peraturan bupati 2016 45
1
2016
BERITA DAERAH
KABUPATEN BANTUL
No.45,2016
Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul.
TARIF. PELAYANAN KESEHATAN.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT.
Perubahan Atas Peraturan Bupati
Bantul Nomor 03 Tahun 2016 (Berita
Daerah Kabupaten Bantul Tahun
2016 Nomor 03).
BUPATI BANTUL
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
PERATURAN BUPATI BANTUL
NOMOR 45
TAHUN 2016
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 03 TAHUN 2016 TENTANG TARIF
LAYANAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI BANTUL,
Menimbang :
a. bahwa beberapa ketentuan tarif layanan kesehatan dan
layanan pendidikan pada Peraturan Bupati Bantul Nomor 03
Tahun 2016 tentang Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan
Umum Daerah Puskesmas perlu dilakukan penyesuaian
berdasarkan
kebutuhan
pelayanan
kesehatan
dan
pendidikan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupati Bantul
tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Nomor 03 Tahun
2016 tentang Tarif Layanan Pada Badan Layanan Umum
Daerah Puskesmas;
Mengingat
1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan
Daerah
Istimewa Jogyakarta (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
1950 Nomor 44);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor116);
2
2016
3. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150);
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
5. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang
Penetapan Mulai Berlakunya Undang-Undang Nomor
12,13,14 dan 15 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
1950 Nomor 59);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);
9. Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang
Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Milik Pemerintah Daerah;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
Tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang
Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional
untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya
Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik
Pemerintah Daerah;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
3
2016
13. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 10 Tahun 2007
tentang
Pokok-Pokok
Pengelolaan
Keuangan
Daerah
Kabupaten Bantul (Lembaran Daerah Kabupaten Bantul
Tahun 2007 Nomor 8 Seri D) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 11 Tahun
2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten
Bantul Nomor 10 Tahun 2007 tentang Pokok-Pokok
Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Bantul (Lembaran
Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2012 Nomor 12, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Bantul Nomor 2);
14. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16 Tahun 2007
tentang
Pembentukan
Organisasi
Dinas
Daerah
di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bantul (Lembaran Daerah
Kabupaten Bantul Tahun 2007 Seri D nomor 14) sebagaimana
telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Bantul Nomor 17 Tahun 2011 tentang Perubahan
Ketiga Atas Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16
Tahun 2007 tentang Pembentukan Organisasi Dinas Daerah
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bantul (Lembaran
Daerah Kabupaten Bantul Seri D Tahun 2011 Nomor 17);
15. Peraturan Bupati Nomor 59 Tahun 2008 tentang Rincian
Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Bantul (Berita Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2008 Nomor
59);
16. Peraturan Bupati Nomor 83 Tahun 2008 tentang Penilaian
Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah di Kabupaten Bantul (Berita Daerah Kabupaten
Bantul Tahun 2008 Nomor 83);
17. Peraturan Bupati Bantul Nomor 03 Tahun 2016 tentang Tarif
Layanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah
Puskesmas di Kabupaten Bantul (Berita Daerah Kabupaten
Bantul Tahun 2016 Nomor 03);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
:
PERATURAN BUPATI BANTUL TENTANG PERUBAHAN ATAS
PERATURAN BUPATI NOMOR 03 TAHUN 2016 TENTANG
TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS.
Pasal I
Ketentuan Lampiran Peraturan Bupati Bantul Nomor 03 Tahun 2016 tentang Tarif
Layanan pada Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas (Berita Daerah Kabupaten
Bantul Tahun 2016 Nomor 03) diubah sehingga berbunyi sebagaimana tersebut
dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tak terpisahkan dengan Peraturan
Bupati ini.
4
2016
Pasal II
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini
dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Bantul.
Ditetapkan di Bantul
pada tanggal 14 Juni 2016
BUPATI BANTUL,
ttd.
SUHARSONO
Diundangkan di Bantul
pada tanggal 14 Juni 2016
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANTUL,
ttd.
RIYANTONO
BERITA DAERAH KABUPATEN BANTUL TAHUN 2016 NOMOR 45
Salinan sesuai dengan aslinya
a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Bantul
u.b. Asisten Pemerintahan
Kepala Bagian Hukum
GUNAWAN BUDI SANTOSO.S.Sos,M.H
NIP. 19691231 199603 10 17
LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI BANTUL
NOMOR 45
TAHUN 2016
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI BANTUL
NOMOR 03 TAHUN 2016 TENTANG
TARIF LAYANAN PADA BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PUSKESMAS
BESARAN TARIF LAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS DI
KABUPATEN BANTUL
A. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN
a. Tarif pelayanan rawat jalan pada Puskesmas sebesar Rp. 9.000,- (sembilan ribu rupiah)
untuk setiap kunjungan yang meliputi pemeriksaan dan pemberian obat.
b. Apabila diperlukan tindakan atau pemeriksaan lain, maka tarif layanan dibayar terpisah
berdasarkan tarif yang ditetapkan untuk jenis pemeriksaan atau tindakan tersebut.
B. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP
a. Tarif pelayanan kesehatan dalam bentuk rawat inap pada Puskesmas besaran yang
ditetapkan menurut kelas rawat inap untuk setiap hari perawatan, meliputi akomodasi,
asuhan keperawatan dan konsultasi medik, dengan rincian tarif sebagai berikut :
1. Tarif rawat inap Utama
Definisi operasional : Klas Utama Puskesmas adalah ruang rawat inap Puskesmas
dengan tambahan fasilitas : AC, televisi, sofa dan kamar mandi dalam
Komponen tarif :
1. Akomodasi Ranap
: Rp 125.000,00
2. Jasa pelayanan
: Rp 60.000,00
TOTAL
: Rp 185.000,00
2. Tarif rawat inap Umum
Definisi operasional : ruang rawat inap Puskesmas dengan jumlah tempat tidur
dalam 1 ruangan 3-5 TT.
Komponen tarif :
1. Akomodasi Ranap
: Rp 50.000,00
2. Jasa pelayanan
: Rp 24.000,00
TOTAL
: Rp 74.000,00
Akomodasi terdiri dari :
1. Biaya operasional :
a. Biaya kamar;
b. Biaya makan dan minum; dan
c. Biaya laundry.
