UNDANGAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI JALAN KAB PAKET II

KELOMPOK KERJA 1 ULP PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
SATUAN KERJA DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA,
PENGAIRAN, ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
TAHUN ANGGARAN 2014
Sambas, 24 April 2014
Nomor

: 1 2 / 07/PDK/POKJA1/BM-15.31/IV/2014

Lampiran

:-

Kepada Yth,
1. Direktur CV. MADYA JASA KONSULTAN
Alamat : Jalan Irian No. 18 Pontianak
2. Direktur PT. MITRA JASA SEJATI
Alamat : Jalan Sekadau No. K 62 Komplek Untan Pontianak
3. Direktur CV. BASIS KONSULTAN
Alamat : Jalan Parit H. Muksin No. 15 Pontianak.
4. Direktur CV. HASTA PRIMA CONSULTANT

Alamat : Jl. Kom Yos Sudarso - Komp. Alpokat Lestari Permai No A 12 - Rt. 04 / Rw. 18 Kelurahan Sui Beliung - Pontianak Barat
5. Direktur CV. ZHENTA MULTI PRAKARSA
Alamat : Jl. HM.Suwignyo, Komplek Suwignyo Permai II, No. B - 26
Pontianak Kota
Perihal

: Pembuktian Dokumen Kualifikasi
Jalan Kabupaten (Paket II)

Pengawasan Teknis Peningkatan

Sehubungan dengan telah diadakannya evaluasi kualifikasi dalam tahap pra kualifikasi
pada formulir isian Dokumen Kualifikasi, dengan ini kami mengundang saudara untuk
melaksanakan Pembuktian Kualifikasi dengan meminta foto copy dan asli dokumen
yang syah dan masih berlaku serta melakukan Verifikasi.
Data foto copy dan asli dokumen tersebut diterima oleh kami pada :
Hari/Tanggal :

K a m i s - J u m a t d a n S e n i n , 24 25 dan 28 April 2014

Pukul

:

0 8 .30 - 1 4 .00 WIB
Untuk hari Jum at Pukul 08.30 11.00 WIB

Tempat

:

Kantor
Dinas
Pekerjaan Umum Bina Marga, Pengairan,
Energi Dan Sumber Daya Mineral.
Alamat Jalan Pembangunan No. 84 Kecamatan Sambas.

Data data Dokumen Kualifikasi yang diperlukan adalah :
1. Dokumen asli dan rekaman Akte Pendirian Perusahaan dan/atau perubahan
terakhirnya (bila ada) ;

2. Dokumen asli dan rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) yang masih berlaku ;

3. Dokumen asli dan rekaman SIUJK bidang Jasa Pelaksana Konstruksi / Konsultasnsi
(sesuai yang ditetapkan di dalam Dokumen Pengadaan Pra Kualifikasi) yang masih
berlaku ;
4. Dokumen asli SBU dan rekaman bidang dan sub bidang (sesuai yang ditetapkan di
dalam Dokumen Pengadaan Pra Kualifikasi) yang masih berlaku ;
5. Dokumen asli SITU/Izin Gangguan dan rekaman yang masih berlaku ;
6. Dokumen asli dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat
Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak ;
7. Dokumen asli dan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama :
a. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus.
b. Susunan Pesero Perusahaan.
8. Dokumen asli Sertifikat keahlian Daftar Personil Inti/tenaga ahli/teknis/terampil
yang terdaftar di perusahaan ;
9. Dokumen asli dan rekaman Tanda Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir, serta
laporan bulanan PPh pasal 25 atau pasal 23 atau pasal 21 atau PPN sekurangkurangnya 3 (tiga) bulan terakhir ;
10. Dokumen asli pernyataan/pengakuan tertulis bahwa perusahaan yang bersangkutan
dan manajemennya atau peserta perorangan tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang

bertindak untuk dan atas nama perusahaan, atau peserta perorangan tidak sedang
dalam menjalani sanksi pidana;
11. Dokumen asli pernyataan/pengakuan tertulis bahwa salah satu dan/atau semua
pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
12. Data Pengalaman Perusahaan :
K o n t r a k Asli atau klarifikasi kepada pengguna jasa.
Semua dokumen di atas di fotocopy 1 (satu) rangkap untuk diserahkan kepada
Kelompok Kerja 1 ULP Pemerintah Kabupaten Sambas Satuan Kerja Dinas Pekerjaan
Umum Bina Marga, Pengairan, Energi Dan Sumber Daya Mineral Tahun Anggaran 2014.
Apabila dalam pembuktian kualifikasi tidak dapat dipenuhi pada waktunya dan pada
saat pembuktian ditemui hal
hal yang tidak benar/palsu, maka penyedia jasa
dinyatakan GUGUR dan akan diberi sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Pokja,
TTD

ERIKA YUNIASIH, ST

NIP. 19780317 200604 2 018