13 BAB II TINJAUAN PUSTAKA

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. TINJAUAN MEDIS

  1. KEHAMILAN

  a. Pengertian kehamilan Kehamilan merupakan waktu transisi yakni suatu masa antara kehidupan sebelum memiliki anak yang sekarang berada dalam kandungan dan kehidupan nanti setelah anak tersebut lahir (Varney, 2007; hal.501)

  Kehamilan normal berlangsung dalam waktu 40 minggu (10 bulan) dihitung saat hari pertama haid terakhir sampai lahirnya bayi. Dapat disimpulkan bahwa kehamilan adalah suatu proses penyatuan sel telur dan sperma yang berlangsung 40 minggu (Moctar R. 2012; hal.35).

  Menurut Federasi Obstetrik Ginekologi Internasional (FOGI) kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Kehamilan normal berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan atau 9 bulan menurut kalender internasional. (Prawirohardjo, 2010;hal.213)

  Kehamilan dapat disimpulkan suatu masa antara kehidupan sebelum memiliki anak yang didalamnya terjadi proses penyatuan sel telur dan sperma yang kemudian bernidasi pada uterus, normalnya berlangsung dalam waktu 40 minggu.

  b. Tanda dan gejala kehamilan Menurut Mochtar (2012;h.35-37) dalam bukunya Sinopsis Obstetrik tanda dan gejala kehamilan dibagi menjadi 3, yaitu :

  13

  1) Tanda- tanda persumtif (tidak pasti) Menurut Prawirohardjo (2010) dan Mochtar (2012) , tanda tidak pasti kehamilan dapat ditentukan oleh: a) Rahim membesar, sesuai dengan tuanya hamil

  b) Pada pemeriksaan dalam, dijumpai: (1) Tanda

  Hegar

  Tanda

  Hegar, pelunakan dari kompresibilitas ismus Serviks

  sehingga ujug-ujung jari seakan dapat ditemukan apabila ismus ditekan dari arah yang berlawanan (Prawirohardjo, 2010;hal.217) (2) Tanda

  Chadwick

  Perubahan warna menjadi kebiruan atau keunguan pada vulva, vagina, dan

  Serviks (Prawirohardjo, 2010;hal.217)

  (3) Tanda

  Chadwick

  Tanda Chadwick : pembesaran dan pelunakan Rahim ke salah satu sisi Rahim yang berdekatan dengan tuba uterine. Biasanya tanda ini ditemukan dikehamilan usia 7-8 minggu (Mochtar, 2012;h.36). (4) Kontraksi

Braxton Hicks ( kontraksi-kontraksi kecil uterus bila dirangsang) (Mochtar, 2012;h.36)

  (5) Teraba Ballotlement Fenomena bandul atau pantulan balik. Hal ini dapat dikenali dengan jalan menekan tubuh janin melalui dinding abdomen yang kemudian terdorong melalui cairan ketuban dan kemudian memantul balik ke dinding abdomen atau tangan pemeriksa. Fenomena bandul jenis ini disebut ballotlement in toto. Jenis lain dari pantulan ini adalah ballotlement kepala yaitu hanya kepada janin yang terdorong dan memantul kembali ke dinding uterus atau tangan pemeriksa setelah memindahkan dan menerima tekanan balik cairan ketuban didalam kavum uteri (Prawirohardjo, 2010;h.220). 2) Tanda - tanda Kemungkinan Hamil

  a) Amenorea (Terlambat datang bulan) Dengan mengetahui hari pertama haid terakhir menggunakan perhitungan rumus Naegle, dapat ditentukan perkiraan persalinan (Manuaba, 2010;h.107).

  b) Mual dan Muntah (Emesis) Pengaruh esterogen dan progesterone menyebabkan pengeluaran asam lambung yang berlebihan. Mual dan muntah terutama dipagi hari disebut morning sickness. Dalam batas yang fisiologis, keadaan ini dapat diatasi. Akibat mual dan muntah, nafsu makan berkurang (Manuaba, 2010;h.107).

  c) Mengidam (ingin makanan khusus) Ibu hamil sering meminta makanan atau minuman terutama pada bulan-bulan triwulan pertama. Mereka juga tidak tahan suatu bau-bauan (Mochtar, 2012;h.35).

