LPJ PENGGUNAAN DANA SUBSIDI UJIAN SEKOLAH 2017
Laporan PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN DANA
penyelenggaraan
UJIAN SEKOLAH
TINGKAT SATUAN PENDIDIKAN
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH/MADRASAH/LEMBAGA :
SDN SIGENTONG 01
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
UPT DINAS PENDIDIKAN KEC. WANASARI
SEKOLAH DASAR NEGERI SIGENTONG 01
JL.PG Banjaratma KM. 2 Rt. 01 Rw. 06 Sigentong Wanasari – Brebes
Email :sdnsigentong01@gmail.com
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: SUKHEMI,S.Pd.M.M
NIP
: 19640113 198608 1 001
Jabatan
: Pelaksana Ujian SEKOLAH Tingkat Satuan Pendidikan SDN Sigentong 01
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) SKPD Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes
Nomor 910/001/1.01.01.01/2015 tanggal 21 Desember 2015, sepakat untuk melaksanakan Ujian
Sekolah tingkat Satuan Pendidikan SDN Sigentong 01 dengan biaya sebesar Rp. 1.460.000,-;
2. Dana telah diterima sebesar Rp. 1.426.400,- telah diterima, telah dibelanjakan untuk melaksanakan
Ujian Sekolah di tingkat Satuan Pendidikan sebesar Rp. 1.426.400,- sehingga total realisasi
penggunaan dana sebesar Rp. 1.426.400,- dan rincian penggunaan sesuai dengan format laporan
keuangan pertanggungjawaban Pelaksanaan Ujian Sekolah;
3. Sisa dana sebesar Rp. 0,- telah disetorkan ke rekening Panitia Ujian Sekolah Kab. Brebes TP
2015/2016 dan disampaikan ke Panitia US Kab. Brebes (bukti setoran terlampir);
4. Pembayaran pajak di tingkat Satuan Pendidikan sebesar Rp.33.600. ,- sehingga total pungutan pajak
sebesar Rp. 33.600,- telah disetorkan ke kas negara;
5. Bukti pertanggungjawaban telah diverifikasi kebenarannya dan data dukung kuitansi
pertanggungjawabannya disimpan di kantor Ketua Panitia Ujian Sekolah Kabupaten Brebes sebagai
pelaksana Ujian Sekolah di Kabupaten Brebes;
6. Apabila dari hasil audit ternyata terdapat ketidaksesuaian antara rekapitulasi pembayaran dengan
bukti fisik yang ada di Dinas Pendidikan Kab. Brebes dan terdapat kelebihan pembayaran,
sepenuhnya menjadi tanggung jawab penuh kami dan siap menyetor kelebihan pembayaran ke Kas
Daerah;
7. Fotocopy bukti setoran kelebihan pembayaran sebagaimana dimaksud pada butir 6 (enam)
disampaikan ke Ketua Panitia Ujian Sekolah Kabupaten;
8. Surat Pernyataan ini sebagai data dukung penyelesaian pertanggungjawaban atas penerimaan dan
penggunaan dana Penyelenggaran Ujian Sekolah Satuan Pendidikan SD Negeri Sigentong 01, UPT
Dinas Pendidikan Kec. Wanasari
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila dikemudian hari ternyata terbukti ada pembayaran yang tidak sesuai dengan peraturan yang
berlaku, maka kami sebagai pelaksana tingkat Satuan Pendidikan SDN Sigentong 01 bertanggung
jawab penuh dan menerima konsekuensi hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku di Negara Republik Indonesia.
Brebes, 16 Mei 2016
Pelaksana Ujian Sekolah
Tingkat Satuan Pendidikan
SDN Sigentong 01
Materai
Rp. 6.000
SUKHEMI,S.Pd.M.M
NIP. .19640113 198608 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KANTOR / DINAS
TAHUN ANGGARAN
NOMOR
:
:
:
2016
001/BKU/1.01.01.01/01/V/2016
LEMBAR KE I/II/III/IV
SURAT BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima dari
A2
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BREBES
KETERANGAN
: Pengguna Anggaran SKPD Dinas Pendidikan Kab. Brebes
Uang Sejumlah
: Rp. 1.460.000 ,(Satu juta empat ratus enam puluh ribu rupiah)
Yaitu untuk pembayaran : Penggunaan Dana Penyelenggaraan Ujian Sekolah SDN
Sigentong 01 Tahun Pelajaran 2015/2016
Berguna buat pekerjaan/keperluan : Fasilitasi penyelenggaraan UN SD/MI/SDLB
Kode Rekening :
1.01.1.01.01.01.16.105.5.2.2.03.12
1.01.1.01.01.01.16.105.5.2.2.03.13
Brebes, 13 Mei 2016
Yang berhak menerima
Barang – barang termaksud telah dibukukan
ke buku persdiaan / inventaris pada
tanggal ..........................
Jumlah kotor
Potongan
Dibayarkan
Rp. ..............................
Rp. ..............................
Rp. ..............................
Perincian Potongan :
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
Pengeluaran/Pembelian
berdasarkan
Terlampir
Yang menerima
barang /
Pemeriksa
pekerjaan tersebut
di atas
Setuju dibayar
Kepala Sekolah
Yang membayarkan
Bendahara Ujian Sekolah
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 19640013 198608 1 001
YULI TRI ASTUTI,S.Pd
NIP. 19860705 201001 2 029
dilakukan
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KANTOR / DINAS
TAHUN ANGGARAN
NOMOR
:
:
:
2016
002/BKU/1.01.01.01/01/V/2016
LEMBAR KE I/II/III/IV
SURAT BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima dari
A2
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BREBES
KETERANGAN
: Pengguna Anggaran SKPD Dinas Pendidikan Kab. Brebes
Uang Sejumlah
: Rp. 224.000 ,(Dua ratus dua puluh empar ribu rupiah)
Yaitu untuk pembayaran : Honor Petugas Pendataan DNS dan DNT atas nama
Mustofa Pada tanggal 16 Mei 2016
Sebesar 56 siswa x Rp. 4.000,Berguna buat pekerjaan/keperluan : Fasilitasi penyelenggaraan UN SD/MI/SDLB
Kode Rekening :
1.01.1.01.01.01.16.105.5.2.2.03.13
Brebes, 16 Mei 2016
Yang berhak menerima
Barang – barang termaksud telah dibukukan
ke buku persdiaan / inventaris pada
tanggal ..........................
