829542398.doc 145.08KB 2015-10-12 00:18:17

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
JUDUL PROGRAM
“PERKEDA” PERPUSTAKAAN KECIL DESA SEBAGAI MEDIA BACA
SERTA REVITALISASI NILAI DAN NORMA AKIBAT DAMPAK
GLOBALISASI DI TPQ ISTIQOMAH DESA PENGADEGAN
KABUPATEN PURBALINGGA

BIDANG KEGIATAN:
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Diusulkan Oleh:
1. Muhayyinatul Faizah

3401414015/2014

2. Asih Novi Purnamasari

3101414009/2014

3. Lutfi Laela Sari

3301414014/2014


4. Awal Nur Rohman

3301414008/2014

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
SEMARANG
2015

HALAMAN PENGESAHAN
1.

2.
3.

4.
5.

6.
7.


Judul Kegiatan
: “PERKEDA” Perpustakaan
Kecil Desa sebagai Media Baca Serta Revitalisasi Nilai dan Norma Akibat
Dampak Negatif Globalisasi Di TPQ Istiqomah Desa Pengadegan Kabupaten
Purbalingga
Bidang Kegiatan
: PKM-M
Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap
: Muhayyinatul Faizah
b. NIM
: 3401414015
c. Jurusan
: Pendidikan Sosiologi dan
Antropologi
d. Universitas/Institut/Politeknik
: Universitas Negeri Semarang
e. Alamat Rumah dan NoTel./HP
:Ds.Pengadegan RT 11 RW 05

Kab.Purbalingga
f. Alamat E-mail
: muhayyinatulfaizah@ymail.com
Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis
: 3 orang
Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
:
b. NIDN
:
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP
:
Biaya Kegiatan Total
a. Dikti
: Rp.9.030.000,00
b. Sumber Lain
:
Jangka Waktu Pelaksanaan
:5 bulan
Semarang,


Menyetujui,
Ketua Jurusan Sosiologi dan Antropologi

Ketua Pelaksana Kegiatan

Drs.MS.Mustofa, MA

Muhayyinatul Faizah
NIM.3401414015

Pembantu Rektor Bidang
Kemahasiswaan

Dosen Pendamping

(Prof. Dr. Masrukhi, M.Pd.)
NIP. 196205081988031002
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL ..................................................................................... i


HALAMAN PENGESAHAN ........................................................................... ii
DAFTAR ISI ..................................................................................................... iii
RINGKASAN .................................................................................................... iv
BAB 1 PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah ................................................................... 1
B. Tujuan Program ................................................................................ 2
C. Luaran yang Diharapkan .................................................................... 2
BAB 2 GAMBARAN UMUM MASYARAKAT ............................................ 3
BAB 3 METODE PELAKSANAAN ............................................................... 4
BAB 4 ANGGARAN BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
a. Anggaran Biaya ................................................................................. 7
b. Jadwal Kegiatan ..................................................................................7
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 8
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota ........................................................ 9
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan ..................................................... 14
Lampiran3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas ............ 16
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pendiri/Pelaksana..................................... 17
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra ......................................... 18


RINGKASAN

Program Kreativitas Mahasiswa Pengabdian Kepada Masyarakat ini dibuat
dengan tujuan untuk memberikan sebuah media baca berupa “PERKEDA” yaitu
Perpustakaan Kecil Desa untuk meningkatkan minat baca anak-anak serta
pemeliharaan nilai dan norma sebagai langkah perlindungan dari dampak negatif
globalisasi khususnya di TPQ Istiqomah Desa Pengadegan Kabupaten
Purbalingga. Target khusus yang ingin dicapai yaitu anak-anak desa bisa
meningkatkan wawasan dan minat baca sejak dini sebagai langkah mereka
menuju masa depan dan dapat membina nilai dan norma untuk menghadapi arus
globalisasi yang banyak memberikan dampak negatif khususnya bagi anak-anak
sebagai generasi muda.
Metode yang akan digunakan dalam pelaksanaan program ini dimulai dari
persiapan program, pelaksanaan program, dan evaluasi program. Tahap persiapan
program akan dimulai dari survei lapangan untuk mengetahui keadaan lingkungan
daerah tujuan. Informasi yang tidak diperoleh dari survey akan dilakukan dengan
wawancara dengan masyarakat. Setelah dilakukan wawancara, maka tahap
selanjutnya yaitu persiapan pasokan buku-buku “PERKEDA” dan melakukan
kerjasama dengan warga. Tahap selanjutnya yaitu pelaksanaan program. Tahap ini

akan dimulai dengan mengadakan sosialisasi, pengadaan buku-buku yang telah
disiapkan dan alat serta bahan penunjang yang lain. Setelah program ini terlaksana
kami akan mengevaluasi sejauh mana keberhasilan yang dapat dicapai dari
program ini dan melakukan perbaikan-perbaikan pada proses yang dirasa kurang
optimal.

