bagi
PNS diluar Pemerintah Kabupaten Deli Serdang yang memenuhi syarat
(Formulir II).
3. Pakta Integritas bermaterai Rp. 6000 (Formulir III);
4. Fotocopy Ijazah terakhir;
5. Daftar riwayat hidup sebanyak 6 (enam) rangkap (Formulir IV);
6. Fotocopy SK CPNS, PNS dan pangkat terakhir;
7. Fotocopy SK jabatan eselon II dan/atau Eselon III yang pernah dimiliki.
8. Fotocopy Sertifikat Diklat Kepemimpinan Tingkat II dan/atau Tingkat III;
9. Fotocopy Sertifikat diklat teknis maupun fungsional (apabila ada);
10. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja PNS (termasuk SKP dan Penilaian SKP)
dalam 2 (dua) tahun terakhir berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 46
Tahun 2011 yang ketentuan pelaksanaannya diatur dalam Peraturan Kepala
Badan Kepegawaian Negara Nomor 1 Tahun 2013;
11. Fotocopy NPWP;
12. Pasphoto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 lembar dengan latar belakang
warna merah;
13. Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari Rumah Sakit Pemerintah dan
surat keterangan bebas narkoba dari BNN Kabupaten Deli Serdang;
14. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan
atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak
dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan
Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 maupun Peraturan Pemerintah Nomor 53
Tahun 2010 yang dibubuhi materai Rp. 6000 (Formulir V).
B. JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA YANG AKAN DIISI MELALUI
SELEKSI TERBUKA SAAT INI
1.
2.
3.
4.
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan;
Kepala Dinas Perpustakaan dan Arsip;
Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan;
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
C. TAHAPAN SELEKSI
Seleksi terdiri atas beberapa tahapan seleksi yaitu seleksi administrasi, seleksi
kompetensi manajerial serta seleksi kompetensi bidang/teknis dan
sosiokultural.
1. Seleksi Administrasi
a. Panitia Seleksi melakukan verifikasi terhadap kelengkapan berkas
administrasi sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan.
b. Panitia Seleksi menetapkan dan mengumumkan calon peserta yang
memenuhi persyaratan administrasi untuk mengikuti seleksi selanjutnya.
2
2. Seleksi Kompetensi Manajerial
a. Panitia Seleksi menunjuk lembaga penilai kompetensi (assessment
center) yang sudah terakreditasi atau tim assessor individu/psikolog
yang bersertifikat minimal 3 orang.
b. Panitia Seleksi menetapkan dan mengumumkan peserta yang
memenuhi syarat berdasarkan hasil assessment untuk mengikuti seleksi
tahap selanjutnya.
3. Seleksi Kompetensi Bidang/Teknis dan Sosiokultural.
a. Panitia Seleksi akan melakukan penilaian terhadap Kompetensi
Bidang/Teknis dan Sosiokultural peserta.
b. Panitia Seleksi melakukan penilaian penulisan makalah peserta yang
dilanjutkan dengan wawancara.
c. Panitia Seleksi menyampaikan hasil penilaian penulisan makalah dan
wawancara sebanyak 3 (tiga) orang untuk masing-masing jabatan yang
dibuka kepada Pejabat Pembina Kepegawaian.
d. Panitia Seleksi menetapkan dan mengumumkan peserta yang
dinyatakan lulus seleksi tahap penulisan makalah dan wawancara
sebanyak-banyaknya 3 (tiga) orang.
e. Panitia Seleksi menyampaikan hasil penilaian penulisan makalah dan
wawancara sebanyak-banyaknya 3 (tiga) orang kepada Pejabat
Pembina Kepegawaian
D. JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI
NO
KEGIATAN
TANGGAL
1
Pengumuman
21 Juli s/d 4 Agustus 2017
2
3
Penerimaan berkas
Seleksi administrasi
24 Juli s/d 7 Agustus 2017
24 Juli s/d 7 Agustus 2017
4
Pengumuman hasil seleksi administrasi
8 Agustus 2017
5
Seleksi kompetensi manajerial
9 s/d 10 Agustus 2017
Pengumuman hasil seleksi kompetensi
6
14 Agustus 2017
manajerial
7
Seleksi kompetensi bidang/teknis dan
sosiokultural
15,16 &18 Agustus 2017
a) Penulisan makalah
b) Wawancara akhir
8
Pengumuman hasil seleksi kompetensi
21 Agustus 2017
bidang/teknis dan sosiokultural
Penyampaian Hasil Akhir kepada
9
22 Agustus 2017
Pejabat Pembina Kepegawaian
Penyampaian Proses dan Hasil Seleksi
10
24 Agustus 2017
kepada KASN
Catatan : Jadwal kegiatan sewaktu-waktu dapat berubah dan akan
diumumkan melalui pemberitahuan lebih lanjut.