Jumlah kotor
Potongan
Dibayarkan
Rp. ..............................
Rp. ..............................
Rp. ..............................
Perincian Potongan :
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
Pengeluaran/Pembelian
berdasarkan
Terlampir
Yang menerima
barang /
Pemeriksa
pekerjaan tersebut
di atas
Setuju dibayar
Kepala Sekolah
Yang membayarkan
Bendahara Ujian Sekolah
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 19640013 198608 1 001
YULI TRI ASTUTI,S.Pd
NIP. 19860705 201001 2 029
dilakukan
DAFTAR HADIR
Kegiatan
Langkah Kegiatan
Hari/Tanggal
Tempat
No.
1
: Pendataan DNS dan DNT
: Fasilitasi penyelenggaraan US SD/MI/SDLB
: 30 Maret 2016
: SDN Sigentong 01
Nama
MUSTOFA,S.Pd
NIP
-
Unit Kerja
SDN Sigentong 01
Kepala SDN Sigentonng 01
selaku Ketua Pelaksana
Ujian Sekolah
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 196401131986081 001
UPT DINAS PENDIDIKAN KEC. WANASARI
SEKOLAH DASAR NEGERI SIGENTONG 01
Gol
-
Tanda
Tangan
JL.PG Banjaratma KM. 2 Rt. 01 Rw. 06 Sigentong Wanasari – Brebes
Email :sdnsigentong01@gmail.com
SURAT TUGAS
Nomor : 422/057/III/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP
: 19640113 198608 1 001
Jabatan
: Ketua Pelaksana Ujian Sekolah SD/MI/SDLB dan Paket A Sigentong 01
Menugaskan kepada yang namanya tersebut dalam lampiran ini untuk mengikuti Kegiatan
Pendataan DNS dan DNT dalam rangka Fasilitasi Penyelenggaraan Ujian Sekolah
SD/MI/SDLB tanggal 30 Maret 2016
Demikian surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
Brebes, 29 Maret 2016
Ketua Pelaksana Ujian Sekolah
SD/MI/SDLB dan Paket A Sigentong 01
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 19640113 198608 1 001
Lampiran Surat Tugas
Nomor
: 422/057/III/2016
Tangg
al
: 29 Maret 2016
No.
Nama
Asal
Tujuan
1
2
3
4
1
MUSTOFA,S.Pd
SDN Sigentong 01
Aula UPTD Pendidikan Kec.
Wanasari
Brebes, 29 Maret 2016
Ketua Pelaksana Ujian Sekolah
SD/MI/SDLB dan Paket A Sigentong 01
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 19640113 198608 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
A2
KANTOR / DINAS
TAHUN ANGGARAN
NOMOR
:
:
:
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BREBES
2016
003/BKU/1.01.01.01/01/V/2016
LEMBAR KE I/II/III/IV
SURAT BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima dari
KETERANGAN
: Pengguna Anggaran SKPD Dinas Pendidikan Kab. Brebes
Uang Sejumlah
: Rp. 168.000 ,(Seratu enam puluh delapan ribu rupiah)
Yaitu untuk pembayaran : Honor Petugas Pendataan Nilai SKL atas nama
Suwarno,S.Pd.SD Pada tanggal 16 Mei 2016
Sebesar 56 siswa x Rp. 3.000,Berguna buat pekerjaan/keperluan : Fasilitasi penyelenggaraan UN SD/MI/SDLB
Kode Rekening :
1.01.1.01.01.01.16.105.5.2.2.03.13
Brebes, 16 Mei 2016
Yang berhak menerima
Barang – barang termaksud telah dibukukan
ke buku persdiaan / inventaris pada
tanggal ..........................
Jumlah kotor
Potongan
Dibayarkan
Rp. ..............................
Rp. ..............................
Rp. ..............................
Perincian Potongan :
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
Pengeluaran/Pembelian
berdasarkan
dilakukan
Terlampir
Yang menerima
barang /
Pemeriksa
pekerjaan tersebut
di atas
Setuju dibayar
Kepala Sekolah
Yang membayarkan
Bendahara Ujian Sekolah
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 19640013 198608 1 001
Yuli Tri Astuti,S.Pd
NIP. 19860705 201001 2 029
DAFTAR HADIR
Kegiatan
Langkah Kegiatan
Hari/Tanggal
Tempat
No.
1
Nama
SUWARNO,S.Pd.SD
: Pendataan Nilai SKL
: Fasilitasi penyelenggaraan US SD/MI/SDLB
: 11 April 2016
: SDN Sigentong 01
NIP
197003212008011002
Unit Kerja
Gol
SDN Sigentong 01
III/A
Kepala SDN Sigentonng 01
selaku Ketua Pelaksana
Ujian Sekolah
Tanda
Tangan
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 196401131986081 001
UPT DINAS PENDIDIKAN KEC. WANASARI
SEKOLAH DASAR NEGERI SIGENTONG 01
JL.PG Banjaratma KM. 2 Rt. 01 Rw. 06 Sigentong Wanasari – Brebes
Email :sdnsigentong01@gmail.com
SURAT TUGAS
Nomor : 422/058/IV/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP
: 19640113 198608 1 001
Jabatan
: Ketua Pelaksana Ujian Sekolah SD/MI/SDLB dan Paket A Sigentong 01
Menugaskan kepada yang namanya tersebut dalam lampiran ini untuk mengikuti Kegiatan
Pendataan Nilai SKL dalam rangka Fasilitasi Penyelenggaraan Ujian Sekolah SD/MI/SDLB
tanggal 11 April 2016.
Demikian surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
Brebes, 9 April 2016
Ketua Pelaksana Ujian Sekolah
SD/MI/SDLB dan Paket A Sigentong 01
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 19640113 198608 1 001
Lampiran Surat Tugas
Nomor
: 422/058/IV/2016
Tangg
al
: 9 April 2016
No.
Nama
Asal
Tujuan
1
2
3
4
SDN Sigentong 01
1
SUWARNO,S.Pd.SD
Aula UPTD Pend. Kec.
