25.02
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
( DPA SKPD )
TAHUN ANGGARAN 2015
BELANJA LANGSUNG
NO DPA SKPD
:
1.02
01
25
02
5
2
URUSAN PEMERINTAHAN
:
1.02 . 1.02
Urusan Wajib Kesehatan
ORGANISASI
:
1.02 . 1.02.01
Dinas Kesehatan
PROGRAM
:
1.02 . 1.02.01 . 25
KEGIATAN
:
1.02 . 1.02.01 . 25 . 02
Program pengadaan, peningkatan dan perbaikan sarana dan prasarana puskesmas/ puskemas pembantu dan
jaringannya
Pembangunan puskesmas pembantu
LOKASI KEGIATAN
:
Dinas Kesehatan
SUMBER DANA
:
3
Dana Alokasi Umum (D A U)
4
Dana Alokasi Khusus (D A K)
JUMLAH ANGGARAN
:
Rp 2.326.010.000,00 (Dua milyar tiga ratus dua puluh enam juta sepuluh ribu rupiah)
PENGGUNA ANGGARAN/
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
NAMA
:
Drs. H. Rachman Sahnan Putra, M.Kes.
NIP
:
19610512 198203 1 009
JABATAN
:
KEPALA DINAS KESEHATAN
NOMOR DPA SKPD
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
1.02
01
25
02
5
2
Formulir
DPA SKPD
2.2.1
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
Tahun Anggaran 2015
Urusan Pemerintahan
:
1.02 . 1.02
Urusan Wajib Kesehatan
Organisasi
:
1.02 . 1.02.01
Dinas Kesehatan
Program
:
1.02 . 1.02.01 . 25
Program pengadaan, peningkatan dan perbaikan sarana dan prasarana puskesmas/ puskemas pembantu dan jaringannya
Kegiatan
:
1.02 . 1.02.01 . 25 . 02
Pembangunan puskesmas pembantu
Lokasi Kegiatan
:
Dinas Kesehatan
Sumber Dana
:
3
Dana Alokasi Umum (D A U)
4
Dana Alokasi Khusus (D A K)
INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA LANGSUG
INDIKATOR
TOLAK UKUR KINERJA
TARGET KINERJA
MASUKAN
Jumlah Dana
Rp. 2.326.010.000
KELUARAN
Terbangunnya Puskesmas Pembantu dan Pokesdes di Kabupaten Lombok Barat
1 Paket
HASIL
Desa Siaga di Kabupaten Lombok Barat
1 Paket
Kelompok Sasaran Kegiatan
:
Tersedianya Pustu dan Poskesdes baru di desa yang belum memiliki sarana pelayanan kesehatan
RINCIAN DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN
KODE
REKENING
URAIAN
1
2
5
5.2
Volume
Satuan
Harga
Satuan
3
4
5
JUMLAH
(Rp)
6=3x5
2.326.010.000,00
BELANJA
2.326.010.000,00
BELANJA LANGSUNG
5.2.2
5 . 2 . 2 . 01
5 . 2 . 2 . 01 . 01
17.630.000,00
Belanja Barang dan Jasa
Belanja Bahan Pakai Habis
2.870.000,00
Belanja Alat Tulis Kantor
1.370.000,00
ATK
- Tim Sarpras dan Panitia
5 . 2 . 2 . 01 . 09
1.370.000,00
1,00
pkt
1.370.000,00
Belanja Tinta Computer, Flash disk, Disket, CD dll
1.500.000,00
Pembelian Peralatan Printer
- Cartridge
Formulir DPA SKPD 2.2.1 - Dinas Kesehatan
1.370.000,00
1.500.000,00
2,00
pkt
750.000,00
1.500.000,00
Halaman 1
RINCIAN DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN
KODE
REKENING
URAIAN
1
2
5 . 2 . 2 . 11
5 . 2 . 2 . 11 . 02
Volume
Satuan
Harga
Satuan
3
4
5
JUMLAH
(Rp)
6=3x5