  d) Payudara membesar, tegang dan sedikit nyeri Disebabkan pengaruh esterogen dan progesteron yang merangsang duktus dan alveoli payudara. Kelenjar Montgomery terlihat lebih membesar (Mochtar, 2012;h.35). e) Sering Miksi Desakan Rahim ke depan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh dan sering miksi, pada triwulan kedua gejala ini akan menghilang (Manuaba, 2010;h.107).

  f) Konstipasi atau Obstipasi Pengaruh progesterone dapat menghambat peristaltic usus, menyebabkan kesulitan untuk buang air besar ( Manuaba,

  2010;h.107).

  g) Pigmentasi kulit Dipengaruhi oleh hormona kortokosteroid plasenta, dijumpai di muka (chloasma gravodarum), aerola payudara, leher dan dinding perut (linea nigra ) (Manuaba, 2010;h.107 dan Mochtar, 2012;h.35).

  h) Varises atau penampakan pembuluh darah vena Karena pengaruh esterogen dan progesterone, terutama bagi yang mempunyai bakat. Penampakan pembuluh darah terjadi disekitar genitalia ekstema, kaki, betis, dan payudara. Penampakan pembuluh darah ini akan menghilang setelah persalinan (Manuaba, 2010;h.108). 3) Tanda-tanda Pasti Hamil

  Menurut Manuaba (2010;h.109) dan Mochtar (2012;h.36-37), tanda-tanda kehamilan dapat ditentukan oleh : a) Gerakan janin dalam Rahim.

  b) Terlihat/ teraba gerakan janin dan teraba bagian-bagian janin.

  c) Denyut Jantung Janin

  (1) Didengar dengan stetoskop laenec, alat kardiotokografi, alat Doppler

  (2) Dilihat dengan Ultrasonografi Pemeriksaan alat canggih yaitu rontgen untuk melihat kerangka janin, ultrasonografi.

  c. Perubahan anatomi fisiologis dalam kehamilan 1) Sistem reproduksi

  a) Uterus Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi hasil konsepsi ( janin, plasenta, amnion ). Pada perempuan tidak hamil uterus mempunyai berat 70 gr dan kapasitas 10 ml atau kurang. selama kehamilan uterus akan berubah menjadi suatu organ yang mampu menampung janin, plasenta, dan cairan amnion rata-rata pada akhir kehamilan volume totalnya mencapai 5 l bahkan dapat mencapai 20 l atau lebih dengan berat rata-rata 1100 gr.

  Pada awal kehamilan penebalan uterus distimulasi terutama oleh hormon estrogen dan sedikit oleh progesteron. tuba fallopi, ovarium, ligamentum rotundum berada sedikit dibawah apeks fundus, sementara di akhir kehamilan akan berada sedikit diatas pertengahan uterus.

  Posisi plasenta juga mempengaruhi penebalan sel-sel otot uterus, dimana bagian uterus mengelilingi tempat implantasi akan bertambah besar lebih cepat dibandingkan bagian lainnya sehingga akan menyebakan uterus tidak rata tanda ini dikenal dengan piscaceck. ( Prawirohardjo, 2010;hal. 174) Pada minggu- minggu pertama kehamilan uterus masi sepertih bentuk aslinya seperti buah avokado. Seiring dengan perkembangan kehamilanya, daerah fundus dan korpus menjadi bentuk sferis pada usia kehamilan 12 minggu. Itsmus uteri pada kehamilan pertama mengadakan hipertrofi yang mengakibatkan uterus lebih panjang dan lunak yang dikenal dengan tanda hegar. ( Prawirohardjo, 2010;hal.175)

Tabel 2.1 Perubahan TFU Sesuai Umur Kehamilan Tinggi fundus uterus Usia kehamilan

  12 minggu 1/3 diatas simfisis

  16 minggu ½ diatas simfisis pusat

  20 minggu 2/3 diatas simfisis

  22 minggu Setinggi pusat

  28 minggu 1/3 diatas pusat

  34 minggu ½ pusat prosesus xifoidus

  36 minggu Setinggi proseus xifoidus

  40 minggu 2 jari (4 cm) dibawah prosesus xifoidus

  Sumber: Manuaba, (2010. h;100)

  b) Serviks Satu bulan setelah konsepsi servik akan menjadi lebih lunak dan kebiruan. Perubahan ini terjadi akibat penambahan vaskularisasi dan terjadinya edema pada seluruh Serviks bersamaan dengan terjadinya hipertrofi dan hiperplasia pada kelenjar-kelenjar Serviks.