3
E. KETENTUAN LAIN
1. Berkas administrasi yang akan diproses adalah berkas yang sudah lengkap
sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan;
2. Bagi pelamar yang tidak memenuhi syarat seleksi administrasi, berkas
lamaran tidak dikembalikan dan menjadi arsip Panitia Seleksi;
3. Surat lamaran beserta dokumen persyaratan administrasi disusun rapi dan
diurutkan sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan sebanyak 2
(dua) rangkap, disampaikan secara langsung dalam 1 (satu) amplop tertutup
dan ditujukan kepada Ketua Pariitia Seleksi pada hari kerja pendaftaran
hingga pukul 16.00 WIB bertejnpat di Lt. 2 Aula Badan Kepegawaian
Daerah Kabupaten Deli Serdang;
4. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
5. Dalam seleksi ini peserta tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam
bentuk apapun.
6. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan
tidak benar, maka Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi;
7. Setiap tahapan seleksi akan diumumkan melalui papan pengumuman
Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Deli
Serdang dan website www.deliserdangkab.go.id
Lubuk Pakam,
21 Juli 2017
\
·1
~~AIft1ilna Utama Madya
NIP. 19570827 198110 1 001
4
Formulir I
......................, .................................. 2017
Kepada Yth.
Perihal
: Permohonan untuk mengikuti
Seleksi Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama.
Ketua Panitia Seleksi Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka
dilingkungan Pemerintah Kabupaten Deli Serdang
di Lubuk Pakam
Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka dilingkungan Pemerintah Kabupaten Deli
Serdang Nomor 021/PANSELJPT-DS/2017 Tanggal 21 Juli 2017, saya yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan ruang
Tempat, tanggal lahir
Jabatan saat ini
Unit Kerja
Alamat
:
:
:
:
:
:
:
mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama
1. ....................................................................................................................*)
2. ....................................................................................................................*)
dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.
Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh
dokumen persyaratan yang ditentukan.
Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
.................................................
NIP.
*) Tuliskan pilihan jabatan yang dilamar maksimal 3 Jabatan
Formulir II
IZIN - REKOMENDASI
Nomor : ……………………….
Berdasarkan Pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
secara Terbuka Kabupaten Deli Serdang Nomor: 021/PANSELJPT-DS/2017 Tanggal
21 Juli 2017, Gubernur/Bupati/Walikota_____________memberikan Izin Rekomendasi
kepada:
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
:
:
:
:
Untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama dilingkungan
Pemerintah Kabupaten Deli Serdang dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Selama mengikuti proses seleksi tetap melaksanakan tugas sebagaimana mestinya.
2. Melaporkan hasil seleksi kepada Gubernur/Bupati/Walikota_____________.
Demikian Izin Rekomendasi ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
______________,
______ 2017
Gubernur/Bupati/Walikota
____________________
Tembusan, disampaikan kepada:
- Ketua Pansel Pengisian JPTP secara Terbuka
Kab Deli Serdang, di Lubuk Pakam.
Formulir III
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
NIP
:
Pangkat / Golongan ruang
:
Tempat, tanggal lahir
:
Jabatan saat ini
:
Unit Kerja
:
Alamat
:
akan mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka
dilingkungan Pemerintah Kabupaten Deli Serdang, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya
akan
berperan
secara
pro
aktif
dalam
upaya
pencegahan
dan
pemberantasan korupsi, kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dari
perbuatan tercela.
2. Saya tidak meminta atau menerima pemberian dalam bentuk apapun baik secara
langsung atau tidak langsung sesuai ketentuan yang berlaku.
3. akan bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam pelaksanaan seleksi mulai tahap
awal sampai dengan tahap akhir.
4. akan bekerja secara berdisiplin dan berdedikasi dalam memberikan pengabdian
terbaik bagi kemajuan Kabupaten Deli Serdang.
