[26.60 KB] FORMAT 1A 1F

FORMAT 1A

LAPORAN DESAIN KENDARAAN KONTES MOBIL HEMAT ENERGI
TAHUN 2015
NAMA TIM DAN NAMA KENDARAAN

Logo Perguruan Tinggi

JURUSAN .............
FAKULTAS..............
NAMA PERGURUAN TINGGI
TAHUN 2015

FORMAT 1B

DATA DIRI PESERTA
Nama Tim

:

Nama Kendaraan

:

Nama Perguruan Tinggi

:

Alamat Perguruan Tinggi

:

Telepon

:

Faksimile

:

E-mail

:

Dosen Pembimbing 1
Nama Lengkap

:

NIP

:

Alamat kantor

:

Foto Ditempel

Alamat rumah

:

3x4

Telepon/Faksimile/HP

:

E-mail

:

Mahasiswa 1
Nama Lengkap

:

NIM

:

Jurusan/Program Studi/Semester

:

Foto Ditempel

Alamat rumah

:

3x4

Telepon/Faksimile/HP

:

Mahasiswa 2-8 (sama dengan diatas)

:

FORMAT 1C

LEMBAR PENGESAHAN PESERTA KMHE
TAHUN 2015
1. Nama Tim

:

2. Nama Kendaraan

:

3. Nama Perguruan Tinggi

:

4. Nama Dosen Pembimbing

:

5. Nama Anggota Tim

:

1. Nama, NIM

:

2. Nama, NIM

:

3. Nama, NIM

:

4. Dst.

: (sampai seluruh anggota)

6. Alamat Perguruan Tinggi

:

Telepon

:

Faksimile

:

E-mail

:

7. Biaya pembuatan kendaraan

:

Mengetahui

12 April 2015

Ketua Jurusan/Departemen

Dosen Pembimbing

(......................................)
NIP.xxxxxxxxxxxxxxxxx

(......................................)
NIP.xxxxxxxxxxxxxxxxx

Menyetujui, Purek/Warek/Puket/Pudir
Bidang Kemahasiswaan

(.........................................)
NIP.

FORMAT 1D

REKAPITULASI DATA DIRI PESERTA
Dosen Pembimbing
NO a) Nama lengkap
b) Bidang keahlian
1

a)
b)

Mahasiswa
NO a) Nama lengkap
b) NIM
1
2
Dst.
.

a)
b)
a)
b)

a) Gelar Kesarjanaan
b) Pendidikan Akhir
(S1/S2/S3)
a)
b)
a) Jurusan/Prog.
Studi
b) Semester
a)
b)
a)
b)

a) Jurusan
b) Fakultas

a)
b)

Pria/Wanita

Pria/Wanita

FORMAT 1E

BIODATA PEMBIMBING
Nama Lengkap

:

NIP

:

Tempat/Tanggal Lahir

:

Jenis Kelamin

:

Bidang Keahlian

:

Kantor/Unit Kerja

:

Alamat Kantor/Unit Kerja

:

Alamat Rumah

:

Telepon/Faksimile/HP

:

E-mail
Pendidikan
N
Perguruan Tinggi
O
1
2
3

:

Kota

Pengalaman dalam Bidang Mobil Hemat Energi
N
Uraian Singkat Pengalaman
O
1
2
Pengalaman Kompetisi
N
O
1
2

Uraian Kompetisi

Tahun Lulus

Bidang Studi

Tahun

FORMAT 1F

PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN DALAM KMHE
TAHUN 2015
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama Lengkap

:

Tempat/Tanggal Lahir

:

NIP

:

Pangkat/Golongan

:

Instansi/Unit Kerja

:

Pendidikan

:

Alamat Kantor/Unit Kerja

:

Kode Pos

:

Alamat Rumah

:

Telp.

:

Menyatakan

: Pembimbing : ...............
Mahasiswa

: ...............

Menyatakan bersedia mengikuti Kontes Mobil Hemat Energi Tahun 2015 yang
diselenggarakan oleh DITLITABMAS DITJEN DIKTI, KEMENDIKBUD RI yang
bekerjasama dengan Universitas Brawijaya Malang, yang akan berlangsung pada tanggal 21
Oktober - 25 Oktober 2015 di Sirkuit Stadion Kanjuruhan Malang. Bilamana terjadi
kecelakaan akibat kelalaian Peserta di luar arena Kompetisi tidak menjadi tanggung jawab
Panitia.
Dibuat di :
Pada tanggal :
Mengetahui,

Yang membuat pernyataan,

Ketua Jurusan/Departemen

Purek/Warek/Puket/Pudir
Bidang Kemahasiswaan

(......................................)
NIP.xxxxxxxxxxxxxxxxx

(......................................)
NIP.xxxxxxxxxxxxxxxxx