  Serviks didominasi jaringan ikat fibrosa. Komposisinya berupa jaringan matriks ekstraselular terutama mengandung kolagen dengan elastin dan proteoglikan dan bagian sel yang mengandung otot dan fibroblas, epitel, serta pembuluh darah. Pada akhir trimester pertama kehamilan, berkas kolagen menjadi kurang kuat terbungkus.hal ini terjadi akibat penurunan kolagen secara keseluruhan ( Prawirohardjo, 2010;hal. 177)

  c) Ovarium Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan folikel baru juga ditunda. Hanya satu korpus luteum yang ditemukan ovarium. Folikel ini akan berfungsi maksimal 6-7 minggu awal kehamilan dan setelahnya berperan sebagai penghasil progesteron dalam jumlah minimal ( Prawirohardjo, 2010;hal. 178).

  d) Vagina dan perineum Selama kehamilan peningkatan vaskularisasi dan hiperemia terlihat jelas pada kulit dan otot-otot di perineum dan vulva, sehingga pada vagina akan terlihat berwarna keunguan dikenal dengan tanda Chadwick. ( Prawirohardjo, 2010;hal. 178).

  Dinding vagina banyak terjadi perubahan merupakan persiapan mengalami peregangan pada waktu persalinan dengan meningkatnya ketebalan mukosa, mengendornya jaringan ikat, hipertrofi sel otot polos. Peningkatan volume sekresi vagina juga terjadi dimana akan berwarna keputihan, menebal, dan pH antara 3,5

• – 6 yakni hasil peningkatan asam laktat yang dihasilkan oleh vagina dari lactobacillus acidophilus( Prawirohardjo, 2010;hal. 178).

  e) Kulit Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan, kusam, dan kadang juga ada payudara dan paha.

  Perubahan ini dikenal sebagai striae gravidarum. Banyak perempuan kulit digaris pertengahan perutnya (

  linea alba) akan berubah menjadi

  hitam kecoklatan yang disebut dengan linea nigra. Kadang muncul pada daerah wajah dan leher yang disebut

  chloasma atau melasma gravidarum. Selain itu, pada areola dan daerah genitalia akan terlihat

  pigmentasi yang berlebihan ( Prawirohardjo, 2010;hal. 179).

  f) Payudara Pada awal kehamilan perempuan akan merasakan payudaranya menjadi lebih lunak. Setelah bulan kedua payudara akan bertambah ukurannya dan vena-vena dibawah kulit akan lebih terlihat. Puting payudara akan lebih besar, kehitaman, dan tegak. setelah bulan pertama cairan berwarna kekuningan disebut kolostrum dapat keluar. Kolostrum ini berasal dari kelenjar-kelenjar asinus yang mulai bersekresi. Setelah persalinan kadar progeteron dan estrogen menurun sehingga pengaruh inhibisi progesteron terhadap α- laktabumin akan hilang. areola juga akan lebih besar dan kehitaman. Kelenjar mongtgomery , yaitu kelnjar sebase areola, akan membesar dan cenderung menonjol keluar ( Prawirohardjo, 2010;hal. 179).

  2) Perubahan metabolik Sebagian besar penambahan berat badan selama kehamilan berasal dari uterus dan isinya. Kemudian payudara, volume darah, dan cairan ekstraselular. Diperkirakan selama kehamilan berat badan akan bertambah 12,5 kg (Prawirohardjo, 2010;hal.180)

  3) Sistem kardiovaskular

  Pada minggu ke

• – 5 cardial output akan meningkat dan perubahan ini terjadi untuk mengurangi resistensi vaskular sistemik. Antara minggu 10 dan ke 20 terjadi peningkatan volume plasma sehingga juga terjadi peningkatan preload.