Belanja Makanan dan Minuman
900.000,00
Belanja Makanan Dan Minuman Rapat
900.000,00
Ekspose dan Konsultasi Gambar dengan SKPD
- Konsumsi
5 . 2 . 2 . 15
5 . 2 . 2 . 15 . 01
900.000,00
45,00
OK
20.000,00
Belanja Perjalanan Dinas
13.860.000,00
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
13.860.000,00
Survey Lapangan Tim Sarpras
9.360.000,00
- Golongan IV
36,00
OK
60.000,00
2.160.000,00
- Golongan III
144,00
OK
50.000,00
7.200.000,00
Perjalanan panitia Penerima hasil pekerjaan
- Golongan III
5.2.3
5 . 2 . 3 . 49
5 . 2 . 3 . 49 . 06
4.500.000,00
90,00
OK
50.000,00
4.500.000,00
2.308.380.000,00
Belanja Modal
Belanja Modal Gedung dan Bangunan - Pengadaan Bangunan Gedung Tempat Kerja
2.308.380.000,00
Belanja Modal Gedung dan Bangunan - Pengadaan Bangunan Kesehatan
2.308.380.000,00
Rekonstruksi / Pembangunan Puskesmas Pembantu
Formulir DPA SKPD 2.2.1 - Dinas Kesehatan
900.000,00
2.308.380.000,00
- Biaya Konstruksi Fisik
6,00
pkt
338.500.000,00
2.031.000.000,00
- Biaya Konsultan Perencana
6,00
pkt
22.730.000,00
136.380.000,00
- Biaya Konsultan Pengawas
6,00
pkt
15.000.000,00
90.000.000,00
- Honor PTP
6,00
pkt
1.700.000,00
10.200.000,00
- Honor Panitia Pengadaan Barang dan Jasa (PPK)
6,00
OK
950.000,00
5.700.000,00
- Honor Panitia Pengadaan Barang dan Jasa (Ketua)
6,00
OK
620.000,00
3.720.000,00
- Honor Panitia Pengadaan Barang dan Jasa (Sekretaris)
6,00
OK
560.000,00
3.360.000,00
- Honor Panitia Pengadaan Barang dan Jasa (Anggota)
6,00
OK
510.000,00
3.060.000,00
- Honor Panitia Penerima (Ketua)
6,00
Ok
440.000,00
2.640.000,00
- Honor Panitia Penerima (Sekretaris)
6,00
OK
400.000,00
2.400.000,00
- Honor Panitia Penerima (Anggota)
18,00
OK
360.000,00
6.480.000,00
- Honor Panitia Pengadaan Barang dan Jasa ( PPK )
12,00
OK
300.000,00
3.600.000,00
- Honor Panitia Pengadaan Barang dan Jasa ( PPBJ )
12,00
OK
360.000,00
4.320.000,00
- Honor Panitia Pengadaan Barang dan Jasa ( PPHP )
12,00
OK
210.000,00
2.520.000,00
- Honor Tim Pendukung PPK (Administrasi)
6,00
OK
250.000,00
1.500.000,00
- Honor Tim Pendukung PPK (Administrasi)
6,00
OK
250.000,00
1.500.000,00
Halaman 2
RINCIAN DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN
KODE
REKENING
URAIAN
1
2
Volume
Satuan
Harga
Satuan
3
4
5
JUMLAH
(Rp)
6=3x5
RENCANA PENARIKAN DANA PER TRIWULAN
Triwulan I
Rp 17.630.000,00
Triwulan II
Mengesahkan,
Gerung, 29 Desember 2014
PEJABAT PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH
KEPALA DINAS KESEHATAN
Drs. H. MAHYUDIN, MSi
Drs. H. Rachman Sahnan Putra, M.Kes.
NIP. 19601231 198103 1 226
NIP. 19610512 198203 1 009
Rp 0,00
Triwulan III
Rp 2.308.380.000,00
Triwulan IV
Rp 0,00
Rp 2.326.010.000,00
Jumlah
TIM ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH
No.