Wanasari
Brebes, 9 April 2016
Ketua Pelaksana Ujian Sekolah
SD/MI/SDLB dan Paket A Sigentong 01
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 19640113 198608 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KANTOR / DINAS
TAHUN ANGGARAN
NOMOR
:
:
:
2016
004/BKU/1.01.01.01/01/V/2016
SURAT BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima dari
A2
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BREBES
: Pengguna Anggaran SKPD Dinas Pendidikan Kab. Brebes
Uang Sejumlah
: Rp. 900.000 ,(Sembilan ratus ribu rupiah)
Yaitu untuk pembayaran : Transport Pengawas Ruang Ujian SDN Sigentong 01
Tahun Pelajaran 2015/2016 atas nama Rusdiharjo,S.Pd
Pada tanggal 16 s/d 18 Mei 2016 dengan rincian
6 orang x3 hari x Rp. 50.000,Berguna buat pekerjaan/keperluan : Fasilitasi penyelenggaraan UN SD/MI/SDLB
Kode Rekening :
1.01.1.01.01.01.16.105.5.2.2.03.12
Brebes, 18 Mei 2016
Yang berhak menerima
LEMBAR KE I/II/III/IV
KETERANGAN
Barang – barang termaksud telah dibukukan
ke buku persdiaan / inventaris pada
tanggal ..........................
Jumlah kotor
Potongan
Dibayarkan
Rp. ..............................
Rp. ..............................
Rp. ..............................
Perincian Potongan :
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
Pengeluaran/Pembelian
berdasarkan
Terlampir
dilakukan
Yang menerima
barang /
Pemeriksa
pekerjaan tersebut
di atas
Setuju dibayar
Kepala Sekolah
Yang membayarkan
Bendahara Ujian Sekolah
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 19640013 198608 1 001
Yuli Tri Astuti,S.Pd
NIP. 19860705 201001 2 029
DAFTAR RINCIAN PENERIMAAN TRANSPORT
KEGIATAN
: Pengawas Ruang Ujian
Sekolah
DALAM RANGKA
Tanggal
Tempat
No
.
: Fasilitasi penyelenggaraan US SD/MI/SDLB
: 16 s/d 18 Mei
2016
: Sigentong 01
Nama
Instansi
Gol
1
Rusdiharjo,S.Pd
SDN
Dukuhringin
01
2
Nurkholilah,S.P
d
SDN
Dukuhringin
01
III/B
3
Siti
Rokhani,S.Pd
SDN
Dukuhringin
01
-
4
Iin Wahyuningsih,S.Pd
SDN
Dukuhringin
01
-
I
MI Ihsaniyah
Dukuhringin
-
Ahmad Mihrojudin,S.Pd.I
MI Ihsaniyah
Dukuhringin
-
5
6
Syarifudin,S.Pd.
IV A
Uraian
Transport
Pengawas
Transport
Pengawas
Transport
Pengawas
Transport
Pengawas
Transport
Pengawas
Transport
Pengawas
Lama
Hari/Jam
Satuan
Trans-
Jumlah
3
hari
50,000
150,00
0
3
hari
50,000
150,00
0
3
hari
50,000
150,00
0
3
hari
50,000
150,00
0
3
hari
50,000
150,00
0
3
hari
50,000
150,00
0
Jumlah
Terbilang #
Mengetahui,
Kepala SDN Sigentong 01
selaku Ketua Pelaksana Ujian
Sekolah
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 196401131986081001
Tanda
Tan-
900.000
Sembilan ratus ribu rupiah
#
Brebes, 18 Mei 2016
Bendahara Ujian Sekolah
SDN Sigentong 01
YULI TRI ASTUTI,S.Pd
NIP. 19860705
2010012029
DAFTAR HADIR
Kegiatan
Langkah Kegiatan
Hari/Tanggal
Tempat
No.
Nama
: Pengawas Ruang Ujian
: Fasilitasi penyelenggaraan US SD/MI/SDLB
: 16 Mei 2016
: SDN Sigentong 01
NIP
1
Rusdiharjo,S.Pd
19580728 198012 1 005
2
Nur Kholilah,S.Pd
19690809 200801 2 009
3
Siti Rokhani,S.Pd
4
Unit Kerja
SDN Dukuhringin 01
Gol
IV/A
SDN Dukuhringin 01
III/B
-
SDN Dukuhringin 01
-
Iin Wahyuningsih,S.Pd
-
SDN Dukuhringin 01
-
5
Syarifudin,S.Pd.I
-
MI Ikhsaniyah
Dukuhringin
-
6
Ahmad
Mihrojudin,S.Pd.I
-
MI Ikhsaniyah
Dukuhringin
-
Kepala SDN Sigentong 01
selaku Ketua Pelaksana Ujian Sekolah
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 196401131986081 001
DAFTAR HADIR
Tanda
Tangan
Kegiatan
Langkah Kegiatan
Hari/Tanggal
Tempat
No.
Nama
: Pengawas Ruang Ujian
: Fasilitasi penyelenggaraan US SD/MI/SDLB
: 17 Mei 2016
: SDN Sigentong 01
NIP
1
Rusdiharjo,S.Pd
19580728 198012 1 005
2
Nur Kholilah,S.Pd
19690809 200801 2 009
3
Siti Rokhani,S.Pd
4
Unit Kerja
SDN Dukuhringin 01
Gol
IV/A
SDN Dukuhringin 01
III/B
-
SDN Dukuhringin 01
-
Iin Wahyuningsih,S.Pd
-
SDN Dukuhringin 01
-
5
Syarifudin,S.Pd.I
-
MI Ikhsaniyah
Dukuhringin
-
6
Ahmad
Mihrojudin,S.Pd.I
-
MI Ikhsaniyah
Dukuhringin
-
Kepala SDN Sigentong 01
selaku Ketua Pelaksana Ujian Sekolah
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 196401131986081 001
DAFTAR HADIR
Kegiatan
Langkah Kegiatan
: Pengawas Ruang Ujian
: Fasilitasi penyelenggaraan US SD/MI/SDLB
Tanda
Tangan
Hari/Tanggal
Tempat
No.