BAB 1

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG MASALAH
Arus globalisasi berkembang kian pesat, menyebar keseluruh dunia
termasuk negara Indonesia. Globalisasi datang dengan membawa berbagai
dampak baik positif maupun negatif disegala bidang. Tidak terkecuali bagi bidang
pendidikan. Indonesia harus bergerak cepat untuk mengatasi ketertinggalannya
dalam bidang pendidikan.Pendidikan di era global saat ini harus mampu
menghasilkan generasi-generasi yang mampu menghadapi dan menyesuaikan diri
dengan berbagai perubahan yang ada. Perubahan yang ada tidak lain karena arus
global yang benar-benar telah menyerap pada kehidupan generasi muda yang
tengah menapaki pendidikan. Oleh karena itu pendidikan harus mampu

menyiapkan peserta didik agar mampu menyerap dan mengolah informasi sedini
mungkin, khusunya melalui membaca. Tidak hanya melalui teknologi dan
informasi yang kini amat mudah didapat, namun melalui media baca yang efektif.
Karena informasi global lebih banyak condong ke arah dampak-dampak yang
negatif khususnya bagi anak-anak usia sekolah.
Dalam dunia pendidikan yang bertujuan untuk mencerdaskan kehidupan
bangsa, buku merupakan salah satu kunci untuk melepaskan diri dari dominasi
teknologi dan pengetahuan negara-negara maju. Kita harus bisa mensosialisasikan
membaca sejak dini. Sebagai langkah pembinaan nilai dan norma anak-anak sejak
dini. Rendahnya budaya membaca sebagai salah satu masalah yang krusial juga
masih terjadi di TPQ Istiqomah Desa Pengadegan Kabupaten Purbalingga. Di
TPQ ini santri-santrinya merupakan siswa Sekolah Dasar. Namun dalam kegiatan
belajar di TPQ amat kekurangan sebuah media baca. Karena tidak adanya fasilitas
berupa perpustakaan. Hanya terdapat satu pegangan buku mengaji oleh pengajar.
Padahal TPQ merupakan pendidikan kedua selain Sekolah Dasar yang sangat
berpengaruh pada kepribadian sosial anak-anak desa. Melalui “PERKEDA” ini
diharapkan mampu memberikan media baca yang efektif bagi anak-anak desa.
Mensosialisasikan pada anak-anak desa akan pentingnya membaca dan sebagai
media pengendalian sosial bagi kepribadian mereka di zaman yang global ini.
B. RUMUSAN MASALAH

1. Bagaimana mensosialisasi anak-anak desa untuk membudayakan
membaca?
2. Bagaimana mewujudkan program “PERKEDA” di TPQ Istiqomah
Desa Pengadegan Kabupaten Purbalingga?
3. Bagaimana manfaat program “PERKEDA” sebagai upaya
pengendalian nilai dan norma pada anak-anak di TPQ Istiqomah Desa
Pengadegan Kabupaten Purbalingga?

C. LUARAN YANG DIINGINKAN
1. Memberikan sosialisasi pada anak-anak desa untuk membudayakan
membaca.
2. Mewujudkan program “PERKEDA” di TPQ Istiqomah Desa
Pengadegan Kabupaten Purbalingga.
3. Mengetahui manfaat program “PERKEDA” sebagai upaya
pengendalian nilai dan norma pada anak-anak di TPQ Istiqomah Desa
Pengadegan Kabupaten Purbalingga.