2. pengembangan rawat inap
b. Apabila diperlukan tindakan, pemeriksaan lain dan pemakaian ambulan atau mobil
Puskesmas Keliling, maka biaya layanan dibayar terpisah dari tarif akomodasi dan jasa
konsultasi medik sesuai tarif yang ditetapkan untuk jenis pemeriksaan atau tindakan
tersebut.
C. TARIF PELAYANAN RAWAT DARURAT
a. Tarif pelayanan rawat darurat dikenakan biaya 2 x (dua kali) dari tarif rawat jalan umum
sejenis.
b. Apabila diperlukan tindakan atau pemeriksaan lain, maka biaya layanan dibayar terpisah
berdasarkan tarif yang ditetapkan untuk jenis pemeriksaan atau tindakan tersebut.
D. TARIF PELAYANAN TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI
a. Tarif Pelayanan Tindakan Medik dan Terapi sebagai berikut :
NO
JENIS PELAYANAN
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
TINDAKAN MEDIS UMUM
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
Injeksi
Injeksi ekstra needle
Skin test
Pasang infus (mikro set)
Pasang infus (makro set)
Pelepasan infus
Perbaikan infus
Pasang kateter+urinbag
Pelepasan kateter
Lavement
Resusitasi
Pemasangan Oksigen
Oksigenasi (per liter per menit)
Pasang NGT
Scorstein
Rectal Toucher
Nebulizer
Perawatan luka (Perda lama : medikasi luka)
a. Kecil
b, Sedang
c. Besar
Debridemen sederhana
Debridemen kompleks
Hecting 1 sampai 5
Hecting 6 sampai 10
Perjahitan (setelah jahitan ke 10)
Ambil jahitan
Insisi / Eksisi
Cross incisi
Bilas lambung
Suction lendir
Irigasi mata
Pemberian supositoria
Pemasangan elastis verban
Chlorethyl spray
Circumsisi non cauther
Circumsisi cauther
Reposisi Dawir 1 telinga
Reposisi Dawir 2 telinga
Luka bakar dibawah 10 % tanpa komplikasi
Luka bakar diatas 10 % tanpa komplikasi
Extirpasi (Minor Surgery )
Ektrasi kuku (Per kuku)
ATS
Ekstraksi corpus alineum mata (per Mata)
Refraksi Mata
Hordeolum
Tonometri
UNIT COST (Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
LAYANAN (Rp)
3,150
3,750
3,850
42,200
37,400
2,150
5,950
55,600
6,000
16,700
33,750
9,000
75
26,000
22,100
10,250
20,200
6,350
6,250
6,650
18,800
19,100
6,350
12,550
19,900
6,500
18,800
25,250
6,500
0
25,000
12,900
6,250
18,800
9,500
10,000
10,500
61,000
56,500
8,500
18,500
75,500
12,500
35,500
59,000
15,500
75
51,000
35,000
16,500
39,000
11,600
21,000
40,600
30,000
66,300
49,000
68,400
2,500
6,200
40,700
17,800
127,500
19,400
22,700
6,900
40,000
14,200
59,250
63,500
37,550
49,200
35,000
68,600
61,900
25,700
226,950
11,600
0
9,100
5,000
10,400
12,500
15,400
19,000
62,700
12,500
19,100
2,500
12,800
18,800
12,700
25,000
15,100
10,300
6,100
6,000
7,500
75,000
75,000
22,500
50,000
22,500
75,000
30,000
22,500
7,500
22,500
7,500
30,000
22,500
22,000
33,500
56,000
49,000
129,000
61,500
87,500
5,000
19,000
59,500
30,500
152,500
34,500
33,000
13,000
46,000
21,700
134,250
138,500
60,050
99,200
57,500
143,600
91,900
48,200
234,450
34,100
7,500
39,100
27,500
NO
46
47
48
49
50
51
52
B.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
14
15
16
17
18
18
19
20
21
JENIS PELAYANAN
Cerumen Prop (per Telinga)
Corpus Alienum THT
Pasang Spalk
Pasang Tampon
Visum di TKP
Visum di Puskesmas
EKG
TINDAKAN KEBIDANAN
Partus Normal
Partus Gemelli
Induksi Persalinan
Jahit Luka Perineum (Jelujur)
Evakuasi Digital Placenta
Evakuasi Manual Placenta
Toucher/Kontrol IUD
Pemasangan IUD
Pelepasan IUD
Pemasangan dan Lepas IUD
Pemasangan Inplant
Pelepasan Impant
Pemasangan dan Lepas Inplant/Norplant
Pap Smear (Lab dan Transport)
IVA
Suntik KB
Perawatan Bayi Normal
Tindik
Dopler
Pra Rujukan Perdarahann PP
Antenatal care
Post natal care
Krioterapi
UNIT COST (Rp)
2,500
4,600
35,800
15,500
10,000
10,000
10,000
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
LAYANAN (Rp)
15,000
22,500
22,500
15,000
30,000
22,500
12,000
17,500
27,100
58,300
30,500
40,000
32,500
22,000
95,200
128,200
89,100
48,400
31,700
46,500
17,500
26,800
20,300
26,800
33,300
42,300
42,300
66,900
9,200
3,900
23,400
14,900
5,000
346,800
5,000
10,000
50,000
250,000
350,000
75,000
40,000
30,000
50,000
20,000
50,000
30,000
70,000
50,000
60,000
100,000
20,000
20,000
7,500
50,000
6,800
5,000
100,000
10,000
15,000
100,000
345,200
478,200
164,100
88,400
61,700
96,500
37,500
76,800
50,300
96,800
83,300
102,300
142,300
86,900
29,200
11,400
73,400
21,700
10,000
446,800
15,000
25,000
150,000
2,500
2,500
5,000
18,500
21,000
39,500
33,500
37,000
52,000
57,500
12,500
12,500
12,500
12,500
46,000
49,500
64,500
70,000
39,500
12,500
52,000
48,500
25,000
73,500
TINDAKAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN
MULUT
1 Oral diagnostik/ konsultasi/ premedikasi
Pembersihan Karang Gigi per regio (total RA dan
2 RB = 6 regio)
3 Tumpatan Amalgam
4 Tumpatan GIC 1 permukaan
5 Tumpatan GIC 2 permukaan
6 Tumpatan GIC lebih dari 2 permukaan
Tumpatan Komposit Light Cured (kecil/1
7
permukaan)
Tumpatan Komposit Light Cured (sedang/2
8 permukaan)
Tumpatan Komposit Light Cured (besar/lebih
9
dari 2 permukaan)
10 Perawatan Pulp Capping
11 Perawatan Syaraf A (Devitalisasi pulpa)
12 Perawatan Saraf B (Sterilisasi kamar pulpa)
61,500
25,000
86,500
17,750
20,250
21,250
8,750
8,750
8,750
26,500
29,000
30,000
13 Perawatan Syaraf C (Pengisian kamar pulpa)
26,750
8,750
35,500
C.