: 18 Mei 2016
: SDN Sigentong 01
Nama
NIP
1
Rusdiharjo,S.Pd
19580728 198012 1 005
2
Nur Kholilah,S.Pd
19690809 200801 2 009
3
Siti Rokhani,S.Pd
4
Unit Kerja
SDN Dukuhringin 01
Gol
IV/A
SDN Dukuhringin 01
III/B
-
SDN Dukuhringin 01
-
Iin Wahyuningsih,S.Pd
-
SDN Dukuhringin 01
-
5
Syarifudin,S.Pd.I
-
MI Ikhsaniyah
Dukuhringin
-
6
Ahmad
Mihrojudin,S.Pd.I
-
MI Ikhsaniyah
Dukuhringin
-
Kepala SDN Sigentong 01
selaku Ketua Pelaksana Ujian Sekolah
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 196401131986081 001
UPT DINAS PENDIDIKAN KEC. WANASARI
SEKOLAH DASAR NEGERI SIGENTONG 01
JL.PG Banjaratma KM. 2 Rt. 01 Rw. 06 Sigentong Wanasari – Brebes
Email :sdnsigentong01@gmail.com
SURAT TUGAS
Nomor : 422/065/V/2016
Tanda
Tangan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP
: 19640113 198608 1 001
Jabatan
: Ketua Pelaksana Ujian Sekolah SD/MI/SDLB dan Paket A Sigentong 01
Menugaskan kepada yang namanya tersebut dalam lampiran ini untuk mengikuti Kegiatan
Fasilitasi Penyelenggaraan Ujian Sekolah SD/MI/SDLB dalam rangka Pengawasan Ruang
Ujian Sekolah tanggal 16 s/d 18 Mei 2016
Demikian surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
Brebes, 10 Mei 2016
Ketua Pelaksana Ujian Sekolah
SD/MI/SDLB dan Paket A Sigentong0 01
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 19640113 198608 1 001
Lampiran Surat Tugas
Nomor
: 422.1/065/V/2016
Tangg
al
: 10 Mei 2016
No.
Nama
Asal
Tujuan
1
2
3
4
1
Jaenudin,S.Pd
SDN Sigentong 01
SDN Sigentong 01
2
Murprihatin,A.Ma.Pd
3
Eka Fitri Yulianingsih,S.Pd
4
Umi Fitriyah,S.Pd
SDN Sigentong 01
SDN Sigentong 01
SDN Dukuhringin
01
SDN Dukuhringin
01
SDN Dukuhringin
01
SDN Dukuhringin
01
Brebes, 10 Mei 2016
Ketua Pelaksana Ujian Sekolah
SD/MI/SDLB dan Paket A Sigentong 01
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 19640113 198608 1 001
Lampiran Surat Tugas
Nomor
: 422/065/V/2016
Tangg
al
: 10 Mei 2016
No.
Nama
Asal
Tujuan
1
2
3
4
SDN Sigentong 01
SDN Sigentong 01
MI Dukuhringin
MI Dukuhringin
1
2
Fajar Sidiq,S.Pd
Akhmad Sakhroni,S.Pd.I
Brebes, 10 Mei 2016
Ketua Pelaksana Ujian Sekolah
SD/MI/SDLB dan Paket A Sigentong 01
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 19640113 198608 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KANTOR / DINAS
TAHUN ANGGARAN
NOMOR
:
:
:
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BREBES
2016
005/BKU/1.01.01.01/01/VI/2016
A2
LEMBAR KE I/II/III/IV
SURAT BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima dari
KETERANGAN
: Pengguna Anggaran SKPD Dinas Pendidikan Kab. Brebes
Uang Sejumlah
: Rp. 168.000 ,(Seratus enam puluh delapan ribu rupiah)
Yaitu untuk pembayaran : Honor Petugas Penulisan Ijazah atas nama
Suwarno,S.Pd.SD Pada tanggal 24 Juni 2016 sebesar 56
siswa x Rp. 3.000,Berguna buat pekerjaan/keperluan : Fasilitasi penyelenggaraan UN SD/MI/SDLB
Kode Rekening :
1.01.1.01.01.01.16.105.5.2.2.03.13
Brebes, 24 Juni 2016
Yang berhak menerima
Barang – barang termaksud telah dibukukan
ke buku persdiaan / inventaris pada
tanggal ..........................
Jumlah kotor
Potongan
Dibayarkan
Rp. ..............................
Rp. ..............................
Rp. ..............................
Perincian Potongan :
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
Pengeluaran/Pembelian
berdasarkan
Terlampir
Yang menerima
barang /
Pemeriksa
pekerjaan tersebut
di atas
Setuju dibayar
Kepala Sekolah
Yang membayarkan
Bendahara Ujian Sekolah
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 19640013 198608 1 001
Yuli Tri Astuti,S.Pd
NIP. 19860705 201001 2 029
DAFTAR HADIR
dilakukan
Kegiatan
Langkah Kegiatan
Hari/Tanggal
Tempat
No.
1
: Penulisan Ijazah
: Fasilitasi penyelenggaraan US SD/MI/SDLB
: 24 Juni 2016
: SDN Sigentong 01
Nama
TARIKHUDIN,S.Pd.SD
NIP
-
Unit Kerja
SDN Sigentong 01
Kepala SDN Sigentonng 01
selaku Ketua Pelaksana
Ujian Sekolah
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 196401131986081 001
UPT DINAS PENDIDIKAN KEC. WANASARI
SEKOLAH DASAR NEGERI SIGENTONG 01
JL.PG Banjaratma KM. 2 Rt. 01 Rw. 06 Sigentong Wanasari – Brebes
Email :sdnsigentong01@gmail.com
SURAT TUGAS
Gol
-
Tanda
Tangan
Nomor : 422.1/066/VI/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP
: 19640113 198608 1 001
Jabatan
: Ketua Pelaksana Ujian Sekolah SD/MI/SDLB dan Paket A Sigentong 01
Menugaskan kepada yang namanya tersebut dalam lampiran ini untuk mengikuti Kegiatan
Penulisan Ijazah dalam rangka Fasilitasi Penyelenggaraan Ujian Sekolah SD/MI/SDLB
tanggal 24 Juni 2016
Demikian surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
Brebes, 24 Juni 2016
Ketua Pelaksana Ujian Sekolah
SD/MI/SDLB dan Paket A Sigentong 01
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 19640113 198608 1 001
Lampiran Surat Tugas
Nomor
: 422/066/VI/2016
Tangg
al
: 24 Juni 2016
No.