  Sejak pertengahan kehamilan pembesaran uterus akan menekan vena kava inferior dan aorta bawah ketika berada dalam posisi terlentang. penekanan vena kava inferior ini akan mengurangi darah balik vena ke jantung. Akibatnya, terjadi penurunan preload dan cardiac output sehingga akan menyebabkan terjadinya hipotensi arterial yang dikenal dengan sindrom hipotensi supine. Pada aorta ini juga akan mengurangi aliran darah uteroplasenta ke ginjal. selama trimester akhir posisi terlentang akan membuat fungsi ginjal menurun dibandingkan dengan posisi miring. Volume darah akan meningkat secara progresif

• – mulai minggu ke 6 - 8 kehamilan dan puncaknya pada minggu ke 32

  34. Volume plasma akan meningkat kira-kira 40

• – 45 %. Hal ini dipengaruhi oleh progesteron dan estrogen pada ginjal. Eripoetin ginjal akan meningkat jumlah sel darah sebanyak 20
• – 30 %, tetapi tidak sebanding dengan peningkatan volume plasma sehingga akan mengakibatkan hemodilusi dan penurunan konsentrasi hemoglobin ( Prawirohardjo, 2010;hal. 182-183).

  4) Sistem respirasi Frekuensi pernafasan mengalami perubahan saat kehamilan, volume ventilasi permenit dan pengambilan oksigen per menit akan bertambah secara signifikan pada kehamilan lanjut (Prawirohardjo, 2010;hal. 185)

  5) Traktus urinarius Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kemih akan tertekan oleh uterus yang mulai membesar sehingga menimbulkan sering berkemih. Keadaan ini akan hilang dengan makin tuanya kehamilan apabila uterus keluar dari rongga panggul . Pada akhir kehamilan, jika kepala janin sudah mulai turun ke pintu atas panggul, keluhan itu akan timbul kembali (Prawirohardjo, 2010;hal. 185)

  6) Sistem endokrin Selama kehamilan normal kelenjar hipofisis akan membesar ± 135 %. tetapi kelenjar-kelenjar ini tidak mempunyai arti penting dalam kehamilan (Prawirohardjo, 2010;hal. 186)

  7) Sistem muskuloskeletal Lordosis yang progesif akan menjadi bentuk yang umum pada kehamilan. Akibat kompensasi dari pembesaran uterus ke posisi anterior, lordosis menggeser pusat daya kebelakang kearah dua tungkai (Prawirohardjo, 2010;hal. 186)

  d. Perubahan psikologi dalam kehamilan Secara umum, semua emosi yang dirasakan oleh wanita hamil cukup labil. Seorang wanita hamil sangat sensitif dan cenderung bereaksi berlebihan. mereka sangat takut akan kematian baik pada dirinya sendiri maupun pada bayinya. Cemas akan hal-hal yang tidak dipahami karena mereka merasa tidak dapat mengendalikan tubuhnya dan kehidupan yang mereka jalani sedang berada dalam suatu proses yang tidak dapat berubah kembali. Hal ini membuat sebagian besar wanita menjadi tergantung, dan selebihnya menjadi menuntut. selama kehamilan berlangsung, terdapat rangkaian proses psikologis khusus yang jelas, terkadang berkaitan erat dengan perubahan bilologis yang sedang terjadi. (Varney, 2007;hal.501) Trimester pertama sering disebut sebagai periode penyesuaian. Penyesuaian yang dilakukan seorang wanita terhadap kenyataan bahwa ia sedang megandung. Fokus wanita adalah pada dirinya sendiri. tanggung jawab yang baru atau tambahan tanggungannya, kecemasan yang berhubungan dengan kemampuanya untuk menjadi seorang ibu.

  Trimester kedua dikenal sebagai periode kesehatan yang baik, yakni ketika wanita merasa nyaman dan bebas dari segala ketidaknyamanan yang normal dialami saat hamil. Lebih banyak bersosialisasi dengan wanita hamil lainnya, aktifitasnya berfokus pada kehamilan, mulai belajar cara merawat anak, mempersiapkan peran baru, mengalami kemajuan dalam hubungan seksual , telah mengalami perubahan dari seorang yang menuntut menjadi seorang yang mencari kasih sayang, dan semua faktor ini turut mempengaruhi peningkatan libido (Varney, 2007;hal.503)

  Trimester ketiga disebut periode penantian dengan penuh kewaspadaan . Pada periode ini wanita mulai menyadari kehadiran bayi sebagai makhluk yang terpisah sehingga wanita menjadi tidak sabar menanti kehadiran sang bayi.Perhatian utama wanita hanya terfokus pada bayi yang akan segera dilahirkan. Wanita kembali merasakan ketidaknyamanan fisik menjelang akhir kehamilan. (Varney, 2007;hal 503- 304).

  e. Pertumbuhan dan Perkembangan Janin Menurut Varney (2007,hal.504) yaitu :

  1) Trimester Pertama Pertumbuhan dan perkembangan dimulai dengan fertilisasi dan proses

  fusi pronekleus pada wanita dan pria masing-masing ovum dan sperma. Proses fusi ini menghasilkan sel tunggal yang disebut zigot.