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
LAYANAN (Rp)
NO
JENIS PELAYANAN
UNIT COST (Rp)
14
15
16
17
Trepanasi gigi
Pengambilan Tumpatan (Up Filling)
Koreksi Oklusi
Koreksi ulcus Decubitus
10,250
8,750
18,000
11,250
8,750
8,750
12,500
8,750
19,000
17,500
30,500
20,000
Pencabutan Gigi Decidui dengan topikal anestesi
18
19 Pencabutan Gigi Decidui dengan citoject
11,250
8,750
20,000
19,750
8,750
28,500
Pencabutan Gigi Dewasa dg spuit dispossible
13,750
8,750
22,500
21,500
54,000
75,500
23,000
27,000
50,000
36,000
54,000
90,000
14,500
26,500
14,500
77,500
27,500
4,500
33,500
10,000
85,500
12,500
12,500
12,500
87,500
12,500
12,500
12,500
50,000
37,500
27,000
39,000
27,000
165,000
40,000
17,000
46,000
60,000
123,000
67,500
12,500
80,000
152,500
482,500
115,000
62,500
62,500
25,000
215,000
545,000
140,000
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Pencabutan Gigi Dewasa dg spuit dispossible
dengan penyulit
Pencabutan Gigi Dewasa dg citoject
Pencabutan Gigi Dewasa dg citoject dengan
penyulit
Incisi Abses per regio
Perawatan Dry Socket
Operkulektomi
Operasi Gigi
Hecting oral
Kontrol Post exo / op (Hecting Up)
Alveolectomy per regio
Reposisi Mandibula
Imobilisasi dengan komposit (3-5 gigi)
Gigi Tiruan Sebagian (harga per gigi blm termasuk
base plate)
Jacket Crown Akrilik per unit
Jacket Porcelain fused to metal per unit
Reparasi gigi tiruan akrilik per rahang
b.
Tarif pelayanan tindakan medik dan terapi terencana segera (cito) dari unit gawat darurat
atau ruang rawat inap atau rawat kunjungan
ruang rawat inap atau rawat kunjungan
ruang rawat inap atau rawat kunjungan dikenakan tambahan retribusi sebesar 25%
(Duapuluh lima perseratus) dari tarif tindakan terencana no cito yang sejenis ;
c.
Tarif tindakan medik dan terapi dengan komplikasi dikenakan tambahan retribusi sebesar
25% (dua puluh lima perseratus) dari tindakan medik dan terapi terencana yang sejenis
E. TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSIS
NO
JENIS PELAYANAN
A.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
UNIT COST (Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
LAYANAN (Rp)
RADIOLOGI
30X40 1x
30X40 2x
35X35 1x
35X35 2x
24X30 1x
24X30 2x
18X24 1x
18X24 2x
15X30 (OPG)
USG (Print 1 lbr)
37,000
41,000
39,000
43,000
29,000
30,000
26,000
28,000
29,000
33,000
15,000
20,000
15,000
20,000
15,000
20,000
15,000
20,000
8,000
18,000
52,000
61,000
54,000
63,000
44,000
50,000
41,000
48,000
37,000
51,000
NO
B.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
JENIS PELAYANAN
LABORATORIUM
Hb Sahli
AL
HJL ( Hitung Jenis Leukosit)
Malaria
LPB (Limposit Plasma Biru)
AE
KED
AT Rees Ecker
HMT
CT
BT
Golongan Darah
Protein Urine
Reduksi Urine
Sedimen
Faeses
Glukosa Stik
Asam urat Stik
Kolesterol Stik
Trigliserid Stik
HBs Ag Rapid Tes
Narkoba (untuk setiap jenis)
PP Test lateks
Hb Spektro
Glukosa spektro
Asam Urat Spektro
Kolesterol Spektro
Trigliserid Spektro
SGOT Spektro
SGPT Spektro
Ureum Spektro
Kreatinin Spektro
Widal
Darah Lengkap Otomatis (DLO)
Hb/Hmt Stik
Rhesus
NS1
IgG/IgM Dengue
HIV
syphilis RPR
syphilis RPR
Leptotek
Gonorhoe (GO)
Jamur
BTA
Stik urine 10 P
Urine Rutin
Urine Lengkap
Sampling Darah Kapiler
Sampling Darah Vena
UNIT COST (Rp)
2,000
2,000
4,000
4,000
4,000
3,500
2,000
6,000
3,000
3,000
1,500
3,500
3,000
3,000
2,000
2,000
10,000
15,000
20,000
25,000
20,000
22,500
10,000
5,000
8,000
15,000
15,000
20,000
15,000
15,000
13,000
13,000
15,000
20,000
10,000
3,500
100,000
100,000
50,000
20,000
25,000
70,000
10,000
5,000
5,000
8,000
10,000
-
JASA
PELAYANAN
(Rp)
2,000
2,000
6,000
6,000
6,000
4,000
4,000
4,000
2,000
4,000
3,000
3,500
2,000
2,000
3,000
8,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
7,500
5,000
5,000
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
5,000
20,000
5,000
3,500
10,000
10,000
20,000
5,000
5,000
10,000
5,000
5,000
20,000
5,000
7,000
10,000
2,000
5,000
TARIF
LAYANAN (Rp)
4,000
4,000
10,000
10,000
10,000
7,500
6,000
10,000
5,000
7,000
4,500
7,000
5,000
5,000
5,000
10,000
15,000
20,000
25,000
30,000
25,000
30,000
15,000
10,000
15,000
22,000
22,000
27,000
22,000
22,000
20,000
20,000
20,000
40,000
15,000
7,000
110,000
110,000
70,000
25,000
30,000
80,000
15,000
10,000
20,000
10,000
15,000
20,000
2,000
5,000
F. TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
NO