Nama
Asal
Tujuan
1
2
3
4
1
SUWARNO,S.Pd.SD
SDN Sigentong 01
SDN Sigentong 01
Brebes, 24 Juni 2016
Ketua Pelaksana Ujian Sekolah
SD/MI/SDLB dan Paket A Sigentong 01
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 19640113 198608 1 001
PENGGUNAAN DANA
penyelenggaraan
UJIAN SEKOLAH
TINGKAT SATUAN PENDIDIKAN
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH/MADRASAH/LEMBAGA :
SDN SIGENTONG 01
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
UPT DINAS PENDIDIKAN KEC. WANASARI
SEKOLAH DASAR NEGERI SIGENTONG 01
JL.PG Banjaratma KM. 2 Rt. 01 Rw. 06 Sigentong Wanasari – Brebes
Email :sdnsigentong01@gmail.com
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: SUKHEMI,S.Pd.M.M
NIP
: 19640113 198608 1 001
Jabatan
: Pelaksana Ujian SEKOLAH Tingkat Satuan Pendidikan SDN Sigentong 01
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) SKPD Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes
Nomor 910/001/1.01.01.01/2015 tanggal 21 Desember 2015, sepakat untuk melaksanakan Ujian
Sekolah tingkat Satuan Pendidikan SDN Sigentong 01 dengan biaya sebesar Rp. 1.460.000,-;
2. Dana telah diterima sebesar Rp. 1.426.400,- telah diterima, telah dibelanjakan untuk melaksanakan
Ujian Sekolah di tingkat Satuan Pendidikan sebesar Rp. 1.426.400,- sehingga total realisasi
penggunaan dana sebesar Rp. 1.426.400,- dan rincian penggunaan sesuai dengan format laporan
keuangan pertanggungjawaban Pelaksanaan Ujian Sekolah;
3. Sisa dana sebesar Rp. 0,- telah disetorkan ke rekening Panitia Ujian Sekolah Kab. Brebes TP
2015/2016 dan disampaikan ke Panitia US Kab. Brebes (bukti setoran terlampir);
4. Pembayaran pajak di tingkat Satuan Pendidikan sebesar Rp.33.600. ,- sehingga total pungutan pajak
sebesar Rp. 33.600,- telah disetorkan ke kas negara;
5. Bukti pertanggungjawaban telah diverifikasi kebenarannya dan data dukung kuitansi
pertanggungjawabannya disimpan di kantor Ketua Panitia Ujian Sekolah Kabupaten Brebes sebagai
pelaksana Ujian Sekolah di Kabupaten Brebes;
6. Apabila dari hasil audit ternyata terdapat ketidaksesuaian antara rekapitulasi pembayaran dengan
bukti fisik yang ada di Dinas Pendidikan Kab. Brebes dan terdapat kelebihan pembayaran,
sepenuhnya menjadi tanggung jawab penuh kami dan siap menyetor kelebihan pembayaran ke Kas
Daerah;
7. Fotocopy bukti setoran kelebihan pembayaran sebagaimana dimaksud pada butir 6 (enam)
disampaikan ke Ketua Panitia Ujian Sekolah Kabupaten;
8. Surat Pernyataan ini sebagai data dukung penyelesaian pertanggungjawaban atas penerimaan dan
penggunaan dana Penyelenggaran Ujian Sekolah Satuan Pendidikan SD Negeri Sigentong 01, UPT
Dinas Pendidikan Kec. Wanasari
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila dikemudian hari ternyata terbukti ada pembayaran yang tidak sesuai dengan peraturan yang
berlaku, maka kami sebagai pelaksana tingkat Satuan Pendidikan SDN Sigentong 01 bertanggung
jawab penuh dan menerima konsekuensi hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku di Negara Republik Indonesia.
Brebes, 16 Mei 2016
Pelaksana Ujian Sekolah
Tingkat Satuan Pendidikan
SDN Sigentong 01
Materai
Rp. 6.000
SUKHEMI,S.Pd.M.M
NIP. .19640113 198608 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KANTOR / DINAS
TAHUN ANGGARAN
NOMOR
:
:
:
2016
001/BKU/1.01.01.01/01/V/2016
LEMBAR KE I/II/III/IV
SURAT BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima dari
A2
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BREBES
KETERANGAN
: Pengguna Anggaran SKPD Dinas Pendidikan Kab. Brebes
Uang Sejumlah
: Rp. 1.460.000 ,(Satu juta empat ratus enam puluh ribu rupiah)
Yaitu untuk pembayaran : Penggunaan Dana Penyelenggaraan Ujian Sekolah SDN
Sigentong 01 Tahun Pelajaran 2015/2016
Berguna buat pekerjaan/keperluan : Fasilitasi penyelenggaraan UN SD/MI/SDLB
Kode Rekening :
1.01.1.01.01.01.16.105.5.2.2.03.12
1.01.1.01.01.01.16.105.5.2.2.03.13
Brebes, 13 Mei 2016
Yang berhak menerima
Barang – barang termaksud telah dibukukan
ke buku persdiaan / inventaris pada
tanggal ..........................
Jumlah kotor
Potongan
Dibayarkan
Rp. ..............................
Rp. ..............................
Rp. ..............................
Perincian Potongan :
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
Pengeluaran/Pembelian
berdasarkan
Terlampir
Yang menerima
barang /
Pemeriksa
pekerjaan tersebut
di atas
Setuju dibayar
Kepala Sekolah
Yang membayarkan
Bendahara Ujian Sekolah
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 19640013 198608 1 001
YULI TRI ASTUTI,S.Pd
NIP. 19860705 201001 2 029
dilakukan
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KANTOR / DINAS
TAHUN ANGGARAN
NOMOR
:
:
:
2016
002/BKU/1.01.01.01/01/V/2016
LEMBAR KE I/II/III/IV
SURAT BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima dari
A2
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BREBES
KETERANGAN
: Pengguna Anggaran SKPD Dinas Pendidikan Kab. Brebes
Uang Sejumlah
: Rp. 224.000 ,(Dua ratus dua puluh empar ribu rupiah)
Yaitu untuk pembayaran : Honor Petugas Pendataan DNS dan DNT atas nama
Mustofa Pada tanggal 16 Mei 2016
Sebesar 56 siswa x Rp. 4.000,Berguna buat pekerjaan/keperluan : Fasilitasi penyelenggaraan UN SD/MI/SDLB
Kode Rekening :
1.01.1.01.01.01.16.105.5.2.2.03.13
Brebes, 16 Mei 2016
Yang berhak menerima
Barang – barang termaksud telah dibukukan
ke buku persdiaan / inventaris pada
tanggal ..........................