5. akan memegang teguh rahasia negara dan jabatan serta setia dan taat kepada
pimpinan dalam menjalankan fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara yang menjadi
abdi masyarakat dan abdi negara.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
Lubuk Pakam,
2017
Hormat Saya,
Materai
Rp
6000
.....................................................
NIP.
Formulir IV
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama Lengkap
S A H N A N, SH
2
NIP
19590202 198602 1 006
3
Tempat / Tgl. Lahir
Kotanopan, 02 Pebruari 1959
4
Pangkat / Gol. Ruang
Pembina Tk. I (IV/b)
5
Jabatan / Eselon
Sekretaris pada Badan Kepegawaian Daerah Kab. Deli
Serdang (III.a)
6
Jenis Kelamin
Pria / Wanita
7
Agama
Islam
8
Status Perkawinan
Belum kawin / kawin / Janda / Duda
9
10
Alamat Rumah
Keterangan Badan
11 Kegemaran / Hobby
*
*)
*)
Jalan
Kemuning Raya No. 30 Perumahan BTN Bakaran Batu
Kelurahan / Desa
Lubuk Pakam Pekan
Kecamatan
Lubuk Pakam
Kabupaten / Kota
Deli Serdang
Propinsi
Sumatera Utara
Tinggi Badan ( cm )
159
Berat Badan ( kg )
63
Rambut
Ikal
Bentuk Muka
Oval
Warna Kulit
Sawo Matang
Ciri-ciri khas
-
Cacat Tubuh
Badminton / Bulu Tangkis
Coret yang tidak perlu
-2-
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
NO
TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
JURUSAN
1
2
3
4
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
5
1
SD
SD Negeri
----------
1973
2
SLTP
SMP Negeri
----------
1976
3
SLTA
SMA Negeri
IPS
1980
4
D III / AKADEMI
Fakultas Hukum USU
Pidana
1984
5
S.1
Fakultas Hukum USU
Pidana
1989
6
S.2
------------
-------------
--------------
KET
6
2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri
NO
NAMA KURSUS /
LATIHAN
1
2
LAMANYA
TGL/BLN/THN
s/d
TGL/BLN/THN
3
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
4
TEMPAT
KET
5
6
1
SEPADA
448 Jam
1994
Lubuk Pakam
Lulus
2
ADUMLA
660 Jam
1997
Medan
Lulus
3
TOT Manajemen Proyek
---------------
1998
Bukit Tinggi
Lulus
4
TOT Out Bond
---------------
1998
Jakarta
Lulus
5
TOT Materi Diklat PIM IV
---------------
2000
Jakarta
Lulus
6
Diklat PIM III
306 Jam
2003
Medan
Lulus
7
Diklat PIM II
405 Jam
2007
Medan
Lulus
-3-
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
1
2
GOL
RUAN
G
PENGGAJIA
3
1
-----
II/b
01-02-1986
53.250
Gubsu
2
Pengatur Muda Tk. I
II/b
01-12-1987
66.900
3
Pengatur
II/c
01-04-1990
4
Penata Muda
III/a
5
Penata Muda Tk. I
6
Penata
NO
PANGKAT
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
4
5
DIKELUARKAN OLEH
PEJABAT
NOMOR
6
7
PERATURA
N YANG
DIJADIKAN
TANGGAL
DASAR
8
9
813.2/586.P/86
12-06-1987
PP. No. 15
Thn. 1985
Gubsu
821.2/2787.P/87
30-11-1987
-sda-
83.000
Gubsu
823.2/824.D/1990
26-03-1990
-sda-
01-04-1992
96.000
Mendagri
812.233.3-1323
01-06-1992
-sda-
III/b
01-04-1996
213.200
Mendagri
812.233.3-464
15-02-1996
-sda-
III/c
01-04-2000
350.500
Mendagri
812.223.3-1000
06-03-2000
PP. No. 99
Thn. 2000
2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan
NO
1
JABATAN /
PEKERJAAN
MULAI
DAN
SAMPAI
GOL
RUANG
PENGGAJIAN
GAJI
POKOK
5
2
DIKELUARKAN OLEH
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
6
7
8
3
4
II/b
Rp
53.250
Gubsu
813.2/586.P/86
12-06-1986
1
Pegawai pada Ktr. Camat
Bangun Purba
01-02-1986 s/d
31-03-1987
2
Bendaharawan pada Ktr.