  Segera setalah

  fertilisasi zigot yang dihasilkan mulai mengalami pembelahan sel mitosis yang disebut pembelahan.

  a) Minggu ke-3 Ditandai dengan mulainya

  morfogenesis, yakni perkembangan bentuk

  tubuh(embrio)

  b) Minggu ke-4 Jantung mulai berdetak pasca fertilisasi (enam minggu berdasarkan menstruasi terakhir). Selama minggu ke-4 terjadi perkembangan lapisan

  longitudinal meliputi lapisan kepala dan lapisan ekor yang

  mengubah embrio dari bentuk yang lurus menjadi bentuk yang memiliki lekuk. Pada akhir minggu ke-4, embrio diperkirakan memiliki gambaran seperti kadal dan mempunyai bakal telinga(lubang otis), lengan(bakal lengan), tungkai(bakal tungkai), dan struktur leher serta wajah(empat lekuk brakial pertama).

  c) Minggu ke-5 Perkembangan pesat pada otok menghasilkan perkembangan kepala yang membesar dan membuatnya menjadi bagian yang lebih besar dari pada anggota tubuh yang lain. Perkembangan berlangsung dari kepala hingga bokong dan tungkai berkembang, mata terbentuk bakal lensa, cangkir optic dan pigmen retina. d) Minggu ke-6 Perkembangan pada minggu ini terbentuk mulut hidung, dan mata mulai terlihat.

  e) Minggu ke-7 Perkembangan janin pada minggu ini yaitu berkemmbang lempeng kaki, kelopak mata dapat terllihat, usus halus mengalami herniasi kebagian belakang tali pusatyang memiliki ruan untuk usus tersebut.

  f) Minggu ke-8 Periode ini menandai akhir dari periode embroik. Semua struktur internal dan eksternal telah terbentuk dan mengalami perkembangan.

  2) Trimester kedua dan ketiga 1) Minggu ke 13-16

  Kelopak mata mengalami fusi sedangkan kepala berkembang lambat, sementara telinga bergerak ke posisi yang lebih tinggi pada kepala dan dagu, kedua lengan telah mencapai panjang sesungguhnya, kuku jari tangan mulai berkembang, respon reflek sudah terjadi meski ibu belum merasakan. Minggu ke 14 jenis kelamin mulai jelas terlihat, pada minggu ke 16 terjadi perkembangan tulang.

  2) Minggu ke 17-20 Kaki telah mancapai panjang total, kuku jari kaki mulai tumbuh, kelopak mata masih menyatu, pada akhir bulan vernik caseosa mulai menutupi seluruh tubuh. Vernik Caseosa adalah campuran sebum (sekresi dari kelenjar sebasea) dan sel epitel permukaan yang tebal, suatu substansi seperti keju yang melindungi kulit janin yang rapuh.

  Detak jantung dapat terdengar dengan menggunakan fetoskop.

  3) Minggu ke 21-24 Seluruh tubuh janin dilapisi Ianugo, yakni rambut halus yang menurun, bakal gigi permanen telah muncul, tangan mulai membentuk kepalan dan pegangan, lemak coklat yang merupakan sumber energi, produksi panas dan pengaturan panas pada bayi baru lahir juga mulai terbentuk. 4) Minggu ke 25-28

  Sufaktan mulai dihasilkan paru-paru pada usia 26 minggu, gerakan menghisap semakin kuat, mata mulai menutup dan membuka, kuku pada jari mulai terlihat. 5) Minggu ke 29-32

  Tubuh janin sudah berisi lemak, janin telah memiliki kendali terhadap gerak pernapasan yang berirama dan temperature tubuh, mata telah terbuka, reflek cahaya terhadap pupil muncul. 6) Minggu ke 33-36

  Kulit mulai halus, tubuh menjadi semakin bulat, rambut memanjang , kuku sudah sempurna, testis sebelah kiri biasanya telah turun ke skrotum. 7) Minggu ke 37-40