Jumlah kotor
Potongan
Dibayarkan
Rp. ..............................
Rp. ..............................
Rp. ..............................
Perincian Potongan :
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
Pengeluaran/Pembelian
berdasarkan
Terlampir
Yang menerima
barang /
Pemeriksa
pekerjaan tersebut
di atas
Setuju dibayar
Kepala Sekolah
Yang membayarkan
Bendahara Ujian Sekolah
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 19640013 198608 1 001
YULI TRI ASTUTI,S.Pd
NIP. 19860705 201001 2 029
dilakukan
DAFTAR HADIR
Kegiatan
Langkah Kegiatan
Hari/Tanggal
Tempat
No.
1
: Pendataan DNS dan DNT
: Fasilitasi penyelenggaraan US SD/MI/SDLB
: 30 Maret 2016
: SDN Sigentong 01
Nama
MUSTOFA,S.Pd
NIP
-
Unit Kerja
SDN Sigentong 01
Kepala SDN Sigentonng 01
selaku Ketua Pelaksana
Ujian Sekolah
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 196401131986081 001
UPT DINAS PENDIDIKAN KEC. WANASARI
SEKOLAH DASAR NEGERI SIGENTONG 01
Gol
-
Tanda
Tangan
JL.PG Banjaratma KM. 2 Rt. 01 Rw. 06 Sigentong Wanasari – Brebes
Email :sdnsigentong01@gmail.com
SURAT TUGAS
Nomor : 422/057/III/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP
: 19640113 198608 1 001
Jabatan
: Ketua Pelaksana Ujian Sekolah SD/MI/SDLB dan Paket A Sigentong 01
Menugaskan kepada yang namanya tersebut dalam lampiran ini untuk mengikuti Kegiatan
Pendataan DNS dan DNT dalam rangka Fasilitasi Penyelenggaraan Ujian Sekolah
SD/MI/SDLB tanggal 30 Maret 2016
Demikian surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
Brebes, 29 Maret 2016
Ketua Pelaksana Ujian Sekolah
SD/MI/SDLB dan Paket A Sigentong 01
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 19640113 198608 1 001
Lampiran Surat Tugas
Nomor
: 422/057/III/2016
Tangg
al
: 29 Maret 2016
No.
Nama
Asal
Tujuan
1
2
3
4
1
MUSTOFA,S.Pd
SDN Sigentong 01
Aula UPTD Pendidikan Kec.
Wanasari
Brebes, 29 Maret 2016
Ketua Pelaksana Ujian Sekolah
SD/MI/SDLB dan Paket A Sigentong 01
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 19640113 198608 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
A2
KANTOR / DINAS
TAHUN ANGGARAN
NOMOR
:
:
:
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BREBES
2016
003/BKU/1.01.01.01/01/V/2016
LEMBAR KE I/II/III/IV
SURAT BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima dari
KETERANGAN
: Pengguna Anggaran SKPD Dinas Pendidikan Kab. Brebes
Uang Sejumlah
: Rp. 168.000 ,(Seratu enam puluh delapan ribu rupiah)
Yaitu untuk pembayaran : Honor Petugas Pendataan Nilai SKL atas nama
Suwarno,S.Pd.SD Pada tanggal 16 Mei 2016
Sebesar 56 siswa x Rp. 3.000,Berguna buat pekerjaan/keperluan : Fasilitasi penyelenggaraan UN SD/MI/SDLB
Kode Rekening :
1.01.1.01.01.01.16.105.5.2.2.03.13
Brebes, 16 Mei 2016
Yang berhak menerima
Barang – barang termaksud telah dibukukan
ke buku persdiaan / inventaris pada
tanggal ..........................
Jumlah kotor
Potongan
Dibayarkan
Rp. ..............................
Rp. ..............................
Rp. ..............................
Perincian Potongan :
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
Pengeluaran/Pembelian
berdasarkan
dilakukan
Terlampir
Yang menerima
barang /
Pemeriksa
pekerjaan tersebut
di atas
Setuju dibayar
Kepala Sekolah
Yang membayarkan
Bendahara Ujian Sekolah
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 19640013 198608 1 001
Yuli Tri Astuti,S.Pd
NIP. 19860705 201001 2 029
DAFTAR HADIR
Kegiatan
Langkah Kegiatan
Hari/Tanggal
Tempat
No.
1
Nama
SUWARNO,S.Pd.SD
: Pendataan Nilai SKL
: Fasilitasi penyelenggaraan US SD/MI/SDLB
: 11 April 2016
: SDN Sigentong 01
NIP
197003212008011002
Unit Kerja
Gol
SDN Sigentong 01
III/A
Kepala SDN Sigentonng 01
selaku Ketua Pelaksana
Ujian Sekolah
Tanda
Tangan
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 196401131986081 001
UPT DINAS PENDIDIKAN KEC. WANASARI
SEKOLAH DASAR NEGERI SIGENTONG 01
JL.PG Banjaratma KM. 2 Rt. 01 Rw. 06 Sigentong Wanasari – Brebes
Email :sdnsigentong01@gmail.com
SURAT TUGAS
Nomor : 422/058/IV/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP
: 19640113 198608 1 001
Jabatan
: Ketua Pelaksana Ujian Sekolah SD/MI/SDLB dan Paket A Sigentong 01
Menugaskan kepada yang namanya tersebut dalam lampiran ini untuk mengikuti Kegiatan
Pendataan Nilai SKL dalam rangka Fasilitasi Penyelenggaraan Ujian Sekolah SD/MI/SDLB
tanggal 11 April 2016.
Demikian surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
Brebes, 9 April 2016
Ketua Pelaksana Ujian Sekolah
SD/MI/SDLB dan Paket A Sigentong 01
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 19640113 198608 1 001
Lampiran Surat Tugas
Nomor
: 422/058/IV/2016
Tangg
al
: 9 April 2016
No.
Nama
Asal
Tujuan
1
2
3
4
SDN Sigentong 01
1
SUWARNO,S.Pd.SD
Aula UPTD Pend. Kec.