Camat Bangun Purba
01-04-1987 s/d
05-05-1987
II/b
Rp
66.900
Bupati DS
954/116/DS/1987
01-04-1987
3
Pegawai pada Dinas
Pendapatan Daerah
06-05-1987s/d
17-08-1987
II/b
Rp
83.000
Bupati DS
820/198/DS/1987
06-05-1987
4
KUPTD Kec. Tj. Beringin
17-08-1987 s/d
12-10-1988
II/b
Rp
83.000
Kadis Penda
820/284/DS/1987
18-08-1987
5
Pjs. Kaur Kemasyarakatan
Ktr. Camat Bangun Purba
13-10-1988 s/d
01-02-1993
II/b
Rp
96.000
Bupati DS
824.2/278/DS/
1988
08-07-1988
6
Pegawai pada Bagian
Kepegawaian Setwilda Tk. II
01-02-1993 s/d
20-12-1993
III/a
Rp
96.000
Bupati DS
820.2/84/DS/1993
01-02-1993
IV TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO
1
NAMA BINTANG / SATYA LENCANA
PENGHARGAAN
2
3
NAMA NEGARA / INSTANSI
YANG MEMBERI
4
TAHUN PEROLEHAN
1
Satya Lencana X
2005
Presiden RI
2
Satya Lencana XX
2008
Presiden RI
-4V PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
1
2
3
4
5
---
-----------------------------
-----------------------------
-----
-----------------------------
VI DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP3) / PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS
NO
TAHUN
NILAI RATA-RATA
KETERANGAN
1
2
3
4
1
2007
82,38
Baik
2
2008
82,38
Baik
VII KETERANGAN KELUARGA
1. Istri / Suami
NO
NAMA
1
2
1
SRI HASTUTY
TEMPAT
LAHIR
3
TANGGAL
LAHIR
4
TANGGAL
NIKAH
5
Lubuk Pakam
25-08-1963
18-12-1988
JENIS
KELAMIN
3
TEMPAT
LAHIR
4
TANGGAL
SEKOLAH / PEKERJAAN
LAHIR
5
6
PEKERJAAN
KETERANGAN
6
7
PNS
2. Anak
NO
NAMA
1
2
1
Ahmad Taufik Lubis
L
Lubuk Pakam
17-05-1990
Mahasiswa
2
Siti Gemala Nelfi Lubis
P
Lubuk Pakam
05-10-1992
Pelajar
3
Muhammad Irfan Lubis
L
Lubuk Pakam
27-06-1996
Pelajar
KETERANGAN
......................, ...........................2017
Yang Membuat
.............................................................
NIP.
7
Formulir V
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman
disiplin tingkat sedang dan atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani
hukuman disiplin atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 maupun Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama Secara Terbuka di lingkungan Pemerintah Kabupaten Deli Serdang
Tahun 2017.
................, ....................... 2017
Mengetahui
Atasan Langsung
..........................................
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp. 6000
..........................................
NIP.
NOMOR : 021/PANSELJPT-DS/2017
TENTANG
SELEKSI PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SECARA
TERBUKA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Deli Serdang sesuai dengan Undang-Undang Nomor 5
Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara, Peraturan Pemerintah Nomor 11
Tahun 2016 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil dan Peraturan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014
tentang Tata Cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka di
Lingkungan Instansi Pemerintah, dengan ini kami mengundang Pegawai Negeri
Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Deli Serdang yang memenuhi syarat
untuk mendaftarkan diri pada seleksi terbuka dengan ketentuan sebagai berikut :
A. KETENTUAN UMUM
1. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Provinsi
Sumatera Utara atau Pemerintah Kabupaten/Kota se-Sumatera Utara;
2. Bagi PNS diluar Pemerintah Kabupaten Deli Serdang yang memenuhi
syarat mendapatkan Rekomendasi dari PPK instansi masing-masing untuk
mengikuti seleksi;
3. Memiliki Pangkat/Golongan Ruang serendah-rendahnya Pembina (IV/a)
minimal telah 1 (satu) tahun pada tanggal 1 April 2017;
4. Pernah atau sedang menduduki jabatan eselon II atau ;
5. Pernah atau sedang menduduki jabatan eselon III dengan masa jabatan
secara kumulatif minimal selama 2 (dua) tahun.