BAB 2
GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN


TPQ Istiqomah merupakan salah satu TPQ yang berada di Desa
Pengadegan RT 11 RW 05 Kecamatan Pengadegan Kabupaten Purbalingga.
Masyarakat desa bermatapencaharian sebagai pekerja ladang dan peternak,
selebihnya buruh dan pedagang. Anak-anak desa menempuh pendidikan di
Sekolah Dasar yang tersebar di desa Pengadegan. Santri yang terdapat di TPQ
Istiqomah juga berasal dari siswa-siswa yang sedang bersekolah di tingkat dasar.
Namun tiga tahun terakhir keberadaan TPQ ini hampir tidak terjaga. Santri yang
datang belajar terus berkurang hari demi hari. Karena tidak adanya media yang
mendukung seperti persediaan buku-buku bacaan yang menarik bagi santri. Selain
itu santri lebih tertarik dengan penggunaan gadget dan HP yang mereka miliki.
Gadget bagi mereka merupakan hal yang lebih menarik daripada datang mengaji
ke TPQ untuk belajar dan bermain dengan permainan yang edukatif bersamasama. Disini terlihat bahwasanya dampak globalisasi juga rupanya telah
merambah pada dunia anak-anak yang seharusnya sedang serius menikmati
pendidikan bagi masa depan mereka. Melalui “PERKEDA” ini diharapkan
mampu memberikan media yang efektif bagi anak-anak. Turut serta membantu
mencerdaskan intelektual dan spiritual anak-anak desa dalam menghadapi
ancaman dunia global.

BAB 3
METODE PELAKSANAAN


1.

2.

Tahapan Pertama (Persiapan)
a.

Survei lapangan
Survei lapangan dilakukan denganmelihat langsung keadaan anakanak desa Pengadegan, kondisi TPQ Istiqomah serta persediaan bukubuku yang dibutuhkan dalam pengadaan perpustakaan

b.

Persiapan Sarana dan Prasarana
Persiapan sarana dan prasarana dilakukan dengan memenuhi
kebutuhan yang diperlukan guna pengadaan “PERKEDA”.

Tahap Kedua (Pelaksanaan)
a. Sosialisasi
Sosialisasi program segera dilaksanakan segera setelah ada izin
dari Perangkat Desa Pengadegan, Kecamatan Pengadegan, kemudian
diadakan temu akrab dengan pembina TPQ Istiqomah, pengajar serta
Ta’mir masjid untuk pengadaan program “PERKEDA”.
b.

Pengadaan Buku-buku “PERKEDA”
Pada tahap ini kami akan mengajukan kerjasama dengan beberapa
warga desa sebagai pemasok buku yang ada di Purbalingga untuk
memasok buku-buku yang dibutuhkan sesuai konsep “PERKEDA”

c. Pelaksanaan program “PERKEDA”
Dalam tahap ini tim pengabdian melaksanakan program yang telah
terkonsep meliputi pemberian motivasi kepada anak-anak desa akan
pentingnya membaca sejak dini. Serta pengadaan perpustakaan yang
dikemas menarik dan bermanfaat bagi anak-anak desa dan masyarakat.
d.

Evaluasi
Setelah program dilaksanakan kemudian diadakan evaluasi apakah
program ini telah dilaksanakan dengan sesuai dan telah tepat sasaran bagi
anak-anak desa. Selain itu menjadikan evaluasi bagi program ini
kedepannya.

BAB 4
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

a.

Anggaran Biaya

No.

Jenis Pengeluaran

Biaya

1

Peralatan Penunjang

Rp6.300.000,00

2

Bahan Habis Pakai

Rp 1.380.000,00

3

Perjalanan

Rp 1.350.000,00

Jumlah

Rp 9.030,000,00

b. Jadwal Kegiatan
No

Kegiatan

Bulan ke1

1

2

3

4

5

X

2

Analisis pra-program

X

3

Persiapan sarana dan prasarana

X

4

Pengadaan
“PERKEDA”

5

Pembukaan
dan
“PERKEDA”

6

Evaluasi

buku

untuk

X

pelaksanaan

X

X

X

X

X

X

X

X

X

DAFTAR PUSTAKA

https://hanakristina.wordpress.com/2013/11/15/program-perpustakaan-untukmeningkatkan-minat-baca-siswa/(diunduh pada tanggal 08 Juni 2015)

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota
1. Ketua Pelaksana

a.
No
1
2
3
4
5
6

Identitas Diri
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
E-mail
Nomor telepon/HP

b. Riwayat Pendidikan
SD
MI
Nama Institusi Muhammadiyah
Pengadegan
Jurusan
Tahun Masuk
2002-2008
– Lulus

Muhayyinatul Faizah
Perempuan
Pendidikan Sosiologi dan Antropologi
S1
3401414015
Purbalingga, 5 Juni 1996
muhayyinatulfaizah@ymail.com
081903261302

SMP
MTs.
Muhammadiyah
09 Pengadegan
-

SMA

2008-2011

2011-2014

MA Negeri
Purbalingga
IPS

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian
hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan hibah PKM-M.
Semarang,
Pengusul,