JENIS PELAYANAN
Terapi Latihan Kecil
Terapi Latihan Sedang
Terapi Latihan Besar
Massage Bayi
Massage dewasa
Infra Red
TENS
Elektrical Stimulation (ES)
Static bycicle lamanya
Senam Hamil/Nifas/asma/DM dll
Ultra Sound (US)
Chest Therapy
Short Wave Diathermy
Micro Wave Diathermy
Terapi Manipulasi
Ice Massage
Traksi Cervical/Lumbal elektrik
Cold Pack
Hot Pack
Pararel Bar
Standing Bar
Shoulder wheel/Pulley/wallbar
Latihan transfer dan ambulasi menggunakan alat
24
jalan (Kruk/Walker/Tripot)
25 Pemasangan/fitting orthosis
26 Parafin bath
1
2
3
4
5
6
7
8
9
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
UNIT COST (Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
2,000
2,000
2,000
2,000
2,000
6,000
6,000
6,000
5,000
1,000
6,500
1,000
8,150
8,000
5,000
8,000
3,000
3,000
2,000
2,000
2,000
6,000
10,000
15,000
10,000
13,000
3,000
4,000
4,000
5,000
4,000
5,000
5,000
7,000
6,000
12,000
5,000
6,000
10,000
10,000
6,000
6,000
6,000
-
4,000
1,500
17,500
3,000
5,000
TARIF
LAYANAN (Rp)
8,000
12,000
17,000
12,000
15,000
9,000
10,000
10,000
10,000
5,000
11,500
6,000
15,150
14,000
12,000
10,000
14,000
13,000
13,000
8,000
8,000
8,000
4,000
4,500
22,500
G. TARIF PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
NO
1
2
JENIS PELAYANAN
Akupresur
Akupuntur
UNIT COST (Rp)
2,000
20,000
JASA
PELAYANAN
(Rp)
15,000
20,000
TARIF
LAYANAN (Rp)
17,000
40,000
H. TARIF PELAYANAN KESEHATAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
NO
A.
1
2
3
B.
1
2
3
4
5
JENIS PELAYANAN
TINDAKAN
inspekulo pervaginam
Rectal toucher
pengambilan duh urethra
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan basah duh tubuh servik, duh tubuh
vagina dan duh tubuh urethra
Pemeriksaan kering duh tubuh anus
Pemeriksaan sipilis Rapid test
Pemeriksaan sipilis RPR
Rapid test HIV
UNIT COST (Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TOTAL BIAYA
(Rp)
16,000
6,500
2,500
10,000
5,500
5,500
26,000
12,000
8,000
-
4,000
1,000
5,000
3,000
20,000
25,000
50,000
1,500
5,000
5,000
20,000
4,500
25,000
30,000
70,000
I. TARIF PELAYANAN KUNJUNGAN RUMAH (HOME CARE )
a. Tarif retribusi kunjungan rumah dikenakan biaya 2 x (dua kali) dari tarif rawat jalan umum sejenis
b. Apabila diperlukan tindakan atau pemeriksaan lain, maka retribusi ditetapkan berdasarkan tarif pada jenis
pemeriksaan atau tindakan yang sejenis pada struktur tarif di atas.
J. TARIF PELAYANAN AMBULANCE
NO
1
2
b
JENIS PELAYANAN
Dalam Kabupaten
sampai dg 5 km pertama
> 5 km biaya per kilometer
Luar Kabupaten
sampai dg 5 km pertama
> 5 km biaya per kilometer
UNIT COST (Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
LAYANAN (Rp)
35,000
5,000
30,000
65,000
35,000
5,000
50,000
85,000
Pemakaian mobil ambulan atau mobil Puskesmas Keliling tidak boleh untuk mengangkut jenazah
c
Bagi pasien yang dinyatakan tidak mampu oleh pejabat berwenang dikenakan keringanan sebagian atau
seluruhnya dari retribusi pemakaian mobil ambulance atau mobil Puskesmas keliling
d
Tatacara pemakaian mobil ambulance atau mobil Puskesmas Keliling diatur lebih lanjut oleh kepala
Puskesmas
K. TARIF PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
JENIS PELAYANAN
Pemeriksaan Kesehatan
Pemeriksaan Dokter Spesialis
Tes Buta Warna
Konsultasi Kesehatan
BUKU KIA tiap Buku
Home Care (per petugas)
Tes kebugaran CJH
Poli Sore
UNIT COST (Rp)
12,000
8,000
6,000
JASA
PELAYANAN
(Rp)
7,500
22,500
7,500
7,500
20,000
34,500
5,000
TARIF
LAYANAN (Rp)
7,500
22,500
7,500
7,500
12,000
20,000
42,500
11,000
L. TARIF PELAYANAN PENDIDIKAN
NO
1
2
3
JENIS PELAYANAN
Praktek Klinik per minggu
a. profesi
b. D4/S1
c. D3
Praktek non Klinik per minggu
a. profesi
b. D4/S1
c. D3
d SMA/SMK
Penelitian
a. Profesi (S2/S3)
b. D4/S1
c. D3
d. Pengambilan data dalam rangka studi
pendahuluan (1 paket) di puskesmas
UNIT COST (Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
LAYANAN (Rp)
10,500
9,275
7,875
19,500
17,225
14,625
30,000
26,500
22,500
8,750
7,000
6,000
16,250
13,000
12,000
25,000
20,000
18,000
87,500
70,000
35,000
162,500
130,000
65,000
250,000
200,000
100,000
-
NO
4
JENIS PELAYANAN
Pelayanan Studi banding
a. narasumber(perJPL/org)
b. Sarana Prasarana
- konsumsi/orang
- jasa sarana perpaket
UNIT COST (Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
LAYANAN (Rp)
250,000
37,000
200,000
250,000
37,000
200,000
BUPATI BANTUL,
ttd.