6. Memiliki kualifikasi pendidikan minimal Strata 1 (S1);
7. Memiliki sertifikat Diklatpim Tk. II atau Tk. III atau yang dipersamakan;
8. Memahami tugas pada bidang yang dilamar;
9. Berusia setinggi-tingginya 56 (lima puluh enam) tahun pada saat ditetapkan;
10.Semua unsur Penilaian Prestasi Kerja PNS sekurang-kurangnya bernilai
baik dalam 2 (dua) terakhir ;
11.Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan atau tingkat
berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam
proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan
Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 maupun Peraturan Pemerintah Nomor
53 Tahun 2010;
12.Sehat Jasmani dan rohani serta bebas narkoba.
13.Setiap calon hanya diperbolehkan mendaftar maksimal 2 (dua) Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama yang dibuka.
1
Lamaran ditujukan kepada Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Deli Serdang dengan melengkapi
persyaratan sebagai berikut :
1. Surat lamaran yang ditulis tangan dan ditanda tangani sendiri dengan tinta
hitam bermaterai Rp. 6000 (Formulir I);
2. Rekomendasi dari PPK instansi masing-masing untuk mengikuti seleksi bagi
PNS diluar Pemerintah Kabupaten Deli Serdang yang memenuhi syarat
(Formulir II).
3. Pakta Integritas bermaterai Rp. 6000 (Formulir III);
4. Fotocopy Ijazah terakhir;
5. Daftar riwayat hidup sebanyak 6 (enam) rangkap (Formulir IV);
6. Fotocopy SK CPNS, PNS dan pangkat terakhir;
7. Fotocopy SK jabatan eselon II dan/atau Eselon III yang pernah dimiliki.
8. Fotocopy Sertifikat Diklat Kepemimpinan Tingkat II dan/atau Tingkat III;
9. Fotocopy Sertifikat diklat teknis maupun fungsional (apabila ada);
10. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja PNS (termasuk SKP dan Penilaian SKP)
dalam 2 (dua) tahun terakhir berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 46
Tahun 2011 yang ketentuan pelaksanaannya diatur dalam Peraturan Kepala
Badan Kepegawaian Negara Nomor 1 Tahun 2013;
11. Fotocopy NPWP;
12. Pasphoto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 lembar dengan latar belakang
warna merah;
13. Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari Rumah Sakit Pemerintah dan
surat keterangan bebas narkoba dari BNN Kabupaten Deli Serdang;
14. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan
atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak
dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan
Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 maupun Peraturan Pemerintah Nomor 53
Tahun 2010 yang dibubuhi materai Rp. 6000 (Formulir V).
B. JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA YANG AKAN DIISI MELALUI
SELEKSI TERBUKA SAAT INI
1.
2.
3.
4.
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan;
Kepala Dinas Perpustakaan dan Arsip;
Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan;
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
C. TAHAPAN SELEKSI
Seleksi terdiri atas beberapa tahapan seleksi yaitu seleksi administrasi, seleksi
kompetensi manajerial serta seleksi kompetensi bidang/teknis dan
sosiokultural.
1. Seleksi Administrasi
a. Panitia Seleksi melakukan verifikasi terhadap kelengkapan berkas
administrasi sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan.
b. Panitia Seleksi menetapkan dan mengumumkan calon peserta yang
memenuhi persyaratan administrasi untuk mengikuti seleksi selanjutnya.
2
2. Seleksi Kompetensi Manajerial
a. Panitia Seleksi menunjuk lembaga penilai kompetensi (assessment
center) yang sudah terakreditasi atau tim assessor individu/psikolog
yang bersertifikat minimal 3 orang.
b. Panitia Seleksi menetapkan dan mengumumkan peserta yang
memenuhi syarat berdasarkan hasil assessment untuk mengikuti seleksi
tahap selanjutnya.
