LPSE Kabupaten Kutai Barat mUYAN BQ laNGsung

Program : Program Keluarga Berencana

Kegiatan : Pengadaan Sarana Program KB

Pagu anggaran : Rp.

660.000.000,-Nilai HPS : Rp.

657.849.225,-NO

URUT Jumlah Satuan Satuan Jumlah

1 1 Unit - -

-

-Type _{: 4 langkah Direct Injection, Mesin diesel} pendingin air

Jumlah silinder : 4 sejajar Diameter x : 104 x 115 mm Isi Silinder : Minimal 3.908 cc Daya maximum : 110/2900 PS/rpm

Tahun Chasis : Minimal Tahun 2013 Panjang Seluruh : 4.890 mm

Lebar seluruh : 1.750 mm Tinggi seluruh : 2.055 mm Tinggi minimal : 200 mm dari tanah C. Roda

Ban : Radial ukuran menyesuaikan Velg : Racing 15" jumlah 4 buah

Quantity

MOBIL UNIT PELAYANAN KB KELILING (MUYAN)

Harga (Rp) Merk/Country

Of Origin

B. Dimensi

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB

A. Mesin

NAMA BARANG

KOP PERUSAHAAN

Type/Art

No. Keterangan

NO

URUT Jumlah Satuan Satuan Jumlah

Quantity _Merk/Country Harga (Rp)

Of Origin

NAMA BARANG Type/Art

No. Keterangan

unit

PANJANG : 5.110 mm

LEBAR : 1.750 mm

TINGGI : 2.850 mm

: Tempat duduk untuk 3 orang (2 patent dan 1 model lipat), AC Mobil, Alat Pemadam Kebakaran 5 Kg, safety belt matic, radio komunikasi (rig) dual band 1 buah dan Handy Talky 2 buah

C. Ruang Periksa/Tindakan

Tinggi : 1.900 mm

dilengkapi dengan :

- 1 buah Wastafel (2 bak) stainless stel ₁

Unit

- Lemari penyimpanan TV dan LCD dilengkapi dengan kunci ₁

Unit

- Lemari locker untuk menyimpan pakaian personil medis dan klien _{1 Unit}

-1 Unit

- 1 Kursi meja kuliah ₁

Unit

- 1Kursi plastik (klien) ₁

Unit

- AC Split 1,5 PK _{1 Unit}

- Exhaust Fan _{1 Unit}

- Penerangan ruangan

- 1 buah Alat Pemadam Kebakaran 5 Kg ₁

Unit

Pintu penyekat yg menghubungkan ruang pengemudi dan ruang periksa/tindakan A. Dimensi Karoseri

c.1. Perlengkapan Non Medis : B. Ruang Kemudi, Berisi

Karoseri Khusus Untuk Mobil Pelayanan KB Keliling

Kaca samping blok mati-gelap (kaca film 100%) satu arah pakai gorden dan 1 buah palu darurat Lemari locker untuk menyimpan peralatan dan BHP dengan daun pintu menutup dan kunci

NO

URUT Jumlah Satuan Satuan Jumlah

Quantity _Merk/Country Harga (Rp)

Of Origin

NAMA BARANG Type/Art

No. Keterangan

C.2. Perlengkapan Medis

1 1 Unit

Dimension _{: 1930 - 50 L x 560 W x 800 H mm} Construction _{: Square Steel Pipes}

Mattres _{: Foam with Vinyl Cover}

Painting _{: Power coating}

Accessories made from Aluminium and steel pipes

Head secsion _{: 1 Pcs}

Anaesthetis Screen Frame _{: 1 Pcs}

Knee Crutches _{: 2 Pcs}

Hi Low _{: 250 - 800 mm}

2 Meja Penataan Instrumen steril

1 Unit

3 Lampu operasi CeilingMounted 5 bulb _{1 Unit}

4 1 Unit Lampu periksa (Stand Lamp Standar) 1 Unit

5 1 buah Sterilisator kering 80 L, 600 - 700 watt telah terfiksasi 1 Unit

6 1 buah Auto Clave 18 L Stainless Steel 1 Unit

7 1 buah DUK Steril Disposible 1 Unit

8 2 Unit

9 Benang Operasi Steril (100 Sachet) 100 Sachet

10 Tandu Lipat dengan ukuran proporsional 1 Unit

Size (LxLWxH) : 220 x 54 x 16 cm

Net Weight : 5 Kg

The Bearing Pressure : 159 kg

Dimension of packing box : 104 x 19 x 12 cm

11 Stool 1 Unit

Alat bantu pernafasan dan 2 buah Tabung Oksigen 1,5 m3, dengan regulator, flow meter dan nasal

1 unit Meja tindakan terintegrasi "Operating Table" standar ISO atau SNI (kandungan, tindakan bedah, pemulihan umum) dengan Up and Down Hydraulic dengan dudukan ditengah Ruang Tindakan

NO

URUT Jumlah Satuan Satuan Jumlah

Quantity _Merk/Country Harga (Rp)

Of Origin

NAMA BARANG Type/Art

No. Keterangan

Size (LxWxH) : 50 x 70 cm - -

-Weight : 4 Kg

Dimension (Packing box) : 38 x 38 x 45 cm

12 Resusitasi Set (Blue Cross) Unit

13 Antiseptic/betadin 60 cc (20 buah) 20 Unit

14 Stethoskop Duplex (5 Set) 5 Unit

Chestpiece double scope stainless steel, diaghpragma antibacteria coated with glass fiber, bainaural stainless PVC Y-tubing, eartips white plastic, bikecover ring non chill

15 Spghymomanometer Air Raksa (5 Set) 5 Unit

16 10 set Perangkat Vasektomi Tanpa Pisau (VTP) tiap set terdiri dari : 10 Set

- 1 buah focep lie cirle 14 cm - - -- 1 buah focep lie dissecting 14 cm

- 1 buah homemostatic forcep str 14 cm - 1 buah gunting cdv 14 cm

- 1 buah mangkuk antiseptic

Tiap set VTP disimpan dalam Box stainless steel dengan tutup

-

-17 5 Set IUD Kit tiap set terdiri dari : 5 Set

- 1 buah Lodine cup uk 80 cc stainless steel 18-10 dengan ketebalan 0,7 mm

-Measurable range 0 - 300 mmHg, Mercury puryty 99,99%, housing

302 mm, spring click stainless steel 304 (18-10) reservoir ABS resin aluminium die cast, cuff nilonvekcro calibrated cuff for adult size, valve large type air realease valve dustprof net, glass tube 3 mm x

1 buah forcep Schroeded tenaculum 10 " stainless steel CE Germani Marking Satin/Dul Finish

1 buah forcep IUD revoval Aligator Jaw 8 "stainless steel CE Germani Marking Satin/Dul Finish

NO

URUT Jumlah Satuan Satuan Jumlah

Quantity _Merk/Country Harga (Rp)

Of Origin

NAMA BARANG Type/Art

No. Keterangan

-- 1 buah IUD String retrevier stainless steel ukuran 30.5 cm

-- 2 buah. Handscone steril uk 6.5 - 2 buah. Handscone steril uk 7

- 1 buah utility tray with cover staniless steel 18-10 ukuran 353 mm(L) x 186 mm (W) x 78 m (H) tebal 9,8 mm Locking unlocking mechanism

18 Removal Implant kit, tiap set terdiri dari : 5 Set

-- 1 buah Pan Cover - 10 buah Trocar

- 20 Ampul Anastesi Local Lidocain 2 % tanpa adrenalin 2cc

- 20 buah Scapel Blade, Bayonet type No. 15 ce marking stainless steel

-- 20 buah Non Alergic Surgical tape ukuran 2 x 6 cm, packing sterile individual - 20 buah Auto Disable syringe 3 cc, Needdle 23 G x 1 1/4 "

1 buah speculum, vaginal graves (Large) stainless steel CE Germani Marking Satin/Dul Finish

1 buah speculum, vaginal graves (Medium) stainless steel CE Germani Marking Satin/Dul Finish

6 buah forceps Fixation clamp Stainless Steel, Pean, Straight 51/2 ce marking Germany Satin/Dul Finish

1 buah forcep sponge Foster 9,5 " straight stainless steel (klem pemegang kasa) CE Germani Marking Satin/Dul finish

3 buah Gagang Pisau, Stainless Stell (Handle, surgical knife size 3) CE marking Germany Satin/Dul Finish

1 buah PanUtility tray with Locking and Unlocking Stainless Stell 18- 10 (304) ukuran 350-375 mm (L) x 185-195 mm (W) x 75-115 mm (H) ketebalan 0,8 mm

6 buah forceps Artery stainless Steel, Mosquito, crile, curped 5" ce marking Germany Satin/Dul Finish

1 buah Scissor OpratingMayo 6.75 curved stainless steel CE Germani Marking Satin/Dul Finish

1 buah Sonde, uterine, sims 12,5" scale centimeter stainless steel CE Germani Marking Satin/Dul Finish

NO

URUT Jumlah Satuan Satuan Jumlah

Quantity _Merk/Country Harga (Rp)

Of Origin

NAMA BARANG Type/Art

No. Keterangan

-- 6 pak Absorbent gauze ball @ 12 buah - 1 sachet Cut Gut Chromic whit needle 4/10

-

-c.3. Perlengkapan Lainnya - -

- -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - - -

-F. Kelengkapan Mobil Pelayanan KB

20 buah Duk Sterile Disposible, bahan tissue steril sekali pakai dipasang perekat pada salah satu sisi (sepanjang salah satu sisi ) diameter lubang 5 cm, panjang antara 30-35 cmx lebar 15 cm

30 pasang Handscone (sarung tangan) steril @ 10 ukuran No. 6 1/2, No. 7 dan No 7 1/2

Pompa air 1 buah Elektrikal system 3 PCB Kabel listrik gulung 50 meter

Tenda manual model Rol rangka besi ukuran 6 x 4 m

Audio-Video system, TV LCD 32", DVD Compact component system semi home teatre TKBK dalam bentuk film, CD atau DVD

Lampu blitz biru kotak 1 buah pengeras suara Lampu Neon eksternal 2 buah

Water Tank (+ 200 liter) 2 buah untuk tanki air bersih dan air kotor Selang air 20 m dan dirigen 20 liter 5 buah

Roof rak diatas kabin belakang

Wiper ukuran tidak standar disesuaikan dengan besarnya kaca depan Caggrak standar/jack stand kapasitas 3 ton sebanyak 4 buah Tangga tambahan

Atap dengan peredam panas Lantai kendaraan berlapis vinyl

Genset 5 KVA type silent dan stabilizer disimpan dalam ruang dibagian bawah kendaraan dan dapat dikeluarkan (sliding style)

NO

URUT Jumlah Satuan Satuan Jumlah

Quantity _Merk/Country Harga (Rp)

Of Origin

NAMA BARANG Type/Art

No. Keterangan

1. Karoseri

- Panel body 1 Unit

- Plafon kabin dan ruang operasional 1 unit

- Dinding samping kanan/kiri bahan triplek 3.0 mm dilapisi spon dan imitasi 1 unit - Floor kabin depan ruang sopir multiplek 18 mm dilapisi spoon dan karpet 1 Unit - Floor kabin Operasional multiplek 18 mm dilapisi spoon dan karpet 1 unit - Door trim pintu depan kanan/kiri dan pintu operasional bahan ABS 1 unit - Front seat (sopir 1 pass dan ass sopir 2 pass) 2 unit