Muhayyinatul Faizah

1. Anggota 1
a. Identitas Diri
No

Nama Lengkap

Asih Novi Purnamasari

1
2
3
4
5
6

Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
E-mail
Nomor telepon/HP
b. Riwayat Pendidikan
SD

Perempuan
Pendidikan Sejarah S1
3101414009
Purbalingga, 20 November 1995
Asih_novipurnamasari@yahoo.com
087737230407

Nama Institusi

SDN 2 Langgar

Jurusan
Tahun Masuk
– Lulus

-

SMP
MTs
Muhammadiyah
07 Kejobong
-

2002-2008

2008-2011

c. Pemakalah Seminar
N
Nama Seminar
o

Judul Artikel Ilmiah

SMA

2011-2014

MA Negeri
Purbalingga
IPS

Waktu & Tempat

d. Penghargaan Dalam 10 Tahun Terakhir
No
Jenis Penghargaan
Instusi Pemberi Penghargaan

Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian
hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan hibah PKM-M.
Semarang, September 2014
Anggota 1,

Asih Novi Purnamasari
2. Anggota 2
a. Identitas Diri

No
1
2
3
4
5
6

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
E-mail
Nomor telepon/HP

b. Riwayat Pendidikan
SD
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk
– Lulus

Lutfi Laela Sari
Perempuan
PPKN S1
3301414014
Purbalingga, 27 Juli 1995
lutfilaela@ymail.com
085726199528

SMA

-

SMP
SMP Istiqomah
Sambas
Purbalingga
-

2002-2008

2008-2011

2011-2014

SD Negeri 2
Cipaku

c. Pemakalah Seminar
N
Nama Seminar
o

Judul Artikel Ilmiah

MA Negeri
Purbalingga
IPS

Waktu & Tempat

d. Penghargaan Dalam 10 Tahun Terakhir
No
Jenis Penghargaan
Instusi Pemberi Penghargaan

Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian
hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan hibah PKM-M.
Semarang, September 2014
Anggota 2,

Lutfi Laela Sari
3. Anggota 3
a. Identitas Diri

No
1
2
3
4
5
6

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
E-mail
Nomor telepon/HP

b. Riwayat Pendidikan
SD
MI Istiqomah
Nama Institusi Sambas
Purbalingga
Jurusan
Tahun Masuk
2002-2008
– Lulus
c. Pemakalah Seminar
N
Nama Seminar
o

Awal Nur Rohman
Laki-laki
PPKN
3301414008
Purbalingga, 27 Desember 1996
awalcapung@gmail.com
087832904888

SMP

SMA

SMPN 5
Purbalingga

MA Negeri
Purbalingga

-

IPS

2008-2011

2011-2014

Judul Artikel Ilmiah

Waktu & Tempat

d. Penghargaan Dalam 10 Tahun Terakhir
No
Jenis Penghargaan
Instusi Pemberi Penghargaan

Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian
hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan hibah PKM-M.
Semarang, September 2014
Anggota 3,

Awal Nur Rohman
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
1. Peralatan Penunjang

Material
Whiteboard
Hadiah
Etalase
Meja lipat

Acara
ceremonial
dan
pembukaan
Sewa LCD
dan sound
system
Buku IQRO
Al-Qur’an
Terjemah
Buku tajwid
Buku-buku
pengetahuan
keagamaan
untuk anakanak
Buku-buku
umum
keagamaan
untuk
masyarakat

Justifikasi
Pemakaian
Untuk media
tulis
Untuk memberi
buah tangan
bagi anak-anak
desa
Untuk menaruh
buku-buku
Untuk
menyangrai
mengkudu
kering
Acara
pembukaan,
kegiatan
motivasi dan
dongeng anakanak, konsumsi
santri dan tamu
undangan,

Kuantit
as

Harga Satuan

Total

1 unit

Rp 100.000,00

Rp 100.000,00

30 buah

Rp 15.000,00

Rp 450.000,00

1 buah

Rp

Rp 2000,000

3 buah

Rp 50.000,00

Rp

1

Rp 1000.000,00

Rp 1000.000,00

1 paket

Rp 150.000,00

Rp 150.000,00

20 buah

Rp 10.000,00

Rp. 200,000,00

5 buah

Rp 50,000,00

Rp 250,000,00

20 buah

Rp 5000,00

Rp 100,000,00

Bahan
perpustakaan

50 buah

Rp 20,000,00

Rp. 1000,000,00

Bahan
perpustakaan

30 buah

Rp 30,000,00

Rp 900,000,00

Sub Total

Rp 6.300.000,00

Acara
pembukaan
Bahan
Perpustakaan
Bahan
Perpustakaan
Bahan
perpustakaan

1. Bahan Habis Pakai

150.000,00

Justifikasi
Pemakaian

Material

Kuantitas

Harga Satuan
(Rp)