3. Seleksi Kompetensi Bidang/Teknis dan Sosiokultural.
a. Panitia Seleksi akan melakukan penilaian terhadap Kompetensi
Bidang/Teknis dan Sosiokultural peserta.
b. Panitia Seleksi melakukan penilaian penulisan makalah peserta yang
dilanjutkan dengan wawancara.
c. Panitia Seleksi menyampaikan hasil penilaian penulisan makalah dan
wawancara sebanyak 3 (tiga) orang untuk masing-masing jabatan yang
dibuka kepada Pejabat Pembina Kepegawaian.
d. Panitia Seleksi menetapkan dan mengumumkan peserta yang
dinyatakan lulus seleksi tahap penulisan makalah dan wawancara
sebanyak-banyaknya 3 (tiga) orang.
e. Panitia Seleksi menyampaikan hasil penilaian penulisan makalah dan
wawancara sebanyak-banyaknya 3 (tiga) orang kepada Pejabat
Pembina Kepegawaian
D. JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI
NO
KEGIATAN
TANGGAL
1
Pengumuman
21 Juli s/d 4 Agustus 2017
2
3
Penerimaan berkas
Seleksi administrasi
24 Juli s/d 7 Agustus 2017
24 Juli s/d 7 Agustus 2017
4
Pengumuman hasil seleksi administrasi
8 Agustus 2017
5
Seleksi kompetensi manajerial
9 s/d 10 Agustus 2017
Pengumuman hasil seleksi kompetensi
6
14 Agustus 2017
manajerial
7
Seleksi kompetensi bidang/teknis dan
sosiokultural
15,16 &18 Agustus 2017
a) Penulisan makalah
b) Wawancara akhir
8
Pengumuman hasil seleksi kompetensi
21 Agustus 2017
bidang/teknis dan sosiokultural
Penyampaian Hasil Akhir kepada
9
22 Agustus 2017
Pejabat Pembina Kepegawaian
Penyampaian Proses dan Hasil Seleksi
10
24 Agustus 2017
kepada KASN
Catatan : Jadwal kegiatan sewaktu-waktu dapat berubah dan akan
diumumkan melalui pemberitahuan lebih lanjut.
3
E. KETENTUAN LAIN
1. Berkas administrasi yang akan diproses adalah berkas yang sudah lengkap
sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan;
2. Bagi pelamar yang tidak memenuhi syarat seleksi administrasi, berkas
lamaran tidak dikembalikan dan menjadi arsip Panitia Seleksi;
3. Surat lamaran beserta dokumen persyaratan administrasi disusun rapi dan
diurutkan sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan sebanyak 2
(dua) rangkap, disampaikan secara langsung dalam 1 (satu) amplop tertutup
dan ditujukan kepada Ketua Pariitia Seleksi pada hari kerja pendaftaran
hingga pukul 16.00 WIB bertejnpat di Lt. 2 Aula Badan Kepegawaian
Daerah Kabupaten Deli Serdang;
4. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
5. Dalam seleksi ini peserta tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam
bentuk apapun.
6. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan
tidak benar, maka Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi;
7. Setiap tahapan seleksi akan diumumkan melalui papan pengumuman
Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Deli
Serdang dan website www.deliserdangkab.go.id
Lubuk Pakam,
21 Juli 2017
\
·1
~~AIft1ilna Utama Madya
NIP. 19570827 198110 1 001
4
Formulir I
......................, .................................. 2017
Kepada Yth.
Perihal
: Permohonan untuk mengikuti
Seleksi Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama.
Ketua Panitia Seleksi Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka
dilingkungan Pemerintah Kabupaten Deli Serdang
di Lubuk Pakam
Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka dilingkungan Pemerintah Kabupaten Deli
Serdang Nomor 021/PANSELJPT-DS/2017 Tanggal 21 Juli 2017, saya yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan ruang
Tempat, tanggal lahir
Jabatan saat ini
Unit Kerja
Alamat
:
:
:
:
:
:
:
mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama
1. ....................................................................................................................*)
2. ....................................................................................................................*)
dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.
Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh
dokumen persyaratan yang ditentukan.
Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
.................................................
NIP.
*) Tuliskan pilihan jabatan yang dilamar maksimal 3 Jabatan
Formulir II
IZIN - REKOMENDASI
Nomor : ……………………….
Berdasarkan Pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
secara Terbuka Kabupaten Deli Serdang Nomor: 021/PANSELJPT-DS/2017 Tanggal
21 Juli 2017, Gubernur/Bupati/Walikota_____________memberikan Izin Rekomendasi
kepada:
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
:
:
:
:
Untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama dilingkungan
Pemerintah Kabupaten Deli Serdang dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Selama mengikuti proses seleksi tetap melaksanakan tugas sebagaimana mestinya.