  Pertumbuhan dan perkembangan janin telah mencapai sempurna dengan dada dan kelenjar payudara menonjol pada kedua jenis kelamin, kedua testis sudah masuk ke skrotum, ianugo semakin menghilang. f. Ketidaknyamanan pada kehamilan Menurut varney, (2007; h. 536-539) ketidaknyamanan umum selama kehamilan yaitu :

  1) Trimester pertama

  a) Nausea Dengan atau tanpa disertai muntah-muntah, Nausea lebih kerap terjadi pada saat perut kosong sehingga biasanya lebih kerap terjadi dipagi hari. Penyebab morning sickness masih belum diketahui dengan pasti , tetapi sejumlah ide telah dikembangkan. Ide ini mencakup perubahan hormone selama kehamilan. Kadar gula darah yang rendah disebabkan oleh tidak makan sehingga mengakibatkan siklus yang tidak berujung pangkal. Lambung yang terlalu penuh paristaltik yang lambat dan factor lain emosi lainnya.

  b) Ptialisme Merupakan kondisi yang tidak lazim, yang dapat disebabkan oleh peningkatan keasaman didalam mulut atau peningkatan asupan zat peti, yang menstimulasi kelenjar saliva pada wanita yang rentan mengalami sekresi berlebihan.

  c) Keletihan Salah satu dugaan adalah bahwa keletihan diakibatkan oleh penurunan drastis laju metabolisme dasar pada awal kehamilan, tetapi hal tersebut masih belum jelas dugaan lain yaitu bahwa peningkatan progesterone memiliki efek sehingga menyebabkan tidur.

  d) Nyeri punggung bagian atas

  Nyeri punggung bagian atas terjadi selama trimester pertama akibat peningkatan ukuran payudara yang membuat payudara semakin membesar dan terasa berat.

  e) Leukorea Leukoria adalah sekresi vagina dalam jumlah besar dengan konsistensi kental atau cair yang dimulai pada trimester pertama.

  f) Peningkatan Frekuensi Berkemih Frekuensi berkemih selama trimester pertama terjadi akibat peningkatan berat pada fundus uterus. Peningkatan barat pada fundus uterus ini membuat istmus menjadi lunak (tanda hegar) menyebabkan antefleksi pada uterus yang membesar.

  2) Trimester ke dua

  a) Nyeri uluh hati Yaitu ketidaknyamanan yang mulai timbul menjelang akhir trimester ke 2 dan bertahan pada trimester ke 3.

  b) Konstipasi Konstipasi diduga terjadi akibat penurunan peristaltik yang disebabkan relaksi otot polos pada usus besar ketika terjadi peningkatan jumlah progesteron.

  c) Hemoroid Hemoroid sering didahului oleh konstipasi. Oleh karena itu, semua penyebab konstipasi berpotensial menyebabkan hemoroid. d) Varises Varises vena lebih mudah muncul pada wanita yang memiliki kecenderungan tersebut dalam keluarga atau juga memiliki faktor predisposisi kongenital. 3) Trimester ketiga

  a) Nokturia Peningkatan frekuensi berkemih pada trimester ketiga

  b) Insomnia Penyebabnya seperti kekhawatiran, kecemasan, terlalu gembira menyambut suatu acara untuk keesokan harinya.

  c) Kram tungkai Kram kaki diperkirakan disebabkan oleh gangguan asupan kalsium yang tidak adekuat atau ketidakseimbangan resiko kalsium dan fosfor dalam tubuh.

  g. Tanda Dan Bahaya dalam kehamilan Menurut (Kusmiyati, 2009 : 136) tanda dan bahaya dalam kehamilan yaitu:

  1) Perdarahan pervaginam 2) Sakit kepala hebat 3) Penglihatan atau pandangan kabur 4) Bengkak di wajah dan jari-jari tangan dan 5) Keluar cairan pervaginam. Gerakan janin tidak terasa. h. Komplikasi dalam kehamilan 1)

  Hyperemesis Gravidarum Adalah mual muntah yang berlebihan pada

  a) Abortus Iminens

  abortus yang seluruh hasil konsepsi telah keluar dari

  Merupakan

  c) Abortus Kompletus

  Merupakan abortus yang sedang mengancam yang ditandai serviks telah mendatar dab astium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran.

  b) Abortus Insipiens

  Merupakan abortus tingkat permulaan dan merupakan ancaman terjadinya abortus, ditandai perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan.

  dapat hidup dilaur kandungan. beratnya antara 400-1000 gram. