LAmpiran VI

Lampiran VI
Nomor
: 01/PENG/PANSEL/XI/2017
Tanggal
: 8 November 2017

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
: ………………………………………………………………………

Nama

: ………………………………………………………………………

NIP

: ………………………………………………………………………

Jabatan

: ………………………………………………………………………

Unit Kerja

Menyatakan

dengan

sesungguhnya,

apabila

saya

diangkat

menjadi

pejabat

Administrator/Pengawas*) di lingkungan Badan Kepegawaian Negara (BKN), saya

bersedia ditempatkan di seluruh kantor BKN di seluruh Indonesia, dan bersedia
menerima hukuman disiplin sesuai dengan peraturan yang berlaku jika saya tidak
menepati surat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Pejabat Tinggi Pratama

Yang membuat Pernyataan,
Materai,
Rp.6000,-

_________________________________
NIP…………………………………….

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

_______________________________

NIP………………………………….