2. Melaporkan hasil seleksi kepada Gubernur/Bupati/Walikota_____________.
Demikian Izin Rekomendasi ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
______________,
______ 2017
Gubernur/Bupati/Walikota
____________________
Tembusan, disampaikan kepada:
- Ketua Pansel Pengisian JPTP secara Terbuka
Kab Deli Serdang, di Lubuk Pakam.
Formulir III
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
NIP
:
Pangkat / Golongan ruang
:
Tempat, tanggal lahir
:
Jabatan saat ini
:
Unit Kerja
:
Alamat
:
akan mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka
dilingkungan Pemerintah Kabupaten Deli Serdang, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya
akan
berperan
secara
pro
aktif
dalam
upaya
pencegahan
dan
pemberantasan korupsi, kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dari
perbuatan tercela.
2. Saya tidak meminta atau menerima pemberian dalam bentuk apapun baik secara
langsung atau tidak langsung sesuai ketentuan yang berlaku.
3. akan bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam pelaksanaan seleksi mulai tahap
awal sampai dengan tahap akhir.
4. akan bekerja secara berdisiplin dan berdedikasi dalam memberikan pengabdian
terbaik bagi kemajuan Kabupaten Deli Serdang.
5. akan memegang teguh rahasia negara dan jabatan serta setia dan taat kepada
pimpinan dalam menjalankan fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara yang menjadi
abdi masyarakat dan abdi negara.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
Lubuk Pakam,
2017
Hormat Saya,
Materai
Rp
6000
.....................................................
NIP.
Formulir IV
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama Lengkap
S A H N A N, SH
2
NIP
19590202 198602 1 006
3
Tempat / Tgl. Lahir
Kotanopan, 02 Pebruari 1959
4
Pangkat / Gol. Ruang
Pembina Tk. I (IV/b)
5
Jabatan / Eselon
Sekretaris pada Badan Kepegawaian Daerah Kab. Deli
Serdang (III.a)
6
Jenis Kelamin
Pria / Wanita
7
Agama
Islam
8
Status Perkawinan
Belum kawin / kawin / Janda / Duda
9
10
Alamat Rumah
Keterangan Badan
11 Kegemaran / Hobby
*
*)
*)
Jalan
Kemuning Raya No. 30 Perumahan BTN Bakaran Batu
Kelurahan / Desa
Lubuk Pakam Pekan
Kecamatan
Lubuk Pakam
Kabupaten / Kota
Deli Serdang
Propinsi
Sumatera Utara
Tinggi Badan ( cm )
159
Berat Badan ( kg )
63
Rambut
Ikal
Bentuk Muka
Oval
Warna Kulit
Sawo Matang
Ciri-ciri khas
-
Cacat Tubuh
Badminton / Bulu Tangkis
Coret yang tidak perlu
-2-
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
NO
TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
JURUSAN
1
2
3
4
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
5
1
SD
SD Negeri
----------
1973
2
SLTP
SMP Negeri
----------
1976
3
SLTA
SMA Negeri
IPS
1980
4
D III / AKADEMI
Fakultas Hukum USU
Pidana
1984
5
S.1
Fakultas Hukum USU
Pidana
1989
6
S.2
------------
-------------
--------------
KET
6
2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri
NO
NAMA KURSUS /
LATIHAN
1
2
LAMANYA
TGL/BLN/THN
s/d
TGL/BLN/THN
3
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
4
TEMPAT
KET
5
6
1
SEPADA
448 Jam
1994
Lubuk Pakam
Lulus
2
ADUMLA
660 Jam
1997
Medan
Lulus
3
TOT Manajemen Proyek
---------------
1998
Bukit Tinggi
Lulus
4
TOT Out Bond
---------------
1998
Jakarta
Lulus
5
TOT Materi Diklat PIM IV
---------------
2000
Jakarta
Lulus
6
Diklat PIM III
306 Jam
2003
Medan
Lulus
7
Diklat PIM II
405 Jam
2007
Medan
Lulus
-3-
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
1
2
GOL
RUAN
G
PENGGAJIA
3
1
-----
II/b
01-02-1986
53.250
Gubsu
2
Pengatur Muda Tk. I
II/b
01-12-1987
66.900
3
Pengatur
II/c
01-04-1990
4
Penata Muda
III/a
5
Penata Muda Tk. I
6
Penata
NO
PANGKAT
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
4
5
DIKELUARKAN OLEH
PEJABAT
NOMOR
6
7
PERATURA
N YANG
DIJADIKAN
TANGGAL
DASAR
8
9
813.2/586.P/86
12-06-1987
PP. No. 15
Thn. 1985
Gubsu
821.2/2787.P/87
30-11-1987
-sda-
83.000
Gubsu
823.2/824.D/1990
26-03-1990
-sda-
01-04-1992
96.000
Mendagri
812.233.3-1323
01-06-1992
-sda-
III/b
01-04-1996
213.200
Mendagri
812.233.3-464
15-02-1996
-sda-
III/c
01-04-2000
350.500
Mendagri
812.223.3-1000
06-03-2000
PP. No. 99
Thn. 2000
2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan
NO
1
JABATAN /
PEKERJAAN
MULAI
DAN
SAMPAI
GOL
RUANG
PENGGAJIAN
GAJI
POKOK
5
2
DIKELUARKAN OLEH
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
6
7
8
3
4
II/b
Rp
53.250
Gubsu
813.2/586.P/86
12-06-1986
1
Pegawai pada Ktr. Camat
Bangun Purba
01-02-1986 s/d
31-03-1987
2
Bendaharawan pada Ktr.
Camat Bangun Purba
01-04-1987 s/d
05-05-1987
II/b
Rp
66.900
Bupati DS
954/116/DS/1987
01-04-1987
3
Pegawai pada Dinas
Pendapatan Daerah
06-05-1987s/d
17-08-1987
II/b
Rp
83.000
Bupati DS
820/198/DS/1987
06-05-1987
4
KUPTD Kec. Tj. Beringin
17-08-1987 s/d
12-10-1988
II/b
Rp
83.000
Kadis Penda
820/284/DS/1987
18-08-1987
5
Pjs. Kaur Kemasyarakatan
Ktr. Camat Bangun Purba
13-10-1988 s/d
01-02-1993
II/b
Rp
96.000
Bupati DS
824.2/278/DS/
1988
08-07-1988
6
Pegawai pada Bagian
Kepegawaian Setwilda Tk. II
01-02-1993 s/d
20-12-1993
III/a
Rp
96.000
Bupati DS
820.2/84/DS/1993
01-02-1993
IV TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO
1
NAMA BINTANG / SATYA LENCANA
PENGHARGAAN
2
3
NAMA NEGARA / INSTANSI
YANG MEMBERI
4
TAHUN PEROLEHAN
1
Satya Lencana X
2005
Presiden RI
2
Satya Lencana XX
2008
Presiden RI
-4V PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
1
2
3
4
5
---
-----------------------------
-----------------------------
-----
-----------------------------
VI DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP3) / PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS
NO
TAHUN
NILAI RATA-RATA
KETERANGAN
1
2
3
4
1
2007
82,38
Baik
2
2008
82,38
Baik
VII KETERANGAN KELUARGA
1. Istri / Suami
NO
NAMA
1
2
1
SRI HASTUTY
TEMPAT
LAHIR
3
TANGGAL
LAHIR
4
TANGGAL
NIKAH
5
Lubuk Pakam
25-08-1963
18-12-1988
JENIS
KELAMIN
3
TEMPAT
LAHIR
4
TANGGAL
SEKOLAH / PEKERJAAN
LAHIR
5
6
PEKERJAAN
KETERANGAN
6
7
PNS
2. Anak
NO
NAMA
1
2
1
Ahmad Taufik Lubis
L
Lubuk Pakam
17-05-1990
Mahasiswa
2
Siti Gemala Nelfi Lubis
P
Lubuk Pakam
05-10-1992
Pelajar
3
Muhammad Irfan Lubis
L
Lubuk Pakam
27-06-1996
Pelajar
KETERANGAN
......................, ...........................2017
Yang Membuat
.............................................................
NIP.
7
Formulir V
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman
disiplin tingkat sedang dan atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani
hukuman disiplin atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin
berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 maupun Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama Secara Terbuka di lingkungan Pemerintah Kabupaten Deli Serdang
Tahun 2017.
................, ....................... 2017
Mengetahui
Atasan Langsung
..........................................
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp. 6000
..........................................
NIP.