SUHARSONO
2016
BERITA DAERAH
KABUPATEN BANTUL
No.45,2016
Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul.
TARIF. PELAYANAN KESEHATAN.
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT.
Perubahan Atas Peraturan Bupati
Bantul Nomor 03 Tahun 2016 (Berita
Daerah Kabupaten Bantul Tahun
2016 Nomor 03).
BUPATI BANTUL
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
PERATURAN BUPATI BANTUL
NOMOR 45
TAHUN 2016
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 03 TAHUN 2016 TENTANG TARIF
LAYANAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI BANTUL,
Menimbang :
a. bahwa beberapa ketentuan tarif layanan kesehatan dan
layanan pendidikan pada Peraturan Bupati Bantul Nomor 03
Tahun 2016 tentang Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan
Umum Daerah Puskesmas perlu dilakukan penyesuaian
berdasarkan
kebutuhan
pelayanan
kesehatan
dan
pendidikan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupati Bantul
tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Nomor 03 Tahun
2016 tentang Tarif Layanan Pada Badan Layanan Umum
Daerah Puskesmas;
Mengingat
1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan
Daerah
Istimewa Jogyakarta (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
1950 Nomor 44);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor116);
2
2016
3. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150);
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
5. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang
Penetapan Mulai Berlakunya Undang-Undang Nomor
12,13,14 dan 15 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
1950 Nomor 59);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);
9. Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang
Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Milik Pemerintah Daerah;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
Tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang
Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional
untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya
Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik
Pemerintah Daerah;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
3
2016
13. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 10 Tahun 2007
tentang
Pokok-Pokok
Pengelolaan
Keuangan
Daerah
Kabupaten Bantul (Lembaran Daerah Kabupaten Bantul
Tahun 2007 Nomor 8 Seri D) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 11 Tahun
2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten
Bantul Nomor 10 Tahun 2007 tentang Pokok-Pokok
Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Bantul (Lembaran
Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2012 Nomor 12, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Bantul Nomor 2);
14. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16 Tahun 2007
tentang
Pembentukan
Organisasi
Dinas
Daerah
di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bantul (Lembaran Daerah
Kabupaten Bantul Tahun 2007 Seri D nomor 14) sebagaimana
telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Bantul Nomor 17 Tahun 2011 tentang Perubahan
Ketiga Atas Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16
Tahun 2007 tentang Pembentukan Organisasi Dinas Daerah
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bantul (Lembaran
Daerah Kabupaten Bantul Seri D Tahun 2011 Nomor 17);
15. Peraturan Bupati Nomor 59 Tahun 2008 tentang Rincian
Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Bantul (Berita Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2008 Nomor
59);
16. Peraturan Bupati Nomor 83 Tahun 2008 tentang Penilaian
Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah di Kabupaten Bantul (Berita Daerah Kabupaten
Bantul Tahun 2008 Nomor 83);
17. Peraturan Bupati Bantul Nomor 03 Tahun 2016 tentang Tarif
Layanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah
Puskesmas di Kabupaten Bantul (Berita Daerah Kabupaten
Bantul Tahun 2016 Nomor 03);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
:
PERATURAN BUPATI BANTUL TENTANG PERUBAHAN ATAS
PERATURAN BUPATI NOMOR 03 TAHUN 2016 TENTANG
TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS.
Pasal I
Ketentuan Lampiran Peraturan Bupati Bantul Nomor 03 Tahun 2016 tentang Tarif
Layanan pada Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas (Berita Daerah Kabupaten
Bantul Tahun 2016 Nomor 03) diubah sehingga berbunyi sebagaimana tersebut
dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tak terpisahkan dengan Peraturan
Bupati ini.
4
2016
Pasal II
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini
dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Bantul.
Ditetapkan di Bantul
pada tanggal 14 Juni 2016
BUPATI BANTUL,
ttd.
SUHARSONO
Diundangkan di Bantul
pada tanggal 14 Juni 2016
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANTUL,
ttd.
RIYANTONO
BERITA DAERAH KABUPATEN BANTUL TAHUN 2016 NOMOR 45
Salinan sesuai dengan aslinya
a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Bantul
u.b. Asisten Pemerintahan
Kepala Bagian Hukum
GUNAWAN BUDI SANTOSO.S.Sos,M.H
NIP. 19691231 199603 10 17
LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI BANTUL
NOMOR 45
TAHUN 2016
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI BANTUL
NOMOR 03 TAHUN 2016 TENTANG
TARIF LAYANAN PADA BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PUSKESMAS
BESARAN TARIF LAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS DI
KABUPATEN BANTUL
A. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN
a. Tarif pelayanan rawat jalan pada Puskesmas sebesar Rp. 9.000,- (sembilan ribu rupiah)
untuk setiap kunjungan yang meliputi pemeriksaan dan pemberian obat.
b. Apabila diperlukan tindakan atau pemeriksaan lain, maka tarif layanan dibayar terpisah
berdasarkan tarif yang ditetapkan untuk jenis pemeriksaan atau tindakan tersebut.
B. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP
a. Tarif pelayanan kesehatan dalam bentuk rawat inap pada Puskesmas besaran yang
ditetapkan menurut kelas rawat inap untuk setiap hari perawatan, meliputi akomodasi,
asuhan keperawatan dan konsultasi medik, dengan rincian tarif sebagai berikut :
1. Tarif rawat inap Utama
Definisi operasional : Klas Utama Puskesmas adalah ruang rawat inap Puskesmas
dengan tambahan fasilitas : AC, televisi, sofa dan kamar mandi dalam
Komponen tarif :
1. Akomodasi Ranap
: Rp 125.000,00
2. Jasa pelayanan
: Rp 60.000,00
TOTAL
: Rp 185.000,00
2. Tarif rawat inap Umum
Definisi operasional : ruang rawat inap Puskesmas dengan jumlah tempat tidur
dalam 1 ruangan 3-5 TT.
Komponen tarif :
1. Akomodasi Ranap
: Rp 50.000,00
2. Jasa pelayanan
: Rp 24.000,00
TOTAL
: Rp 74.000,00
Akomodasi terdiri dari :
1. Biaya operasional :
a. Biaya kamar;
b. Biaya makan dan minum; dan
c. Biaya laundry.