- Dashboard 1 Unit - Bumper depan 1 Unit - Bumper belakang 1 Unit

Pintu- pintu

- Pintu depan kanan/kiri model swing + Safety glass 2 unit

- Pintu operasional samping kiri model swing + safety glass dengan ukuran 125 cm 1 Unit - Pintu ruang periksa / operasional full plat model sliding posisi samping kiri 1 Unit - Pintu kompartemen ruang accu dan tool 2 unit

- Pintu kompartemen ruang tangki air 2 unit Lampu - lampu penerangan

- Lampu depan / head lamp kanan/kiri modifikasi 2 unit - Lampu kombinasi belakang kanan/kiri modifikasi 2 unit - Lampu Flat nomor kendaraan belakang

- Lampu malam / kotak depan, belakang, atas dan bawah - Lampu penerangan flafon kabin depan dan operasional

- Lampu penerangan ruangan kompartemen accu/battery dan tool 2 Unit - Lampu blitz biru 1 unit

- Sirine plus mic, amplifier dan speaker 1 lot - Panel mechanical electrical

NO

URUT Jumlah Satuan Satuan Jumlah

Quantity _Merk/Country Harga (Rp)

Of Origin

NAMA BARANG Type/Art

No. Keterangan

- Locker 4 laci bahan flywood 1,2 mm finishing cat duco 1 unit - Kaca cermin 1 unit

- Tenda electric remote 300 x 250 cm + safety manual roll (tanpa arus listrik) 1 unit - Wastafel bentuk tempel tanpa lemari 1 unit

- Ban/roda cadangan original 1 buah - Cat (costumise) 1 unit

- Lettering BKKBN 1 unit - Anti karat bersertifikat

2. Additional

- Peredam panas body rock wool + st Foam dan ruang genset allu. Foil 1 unit - Equipment standart BKKBN 1 Unit

- Coolbox diruang kemudi 1 Unit 3. System Integritas

- Panel mechanical electrical 1 unit

- Wiring & instalasi electrical power genset dan AC 1 unit - Wiring & instalasi wastafel dan water tank 1 unit - Grounding road + kabel grounding 1 unit - Stabilizer genset 5 KVA 1 unit

4. Warna

Warna kendaraan dan tulisan/logo pada mobil, biru muda dengan design khusus dengan cat metalik semuanya

Pada sisi kanan-kiri mobil terdapat tulisan MOBIL UNIT PELAYANAN KB ( warna tulisan putih dengan ukuran proporsional) Dengan stiker " Ayo ikut KB " dua anak cukup (sesuai warna asli) dengan ukuran proporsional.

Pada kaca belakang terdapat stiker " Ayo Ikut KB " dua anak cukup ( sesuai warna asli) dengan ukuran proporsional

Pada unit pintu depan sisi kanan kiri terdapat logo BKKBN (sesuai warna asli logo) dengan ukuran proposional

Pada body depan mobil terdapat logo " Keluarga Berkualitas " (sesuai warna asli logo ) atau " Ayo Ikut KB " ( sesuai warna asli) dengan ukuran proporsional.

NO

URUT Jumlah Satuan Satuan Jumlah

Quantity _Merk/Country Harga (Rp)

Of Origin

NAMA BARANG Type/Art

No. Keterangan

-MANUAL OPERASIONAL MOBIL UNIT PELAYANAN KB

1 Petunjuk pelaksanaan pengelolaan Mobil Unit Pelayanan Keluarga Berencana dan Kesehatan Reproduksi BKKBN (dalam bentuk narasi) 2 Petunjuk cara penggunaan dan perawatan peralatan/perlengkapan

medis/non medis dan karoseri Mobil Unit Pelayanan KB dan Kesehatan Reproduksi BKKBN ( dalam bentuk film CV/DVD)

3 Pada saat penyerahan Mobil Tim Pelayanan Keluarga Berencana keliling harus terpasang ditempatnya secara benar dan lengkap

Sendawar, ... PENAWAR

PT/CV. ...

... JABATAN

Semua Design dan stiker/logo harus disetujui terlebih dahulu oleh Kantor/Badan KB setempat