NAMA
NIP
JABATAN
1
Ir. H. Moh. Taufiq, M.Sc
19591228 198603 1 017
Asisten Bidang Administrasi Umum
2
DR. H. Baehaqi, S.Si, M.Pd, MM
19621231 198703 1 302
Kepala Bappeda Lobar
3
H. Najamuddin, ST, MM
19670313 199703 1 007
Kepala Bagian Administrasi Pembangunan
4
Drs. Syaefudin Syafii
19670205 199304 1 001
Kepala Bidang Pengelolaan Keuangan DPPKD
Formulir DPA SKPD 2.2.1 - Dinas Kesehatan
TANDA TANGAN
Halaman 3
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
( DPA SKPD )
TAHUN ANGGARAN 2015
BELANJA LANGSUNG
NO DPA SKPD
:
1.02
01
25
02
5
2
URUSAN PEMERINTAHAN
:
1.02 . 1.02
Urusan Wajib Kesehatan
ORGANISASI
:
1.02 . 1.02.01
Dinas Kesehatan
PROGRAM
:
1.02 . 1.02.01 . 25
KEGIATAN
:
1.02 . 1.02.01 . 25 . 02
Program pengadaan, peningkatan dan perbaikan sarana dan prasarana puskesmas/ puskemas pembantu dan
jaringannya
Pembangunan puskesmas pembantu
LOKASI KEGIATAN
:
Dinas Kesehatan
SUMBER DANA
:
3
Dana Alokasi Umum (D A U)
4
Dana Alokasi Khusus (D A K)
JUMLAH ANGGARAN
:
Rp 2.326.010.000,00 (Dua milyar tiga ratus dua puluh enam juta sepuluh ribu rupiah)
PENGGUNA ANGGARAN/
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
NAMA
:
Drs. H. Rachman Sahnan Putra, M.Kes.
NIP
:
19610512 198203 1 009
JABATAN
:
KEPALA DINAS KESEHATAN
NOMOR DPA SKPD
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
1.02
01
25
02
5
2
Formulir
DPA SKPD
2.2.1
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
Tahun Anggaran 2015
Urusan Pemerintahan
:
1.02 . 1.02
Urusan Wajib Kesehatan
Organisasi
:
1.02 . 1.02.01
Dinas Kesehatan
Program
:
1.02 . 1.02.01 . 25
Program pengadaan, peningkatan dan perbaikan sarana dan prasarana puskesmas/ puskemas pembantu dan jaringannya
Kegiatan
:
1.02 . 1.02.01 . 25 . 02
Pembangunan puskesmas pembantu
Lokasi Kegiatan
:
Dinas Kesehatan
Sumber Dana
:
3
Dana Alokasi Umum (D A U)
4
Dana Alokasi Khusus (D A K)
INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA LANGSUG
INDIKATOR
TOLAK UKUR KINERJA
TARGET KINERJA
MASUKAN
Jumlah Dana
Rp. 2.326.010.000
KELUARAN
Terbangunnya Puskesmas Pembantu dan Pokesdes di Kabupaten Lombok Barat
1 Paket
HASIL
Desa Siaga di Kabupaten Lombok Barat
1 Paket
Kelompok Sasaran Kegiatan
:
Tersedianya Pustu dan Poskesdes baru di desa yang belum memiliki sarana pelayanan kesehatan
RINCIAN DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN
KODE
REKENING
URAIAN
1
2
5
5.2
Volume
Satuan
Harga
Satuan
3
4
5
JUMLAH
(Rp)
6=3x5
2.326.010.000,00
BELANJA
2.326.010.000,00
BELANJA LANGSUNG
5.2.2
5 . 2 . 2 . 01
5 . 2 . 2 . 01 . 01
17.630.000,00
Belanja Barang dan Jasa
Belanja Bahan Pakai Habis
2.870.000,00
Belanja Alat Tulis Kantor
1.370.000,00
ATK
- Tim Sarpras dan Panitia
5 . 2 . 2 . 01 . 09
1.370.000,00
1,00
pkt
1.370.000,00
Belanja Tinta Computer, Flash disk, Disket, CD dll
1.500.000,00
Pembelian Peralatan Printer
- Cartridge
Formulir DPA SKPD 2.2.1 - Dinas Kesehatan
1.370.000,00
1.500.000,00
2,00
pkt
750.000,00
1.500.000,00
Halaman 1
RINCIAN DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN
KODE
REKENING
URAIAN
1
2
5 . 2 . 2 . 11
5 . 2 . 2 . 11 . 02
Volume
Satuan
Harga
Satuan
3
4
5
JUMLAH
(Rp)
6=3x5
Belanja Makanan dan Minuman
900.000,00
Belanja Makanan Dan Minuman Rapat
900.000,00
Ekspose dan Konsultasi Gambar dengan SKPD
- Konsumsi
5 . 2 . 2 . 15
5 . 2 . 2 . 15 . 01
900.000,00
45,00
OK
20.000,00
Belanja Perjalanan Dinas
13.860.000,00
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
13.860.000,00
Survey Lapangan Tim Sarpras
9.360.000,00
- Golongan IV
36,00
OK
60.000,00
2.160.000,00
- Golongan III
144,00
OK
50.000,00
7.200.000,00
Perjalanan panitia Penerima hasil pekerjaan
- Golongan III
5.2.3
5 . 2 . 3 . 49
5 . 2 . 3 . 49 . 06
4.500.000,00
90,00
OK
50.000,00
4.500.000,00
2.308.380.000,00
Belanja Modal
Belanja Modal Gedung dan Bangunan - Pengadaan Bangunan Gedung Tempat Kerja
2.308.380.000,00
Belanja Modal Gedung dan Bangunan - Pengadaan Bangunan Kesehatan
2.308.380.000,00
Rekonstruksi / Pembangunan Puskesmas Pembantu
Formulir DPA SKPD 2.2.1 - Dinas Kesehatan
900.000,00
2.308.380.000,00
- Biaya Konstruksi Fisik
6,00
pkt
338.500.000,00
2.031.000.000,00
- Biaya Konsultan Perencana
6,00
pkt
22.730.000,00
136.380.000,00
- Biaya Konsultan Pengawas
6,00
pkt
15.000.000,00
90.000.000,00
- Honor PTP
6,00
pkt
1.700.000,00
10.200.000,00
- Honor Panitia Pengadaan Barang dan Jasa (PPK)
6,00
OK
950.000,00
5.700.000,00
- Honor Panitia Pengadaan Barang dan Jasa (Ketua)
6,00
OK
620.000,00
3.720.000,00
- Honor Panitia Pengadaan Barang dan Jasa (Sekretaris)
6,00
OK
560.000,00
3.360.000,00
- Honor Panitia Pengadaan Barang dan Jasa (Anggota)
6,00
OK
510.000,00
3.060.000,00
- Honor Panitia Penerima (Ketua)
6,00
Ok
440.000,00
2.640.000,00
- Honor Panitia Penerima (Sekretaris)
6,00
OK
400.000,00
2.400.000,00
- Honor Panitia Penerima (Anggota)
18,00
OK
360.000,00
6.480.000,00
- Honor Panitia Pengadaan Barang dan Jasa ( PPK )
12,00
OK
300.000,00
3.600.000,00
- Honor Panitia Pengadaan Barang dan Jasa ( PPBJ )
12,00
OK
360.000,00
4.320.000,00
- Honor Panitia Pengadaan Barang dan Jasa ( PPHP )
12,00
OK
210.000,00
2.520.000,00
- Honor Tim Pendukung PPK (Administrasi)
6,00
OK
250.000,00
1.500.000,00
- Honor Tim Pendukung PPK (Administrasi)
6,00
OK
250.000,00
1.500.000,00
Halaman 2
RINCIAN DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN
KODE
REKENING
URAIAN
1
2
Volume
Satuan
Harga
Satuan
3
4
5
JUMLAH
(Rp)
6=3x5
RENCANA PENARIKAN DANA PER TRIWULAN
Triwulan I
Rp 17.630.000,00
Triwulan II
Mengesahkan,
Gerung, 29 Desember 2014
PEJABAT PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH
KEPALA DINAS KESEHATAN
Drs. H. MAHYUDIN, MSi
Drs. H. Rachman Sahnan Putra, M.Kes.
NIP. 19601231 198103 1 226
NIP. 19610512 198203 1 009
Rp 0,00
Triwulan III
Rp 2.308.380.000,00
Triwulan IV
Rp 0,00
Rp 2.326.010.000,00
Jumlah
TIM ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH
No.
NAMA
NIP
JABATAN
1
Ir. H. Moh. Taufiq, M.Sc
19591228 198603 1 017
Asisten Bidang Administrasi Umum
2
DR. H. Baehaqi, S.Si, M.Pd, MM
19621231 198703 1 302
Kepala Bappeda Lobar
3
H. Najamuddin, ST, MM
19670313 199703 1 007
Kepala Bagian Administrasi Pembangunan
4
Drs. Syaefudin Syafii
19670205 199304 1 001
Kepala Bidang Pengelolaan Keuangan DPPKD
Formulir DPA SKPD 2.2.1 - Dinas Kesehatan
TANDA TANGAN
Halaman 3