2. pengembangan rawat inap
b. Apabila diperlukan tindakan, pemeriksaan lain dan pemakaian ambulan atau mobil
Puskesmas Keliling, maka biaya layanan dibayar terpisah dari tarif akomodasi dan jasa
konsultasi medik sesuai tarif yang ditetapkan untuk jenis pemeriksaan atau tindakan
tersebut.
C. TARIF PELAYANAN RAWAT DARURAT
a. Tarif pelayanan rawat darurat dikenakan biaya 2 x (dua kali) dari tarif rawat jalan umum
sejenis.
b. Apabila diperlukan tindakan atau pemeriksaan lain, maka biaya layanan dibayar terpisah
berdasarkan tarif yang ditetapkan untuk jenis pemeriksaan atau tindakan tersebut.
D. TARIF PELAYANAN TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI
a. Tarif Pelayanan Tindakan Medik dan Terapi sebagai berikut :
NO
JENIS PELAYANAN
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
TINDAKAN MEDIS UMUM
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
Injeksi
Injeksi ekstra needle
Skin test
Pasang infus (mikro set)
Pasang infus (makro set)
Pelepasan infus
Perbaikan infus
Pasang kateter+urinbag
Pelepasan kateter
Lavement
Resusitasi
Pemasangan Oksigen
Oksigenasi (per liter per menit)
Pasang NGT
Scorstein
Rectal Toucher
Nebulizer
Perawatan luka (Perda lama : medikasi luka)
a. Kecil
b, Sedang
c. Besar
Debridemen sederhana
Debridemen kompleks
Hecting 1 sampai 5
Hecting 6 sampai 10
Perjahitan (setelah jahitan ke 10)
Ambil jahitan
Insisi / Eksisi
Cross incisi
Bilas lambung
Suction lendir
Irigasi mata
Pemberian supositoria
Pemasangan elastis verban
Chlorethyl spray
Circumsisi non cauther
Circumsisi cauther
Reposisi Dawir 1 telinga
Reposisi Dawir 2 telinga
Luka bakar dibawah 10 % tanpa komplikasi
Luka bakar diatas 10 % tanpa komplikasi
Extirpasi (Minor Surgery )
Ektrasi kuku (Per kuku)
ATS
Ekstraksi corpus alineum mata (per Mata)
Refraksi Mata
Hordeolum
Tonometri
UNIT COST (Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
LAYANAN (Rp)
3,150
3,750
3,850
42,200
37,400
2,150
5,950
55,600
6,000
16,700
33,750
9,000
75
26,000
22,100
10,250
20,200
6,350
6,250
6,650
18,800
19,100
6,350
12,550
19,900
6,500
18,800
25,250
6,500
0
25,000
12,900
6,250
18,800
9,500
10,000
10,500
61,000
56,500
8,500
18,500
75,500
12,500
35,500
59,000
15,500
75
51,000
35,000
16,500
39,000
11,600
21,000
40,600
30,000
66,300
49,000
68,400
2,500
6,200
40,700
17,800
127,500
19,400
22,700
6,900
40,000
14,200
59,250
63,500
37,550
49,200
35,000
68,600
61,900
25,700
226,950
11,600
0
9,100
5,000
10,400
12,500
15,400
19,000
62,700
12,500
19,100
2,500
12,800
18,800
12,700
25,000
15,100
10,300
6,100
6,000
7,500
75,000
75,000
22,500
50,000
22,500
75,000
30,000
22,500
7,500
22,500
7,500
30,000
22,500
22,000
33,500
56,000
49,000
129,000
61,500
87,500
5,000
19,000
59,500
30,500
152,500
34,500
33,000
13,000
46,000
21,700
134,250
138,500
60,050
99,200
57,500
143,600
91,900
48,200
234,450
34,100
7,500
39,100
27,500
NO
46
47
48
49
50
51
52
B.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
14
15
16
17
18
18
19
20
21
JENIS PELAYANAN
Cerumen Prop (per Telinga)
Corpus Alienum THT
Pasang Spalk
Pasang Tampon
Visum di TKP
Visum di Puskesmas
EKG
TINDAKAN KEBIDANAN
Partus Normal
Partus Gemelli
Induksi Persalinan
Jahit Luka Perineum (Jelujur)
Evakuasi Digital Placenta
Evakuasi Manual Placenta
Toucher/Kontrol IUD
Pemasangan IUD
Pelepasan IUD
Pemasangan dan Lepas IUD
Pemasangan Inplant
Pelepasan Impant
Pemasangan dan Lepas Inplant/Norplant
Pap Smear (Lab dan Transport)
IVA
Suntik KB
Perawatan Bayi Normal
Tindik
Dopler
Pra Rujukan Perdarahann PP
Antenatal care
Post natal care
Krioterapi
UNIT COST (Rp)
2,500
4,600
35,800
15,500
10,000
10,000
10,000
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
LAYANAN (Rp)
15,000
22,500
22,500
15,000
30,000
22,500
12,000
17,500
27,100
58,300
30,500
40,000
32,500
22,000
95,200
128,200
89,100
48,400
31,700
46,500
17,500
26,800
20,300
26,800
33,300
42,300
42,300
66,900
9,200
3,900
23,400
14,900
5,000
346,800
5,000
10,000
50,000
250,000
350,000
75,000
40,000
30,000
50,000
20,000
50,000
30,000
70,000
50,000
60,000
100,000
20,000
20,000
7,500
50,000
6,800
5,000
100,000
10,000
15,000
100,000
345,200
478,200
164,100
88,400
61,700
96,500
37,500
76,800
50,300
96,800
83,300
102,300
142,300
86,900
29,200
11,400
73,400
21,700
10,000
446,800
15,000
25,000
150,000
2,500
2,500
5,000
18,500
21,000
39,500
33,500
37,000
52,000
57,500
12,500
12,500
12,500
12,500
46,000
49,500
64,500
70,000
39,500
12,500
52,000
48,500
25,000
73,500
TINDAKAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN
MULUT
1 Oral diagnostik/ konsultasi/ premedikasi
Pembersihan Karang Gigi per regio (total RA dan
2 RB = 6 regio)
3 Tumpatan Amalgam
4 Tumpatan GIC 1 permukaan
5 Tumpatan GIC 2 permukaan
6 Tumpatan GIC lebih dari 2 permukaan
Tumpatan Komposit Light Cured (kecil/1
7
permukaan)
Tumpatan Komposit Light Cured (sedang/2
8 permukaan)
Tumpatan Komposit Light Cured (besar/lebih
9
dari 2 permukaan)
10 Perawatan Pulp Capping
11 Perawatan Syaraf A (Devitalisasi pulpa)
12 Perawatan Saraf B (Sterilisasi kamar pulpa)
61,500
25,000
86,500
17,750
20,250
21,250
8,750
8,750
8,750
26,500
29,000
30,000
13 Perawatan Syaraf C (Pengisian kamar pulpa)
26,750
8,750
35,500
C.
