LAMPIRAN - LAMPIRAN HIBAH

LAMPIRAN X
PERATURAN BUPATI GARUT
NOMOR 587 TAHUN 2011
TANGGAL 28 - 10 - 2011

CONTOH FORMAT
Lambang
[namalembaga/organisasipelaksana]
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
PERMOHONAN BELANJA HIBAH
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

: ………………………………………………………………

Jabatan

: ………………………………………………………………

Bertindak untuk dan atas nama : ………………………………………………………………
Alamat

: ………………………………………………………………

Nomor KTP

: ………………………………………………………………

Telepon/HP/Fax

: ………………………………………………………………

Email

: ......................................................................................

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan
transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah barang:
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja
hibah yang diterima;
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal

yang telah disetujui;
3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.


PENERIMA BELANJA HIBAH



Lambang
(Nama lembaga/organisasi pelaksana)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIAUDIT SECARA INDEPENDEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ……………………………………….
Jabatan
: ……………………………………….
Bertindak untuk dan atas : ……………………………………….
nama

Alamat
: ……………………………………….
Nomor KTP
: ……………………………………….
Telepon/HP/Fax
: ……………………………………….
E-Mail
: ……………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana bantuan hibah barang dari Dinas Pendidikan tentang
…………………..….. (sebutkan nama batuannya) bersedia diaudit secara Independen.
Demikian pernyatan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

(nama kota,tanggal, bulan, tahun)
(nama Jabatan tertinggi lembaga/ormas)

(nama lengkap)
(NIP.jika ada)

CONTOH FORMAT
Lambang
[Nama Lembaga/Organisasi Pelaksana]

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
PENGGUNAAN BELANJA HIBAH
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

: …………………………………………………………………

Jabatan

: …………………………………………………………………

Bertindak untuk dan atas nama

: …………………………………………………………

Alamat

: …………………………………………………………………

Nomor KTP

: …………………………………………………………………

Telepon/HP/Fax

: …………………………………………………………………

E-mail

: …………………………………………………………..........

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan
transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah barang:
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja
hibah barang yang diterima;
2. Telah menggunakan belanja hibah barang sesuai dengan rencana penggunaan

proposal yang telah disetujui;
3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini di buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.


PENERIMA BELANJA HIBAH



CONTOH FORMAT
Lambang
[Nama Lembaga/Organisasi Pelaksana]

FAKTA INTEGRITAS
PENERIMA BANTUAN HIBAH BARANG
TAHUN ANGGARAN 2015
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

: …………………………………………………………………

Jabatan

: …………………………………………………………………

Bertindak untuk dan atas nama

: …………………………………………………………

Alamat

: …………………………………………………………………

Nomor KTP

: …………………………………………………………………

Telepon/HP/Fax

: …………………………………………………………………

E-mail

: …………………………………………………………..........

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan
transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah barang dengan ini saya
menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam
proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan hibah barang ini
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) atas penggunaan belanja
hibah barang yang diterima;
3. Akan menggunakan dana hibah barang sesuai dengan Peraturann Bupati Garut
Nomor 587 Tahun 2011 tentang tata cara pengelolaan hibah yang bersumber
dari anggaran Pendapatan Belanja Daerah APBD II;
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Fakta Integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku.

PENERIMA BELANJA HIBAH