Wanasari
Brebes, 9 April 2016
Ketua Pelaksana Ujian Sekolah
SD/MI/SDLB dan Paket A Sigentong 01
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 19640113 198608 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KANTOR / DINAS
TAHUN ANGGARAN
NOMOR
:
:
:
2016
004/BKU/1.01.01.01/01/V/2016
SURAT BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima dari
A2
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BREBES
: Pengguna Anggaran SKPD Dinas Pendidikan Kab. Brebes
Uang Sejumlah
: Rp. 900.000 ,(Sembilan ratus ribu rupiah)
Yaitu untuk pembayaran : Transport Pengawas Ruang Ujian SDN Sigentong 01
Tahun Pelajaran 2015/2016 atas nama Rusdiharjo,S.Pd
Pada tanggal 16 s/d 18 Mei 2016 dengan rincian
6 orang x3 hari x Rp. 50.000,Berguna buat pekerjaan/keperluan : Fasilitasi penyelenggaraan UN SD/MI/SDLB
Kode Rekening :
1.01.1.01.01.01.16.105.5.2.2.03.12
Brebes, 18 Mei 2016
Yang berhak menerima
LEMBAR KE I/II/III/IV
KETERANGAN
Barang – barang termaksud telah dibukukan
ke buku persdiaan / inventaris pada
tanggal ..........................
Jumlah kotor
Potongan
Dibayarkan
Rp. ..............................
Rp. ..............................
Rp. ..............................
Perincian Potongan :
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
Pengeluaran/Pembelian
berdasarkan
Terlampir
dilakukan
Yang menerima
barang /
Pemeriksa
pekerjaan tersebut
di atas
Setuju dibayar
Kepala Sekolah
Yang membayarkan
Bendahara Ujian Sekolah
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 19640013 198608 1 001
Yuli Tri Astuti,S.Pd
NIP. 19860705 201001 2 029
DAFTAR RINCIAN PENERIMAAN TRANSPORT
KEGIATAN
: Pengawas Ruang Ujian
Sekolah
DALAM RANGKA
Tanggal
Tempat
No
.
: Fasilitasi penyelenggaraan US SD/MI/SDLB
: 16 s/d 18 Mei
2016
: Sigentong 01
Nama
Instansi
Gol
1
Rusdiharjo,S.Pd
SDN
Dukuhringin
01
2
Nurkholilah,S.P
d
SDN
Dukuhringin
01
III/B
3
Siti
Rokhani,S.Pd
SDN
Dukuhringin
01
-
4
Iin Wahyuningsih,S.Pd
SDN
Dukuhringin
01
-
I
MI Ihsaniyah
Dukuhringin
-
Ahmad Mihrojudin,S.Pd.I
MI Ihsaniyah
Dukuhringin
-
5
6
Syarifudin,S.Pd.
IV A
Uraian
Transport
Pengawas
Transport
Pengawas
Transport
Pengawas
Transport
Pengawas
Transport
Pengawas
Transport
Pengawas
Lama
Hari/Jam
Satuan
Trans-
Jumlah
3
hari
50,000
150,00
0
3
hari
50,000
150,00
0
3
hari
50,000
150,00
0
3
hari
50,000
150,00
0
3
hari
50,000
150,00
0
3
hari
50,000
150,00
0
Jumlah
Terbilang #
Mengetahui,
Kepala SDN Sigentong 01
selaku Ketua Pelaksana Ujian
Sekolah
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 196401131986081001
Tanda
Tan-
900.000
Sembilan ratus ribu rupiah
#
Brebes, 18 Mei 2016
Bendahara Ujian Sekolah
SDN Sigentong 01
YULI TRI ASTUTI,S.Pd
NIP. 19860705
2010012029
DAFTAR HADIR
Kegiatan
Langkah Kegiatan
Hari/Tanggal
Tempat
No.
Nama
: Pengawas Ruang Ujian
: Fasilitasi penyelenggaraan US SD/MI/SDLB
: 16 Mei 2016
: SDN Sigentong 01
NIP
1
Rusdiharjo,S.Pd
19580728 198012 1 005
2
Nur Kholilah,S.Pd
19690809 200801 2 009
3
Siti Rokhani,S.Pd
4
Unit Kerja
SDN Dukuhringin 01
Gol
IV/A
SDN Dukuhringin 01
III/B
-
SDN Dukuhringin 01
-
Iin Wahyuningsih,S.Pd
-
SDN Dukuhringin 01
-
5
Syarifudin,S.Pd.I
-
MI Ikhsaniyah
Dukuhringin
-
6
Ahmad
Mihrojudin,S.Pd.I
-
MI Ikhsaniyah
Dukuhringin
-
Kepala SDN Sigentong 01
selaku Ketua Pelaksana Ujian Sekolah
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 196401131986081 001
DAFTAR HADIR
Tanda
Tangan
Kegiatan
Langkah Kegiatan
Hari/Tanggal
Tempat
No.
Nama
: Pengawas Ruang Ujian
: Fasilitasi penyelenggaraan US SD/MI/SDLB
: 17 Mei 2016
: SDN Sigentong 01
NIP
1
Rusdiharjo,S.Pd
19580728 198012 1 005
2
Nur Kholilah,S.Pd
19690809 200801 2 009
3
Siti Rokhani,S.Pd
4
Unit Kerja
SDN Dukuhringin 01
Gol
IV/A
SDN Dukuhringin 01
III/B
-
SDN Dukuhringin 01
-
Iin Wahyuningsih,S.Pd
-
SDN Dukuhringin 01
-
5
Syarifudin,S.Pd.I
-
MI Ikhsaniyah
Dukuhringin
-
6
Ahmad
Mihrojudin,S.Pd.I
-
MI Ikhsaniyah
Dukuhringin
-
Kepala SDN Sigentong 01
selaku Ketua Pelaksana Ujian Sekolah
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 196401131986081 001
DAFTAR HADIR
Kegiatan
Langkah Kegiatan
: Pengawas Ruang Ujian
: Fasilitasi penyelenggaraan US SD/MI/SDLB
Tanda
Tangan
Hari/Tanggal
Tempat
No.