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
LAYANAN (Rp)
NO
JENIS PELAYANAN
UNIT COST (Rp)
14
15
16
17
Trepanasi gigi
Pengambilan Tumpatan (Up Filling)
Koreksi Oklusi
Koreksi ulcus Decubitus
10,250
8,750
18,000
11,250
8,750
8,750
12,500
8,750
19,000
17,500
30,500
20,000
Pencabutan Gigi Decidui dengan topikal anestesi
18
19 Pencabutan Gigi Decidui dengan citoject
11,250
8,750
20,000
19,750
8,750
28,500
Pencabutan Gigi Dewasa dg spuit dispossible
13,750
8,750
22,500
21,500
54,000
75,500
23,000
27,000
50,000
36,000
54,000
90,000
14,500
26,500
14,500
77,500
27,500
4,500
33,500
10,000
85,500
12,500
12,500
12,500
87,500
12,500
12,500
12,500
50,000
37,500
27,000
39,000
27,000
165,000
40,000
17,000
46,000
60,000
123,000
67,500
12,500
80,000
152,500
482,500
115,000
62,500
62,500
25,000
215,000
545,000
140,000
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Pencabutan Gigi Dewasa dg spuit dispossible
dengan penyulit
Pencabutan Gigi Dewasa dg citoject
Pencabutan Gigi Dewasa dg citoject dengan
penyulit
Incisi Abses per regio
Perawatan Dry Socket
Operkulektomi
Operasi Gigi
Hecting oral
Kontrol Post exo / op (Hecting Up)
Alveolectomy per regio
Reposisi Mandibula
Imobilisasi dengan komposit (3-5 gigi)
Gigi Tiruan Sebagian (harga per gigi blm termasuk
base plate)
Jacket Crown Akrilik per unit
Jacket Porcelain fused to metal per unit
Reparasi gigi tiruan akrilik per rahang
b.
Tarif pelayanan tindakan medik dan terapi terencana segera (cito) dari unit gawat darurat
atau ruang rawat inap atau rawat kunjungan
ruang rawat inap atau rawat kunjungan
ruang rawat inap atau rawat kunjungan dikenakan tambahan retribusi sebesar 25%
(Duapuluh lima perseratus) dari tarif tindakan terencana no cito yang sejenis ;
c.
Tarif tindakan medik dan terapi dengan komplikasi dikenakan tambahan retribusi sebesar
25% (dua puluh lima perseratus) dari tindakan medik dan terapi terencana yang sejenis
E. TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSIS
NO
JENIS PELAYANAN
A.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
UNIT COST (Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
LAYANAN (Rp)
RADIOLOGI
30X40 1x
30X40 2x
35X35 1x
35X35 2x
24X30 1x
24X30 2x
18X24 1x
18X24 2x
15X30 (OPG)
USG (Print 1 lbr)
37,000
41,000
39,000
43,000
29,000
30,000
26,000
28,000
29,000
33,000
15,000
20,000
15,000
20,000
15,000
20,000
15,000
20,000
8,000
18,000
52,000
61,000
54,000
63,000
44,000
50,000
41,000
48,000
37,000
51,000
NO
B.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
JENIS PELAYANAN
LABORATORIUM
Hb Sahli
AL
HJL ( Hitung Jenis Leukosit)
Malaria
LPB (Limposit Plasma Biru)
AE
KED
AT Rees Ecker
HMT
CT
BT
Golongan Darah
Protein Urine
Reduksi Urine
Sedimen
Faeses
Glukosa Stik
Asam urat Stik
Kolesterol Stik
Trigliserid Stik
HBs Ag Rapid Tes
Narkoba (untuk setiap jenis)
PP Test lateks
Hb Spektro
Glukosa spektro
Asam Urat Spektro
Kolesterol Spektro
Trigliserid Spektro
SGOT Spektro
SGPT Spektro
Ureum Spektro
Kreatinin Spektro
Widal
Darah Lengkap Otomatis (DLO)
Hb/Hmt Stik
Rhesus
NS1
IgG/IgM Dengue
HIV
syphilis RPR
syphilis RPR
Leptotek
Gonorhoe (GO)
Jamur
BTA
Stik urine 10 P
Urine Rutin
Urine Lengkap
Sampling Darah Kapiler
Sampling Darah Vena
UNIT COST (Rp)
2,000
2,000
4,000
4,000
4,000
3,500
2,000
6,000
3,000
3,000
1,500
3,500
3,000
3,000
2,000
2,000
10,000
15,000
20,000
25,000
20,000
22,500
10,000
5,000
8,000
15,000
15,000
20,000
15,000
15,000
13,000
13,000
15,000
20,000
10,000
3,500
100,000
100,000
50,000
20,000
25,000
70,000
10,000
5,000
5,000
8,000
10,000
-
JASA
PELAYANAN
(Rp)
2,000
2,000
6,000
6,000
6,000
4,000
4,000
4,000
2,000
4,000
3,000
3,500
2,000
2,000
3,000
8,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
7,500
5,000
5,000
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
5,000
20,000
5,000
3,500
10,000
10,000
20,000
5,000
5,000
10,000
5,000
5,000
20,000
5,000
7,000
10,000
2,000
5,000
TARIF
LAYANAN (Rp)
4,000
4,000
10,000
10,000
10,000
7,500
6,000
10,000
5,000
7,000
4,500
7,000
5,000
5,000
5,000
10,000
15,000
20,000
25,000
30,000
25,000
30,000
15,000
10,000
15,000
22,000
22,000
27,000
22,000
22,000
20,000
20,000
20,000
40,000
15,000
7,000
110,000
110,000
70,000
25,000
30,000
80,000
15,000
10,000
20,000
10,000
15,000
20,000
2,000
5,000
F. TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
NO
JENIS PELAYANAN