Keterangan
(Rp)

3 buah

Rp 10,000,00

Rp 30,000,00

1 paket

Rp 150,000,00

Rp 150,000,00

4 orang

Rp 1000,000

Rp 1000,000

1 paket

Rp 200,000

Rp 200,000,00

Sub Total

Rp. 1380,000,00

Spidol white
Bahan
board
perpustakaan
Fotokopi dan jilid
Evaluasi
proposal
Perizinan,
survey,
Konsumsi
sosialisasi,
kegiatan
pengadaan
buku,
pelaksanaan
Dokumentasi
Pelaksanaan
sewa kamera

2. Perjalanan
Material

Justifikasi
Pemakaian

Transportasi

Survei,
Wawancara,
Perizinan,
Kerjasama,
sosialisasi,
pelaksanaan

Transportasi

Pembelian peralatan
dan sarana prasarana

Kuantitas

2x4 orang

Harga
Satuan
(Rp)

Keterangan
(Rp)

150.000

1.200.000

50.000

150.000

Sub Total

Rp 1.350.000

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas
Program
Bidang
Nama /
AlokasiWaktu
No
Studi
Ilmu
Uraian Tugas
NIM
(jam/minggu)

1

Muhayyinatul
Faizah/
3401414015

Pendidikan
Sosiologi
dan
Antropolog
i

Ilmu
Sosial

5 jam/minggu

2

Asih Novi
Purnamasari/
3101414009

Pendidikan
Sejarah

Ilmu
Sosial

5 jam/minggu

3

Lutfi Laela
Sari/
3301414009

PPKN

Ilmu
Sosial

5 jam/minggu

4

Awal Nur
Rohman/
3301414008

PPKN

Ilmu
Sosial

5 jam/minggu

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti/Pelaksana

Ketua pelaksana
Survei,
Wawancara,
Kerjasama,
Sosialisasi,
Pelaksanaan
program,
Evaluasi
Kegiatan
Survei,
Wawancara,
Kerjasama,
Sosialisasi,
Pelaksanaan
program,Evaluas
i
Kegiatan
Survei,
Wawancara,
Kerjasama,
Sosialisasi,
Pelaksanaan
program,
Evaluasi
Kegiatan

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
Gedung H : Kampus Sekaran - Gunung Pati – Semarang
Pembantu Rektor Bidang Kemahasiswaan
Email: pr3@unnes.ac.id Telp/Fax : (024) 8508003

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: Muhayyinatul Faizah
NIM
: 3401414015
Program Studi : Pendidikan Sosiologi dan Antropologi
Fakultas
: Ilmu Sosial
Dengan ini menyatakan bahwa proposal Program Kreativitas Mahasiswa —
Pengabdian kepada Masyarakat saya dengan judul:
“PERKEDA” PERPUSTAKAAN KECIL DESA SEBAGAI MEDIA BACA
SERTA REVITALISASI NILAI DAN NORMA AKIBAT DAMPAK
GLOBALISASI DI TPQ ISTIQOMAH DESA PENGADEGAN KABUPATEN
PURBALINGGA”
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2014 bersifat original dan belum pernah
dbiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenarbenarnya.

Mengetahui,
Pembantu Rektor Bidang Kemahasiswaan

Prof. Dr. Masrukhi, M.Pd.
NIP. 196205081988031002

Semarang,
Yang menyatakan,

Muhayyinatul Faizah
NIM. 7311413101

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA USAHA
DALAM PELAKSANAANPROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama
: ___________________________________
Pimpinan Mitra Usaha : ___________________________________
Bidang Usaha
: ___________________________________
Alamat
: ___________________________________
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana
Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa – Pengabdian kepada Masyarakat.
Nama Ketua Tim Pengusul
Nomor Induk Mahasiswa
Program Studi
Nama Dosen Pembimbing
Perguruan Tinggi

: Muhayyinatul Faizah
: 3401414015
: Pendidikan Sosiologi dan Antropologi S1
:
: Universitas Negeri Semarang

guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami.
Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan
ikatan usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Semarang,
Yang menyatakan,

(
)

Dokumen yang terkait