: 18 Mei 2016
: SDN Sigentong 01
Nama
NIP
1
Rusdiharjo,S.Pd
19580728 198012 1 005
2
Nur Kholilah,S.Pd
19690809 200801 2 009
3
Siti Rokhani,S.Pd
4
Unit Kerja
SDN Dukuhringin 01
Gol
IV/A
SDN Dukuhringin 01
III/B
-
SDN Dukuhringin 01
-
Iin Wahyuningsih,S.Pd
-
SDN Dukuhringin 01
-
5
Syarifudin,S.Pd.I
-
MI Ikhsaniyah
Dukuhringin
-
6
Ahmad
Mihrojudin,S.Pd.I
-
MI Ikhsaniyah
Dukuhringin
-
Kepala SDN Sigentong 01
selaku Ketua Pelaksana Ujian Sekolah
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 196401131986081 001
UPT DINAS PENDIDIKAN KEC. WANASARI
SEKOLAH DASAR NEGERI SIGENTONG 01
JL.PG Banjaratma KM. 2 Rt. 01 Rw. 06 Sigentong Wanasari – Brebes
Email :sdnsigentong01@gmail.com
SURAT TUGAS
Nomor : 422/065/V/2016
Tanda
Tangan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP
: 19640113 198608 1 001
Jabatan
: Ketua Pelaksana Ujian Sekolah SD/MI/SDLB dan Paket A Sigentong 01
Menugaskan kepada yang namanya tersebut dalam lampiran ini untuk mengikuti Kegiatan
Fasilitasi Penyelenggaraan Ujian Sekolah SD/MI/SDLB dalam rangka Pengawasan Ruang
Ujian Sekolah tanggal 16 s/d 18 Mei 2016
Demikian surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
Brebes, 10 Mei 2016
Ketua Pelaksana Ujian Sekolah
SD/MI/SDLB dan Paket A Sigentong0 01
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 19640113 198608 1 001
Lampiran Surat Tugas
Nomor
: 422.1/065/V/2016
Tangg
al
: 10 Mei 2016
No.
Nama
Asal
Tujuan
1
2
3
4
1
Jaenudin,S.Pd
SDN Sigentong 01
SDN Sigentong 01
2
Murprihatin,A.Ma.Pd
3
Eka Fitri Yulianingsih,S.Pd
4
Umi Fitriyah,S.Pd
SDN Sigentong 01
SDN Sigentong 01
SDN Dukuhringin
01
SDN Dukuhringin
01
SDN Dukuhringin
01
SDN Dukuhringin
01
Brebes, 10 Mei 2016
Ketua Pelaksana Ujian Sekolah
SD/MI/SDLB dan Paket A Sigentong 01
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 19640113 198608 1 001
Lampiran Surat Tugas
Nomor
: 422/065/V/2016
Tangg
al
: 10 Mei 2016
No.
Nama
Asal
Tujuan
1
2
3
4
SDN Sigentong 01
SDN Sigentong 01
MI Dukuhringin
MI Dukuhringin
1
2
Fajar Sidiq,S.Pd
Akhmad Sakhroni,S.Pd.I
Brebes, 10 Mei 2016
Ketua Pelaksana Ujian Sekolah
SD/MI/SDLB dan Paket A Sigentong 01
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 19640113 198608 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KANTOR / DINAS
TAHUN ANGGARAN
NOMOR
:
:
:
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BREBES
2016
005/BKU/1.01.01.01/01/VI/2016
A2
LEMBAR KE I/II/III/IV
SURAT BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima dari
KETERANGAN
: Pengguna Anggaran SKPD Dinas Pendidikan Kab. Brebes
Uang Sejumlah
: Rp. 168.000 ,(Seratus enam puluh delapan ribu rupiah)
Yaitu untuk pembayaran : Honor Petugas Penulisan Ijazah atas nama
Suwarno,S.Pd.SD Pada tanggal 24 Juni 2016 sebesar 56
siswa x Rp. 3.000,Berguna buat pekerjaan/keperluan : Fasilitasi penyelenggaraan UN SD/MI/SDLB
Kode Rekening :
1.01.1.01.01.01.16.105.5.2.2.03.13
Brebes, 24 Juni 2016
Yang berhak menerima
Barang – barang termaksud telah dibukukan
ke buku persdiaan / inventaris pada
tanggal ..........................
Jumlah kotor
Potongan
Dibayarkan
Rp. ..............................
Rp. ..............................
Rp. ..............................
Perincian Potongan :
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
Pengeluaran/Pembelian
berdasarkan
Terlampir
Yang menerima
barang /
Pemeriksa
pekerjaan tersebut
di atas
Setuju dibayar
Kepala Sekolah
Yang membayarkan
Bendahara Ujian Sekolah
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 19640013 198608 1 001
Yuli Tri Astuti,S.Pd
NIP. 19860705 201001 2 029
DAFTAR HADIR
dilakukan
Kegiatan
Langkah Kegiatan
Hari/Tanggal
Tempat
No.
1
: Penulisan Ijazah
: Fasilitasi penyelenggaraan US SD/MI/SDLB
: 24 Juni 2016
: SDN Sigentong 01
Nama
TARIKHUDIN,S.Pd.SD
NIP
-
Unit Kerja
SDN Sigentong 01
Kepala SDN Sigentonng 01
selaku Ketua Pelaksana
Ujian Sekolah
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 196401131986081 001
UPT DINAS PENDIDIKAN KEC. WANASARI
SEKOLAH DASAR NEGERI SIGENTONG 01
JL.PG Banjaratma KM. 2 Rt. 01 Rw. 06 Sigentong Wanasari – Brebes
Email :sdnsigentong01@gmail.com
SURAT TUGAS
Gol
-
Tanda
Tangan
Nomor : 422.1/066/VI/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP
: 19640113 198608 1 001
Jabatan
: Ketua Pelaksana Ujian Sekolah SD/MI/SDLB dan Paket A Sigentong 01
Menugaskan kepada yang namanya tersebut dalam lampiran ini untuk mengikuti Kegiatan
Penulisan Ijazah dalam rangka Fasilitasi Penyelenggaraan Ujian Sekolah SD/MI/SDLB
tanggal 24 Juni 2016
Demikian surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
Brebes, 24 Juni 2016
Ketua Pelaksana Ujian Sekolah
SD/MI/SDLB dan Paket A Sigentong 01
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 19640113 198608 1 001
Lampiran Surat Tugas
Nomor
: 422/066/VI/2016
Tangg
al
: 24 Juni 2016
No.
Nama
Asal
Tujuan
1
2
3
4
1
SUWARNO,S.Pd.SD
SDN Sigentong 01
SDN Sigentong 01
Brebes, 24 Juni 2016
Ketua Pelaksana Ujian Sekolah
SD/MI/SDLB dan Paket A Sigentong 01
SUKHEMI,S.Pd.,M.M
NIP. 19640113 198608 1 001