Terapi Latihan Kecil
Terapi Latihan Sedang
Terapi Latihan Besar
Massage Bayi
Massage dewasa
Infra Red
TENS
Elektrical Stimulation (ES)
Static bycicle lamanya
Senam Hamil/Nifas/asma/DM dll
Ultra Sound (US)
Chest Therapy
Short Wave Diathermy
Micro Wave Diathermy
Terapi Manipulasi
Ice Massage
Traksi Cervical/Lumbal elektrik
Cold Pack
Hot Pack
Pararel Bar
Standing Bar
Shoulder wheel/Pulley/wallbar
Latihan transfer dan ambulasi menggunakan alat
24
jalan (Kruk/Walker/Tripot)
25 Pemasangan/fitting orthosis
26 Parafin bath
1
2
3
4
5
6
7
8
9
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
UNIT COST (Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
2,000
2,000
2,000
2,000
2,000
6,000
6,000
6,000
5,000
1,000
6,500
1,000
8,150
8,000
5,000
8,000
3,000
3,000
2,000
2,000
2,000
6,000
10,000
15,000
10,000
13,000
3,000
4,000
4,000
5,000
4,000
5,000
5,000
7,000
6,000
12,000
5,000
6,000
10,000
10,000
6,000
6,000
6,000
-
4,000
1,500
17,500
3,000
5,000
TARIF
LAYANAN (Rp)
8,000
12,000
17,000
12,000
15,000
9,000
10,000
10,000
10,000
5,000
11,500
6,000
15,150
14,000
12,000
10,000
14,000
13,000
13,000
8,000
8,000
8,000
4,000
4,500
22,500
G. TARIF PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
NO
1
2
JENIS PELAYANAN
Akupresur
Akupuntur
UNIT COST (Rp)
2,000
20,000
JASA
PELAYANAN
(Rp)
15,000
20,000
TARIF
LAYANAN (Rp)
17,000
40,000
H. TARIF PELAYANAN KESEHATAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
NO
A.
1
2
3
B.
1
2
3
4
5
JENIS PELAYANAN
TINDAKAN
inspekulo pervaginam
Rectal toucher
pengambilan duh urethra
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan basah duh tubuh servik, duh tubuh
vagina dan duh tubuh urethra
Pemeriksaan kering duh tubuh anus
Pemeriksaan sipilis Rapid test
Pemeriksaan sipilis RPR
Rapid test HIV
UNIT COST (Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TOTAL BIAYA
(Rp)
16,000
6,500
2,500
10,000
5,500
5,500
26,000
12,000
8,000
-
4,000
1,000
5,000
3,000
20,000
25,000
50,000
1,500
5,000
5,000
20,000
4,500
25,000
30,000
70,000
I. TARIF PELAYANAN KUNJUNGAN RUMAH (HOME CARE )
a. Tarif retribusi kunjungan rumah dikenakan biaya 2 x (dua kali) dari tarif rawat jalan umum sejenis
b. Apabila diperlukan tindakan atau pemeriksaan lain, maka retribusi ditetapkan berdasarkan tarif pada jenis
pemeriksaan atau tindakan yang sejenis pada struktur tarif di atas.
J. TARIF PELAYANAN AMBULANCE
NO
1
2
b
JENIS PELAYANAN
Dalam Kabupaten
sampai dg 5 km pertama
> 5 km biaya per kilometer
Luar Kabupaten
sampai dg 5 km pertama
> 5 km biaya per kilometer
UNIT COST (Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
LAYANAN (Rp)
35,000
5,000
30,000
65,000
35,000
5,000
50,000
85,000
Pemakaian mobil ambulan atau mobil Puskesmas Keliling tidak boleh untuk mengangkut jenazah
c
Bagi pasien yang dinyatakan tidak mampu oleh pejabat berwenang dikenakan keringanan sebagian atau
seluruhnya dari retribusi pemakaian mobil ambulance atau mobil Puskesmas keliling
d
Tatacara pemakaian mobil ambulance atau mobil Puskesmas Keliling diatur lebih lanjut oleh kepala
Puskesmas
K. TARIF PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
JENIS PELAYANAN
Pemeriksaan Kesehatan
Pemeriksaan Dokter Spesialis
Tes Buta Warna
Konsultasi Kesehatan
BUKU KIA tiap Buku
Home Care (per petugas)
Tes kebugaran CJH
Poli Sore
UNIT COST (Rp)
12,000
8,000
6,000
JASA
PELAYANAN
(Rp)
7,500
22,500
7,500
7,500
20,000
34,500
5,000
TARIF
LAYANAN (Rp)
7,500
22,500
7,500
7,500
12,000
20,000
42,500
11,000
L. TARIF PELAYANAN PENDIDIKAN
NO
1
2
3
JENIS PELAYANAN
Praktek Klinik per minggu
a. profesi
b. D4/S1
c. D3
Praktek non Klinik per minggu
a. profesi
b. D4/S1
c. D3
d SMA/SMK
Penelitian
a. Profesi (S2/S3)
b. D4/S1
c. D3
d. Pengambilan data dalam rangka studi
pendahuluan (1 paket) di puskesmas
UNIT COST (Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
LAYANAN (Rp)
10,500
9,275
7,875
19,500
17,225
14,625
30,000
26,500
22,500
8,750
7,000
6,000
16,250
13,000
12,000
25,000
20,000
18,000
87,500
70,000
35,000
162,500
130,000
65,000
250,000
200,000
100,000
-
NO
4
JENIS PELAYANAN
Pelayanan Studi banding
a. narasumber(perJPL/org)
b. Sarana Prasarana
- konsumsi/orang
- jasa sarana perpaket
UNIT COST (Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
LAYANAN (Rp)
250,000
37,000
200,000
250,000
37,000
200,000
BUPATI BANTUL,
ttd.
SUHARSONO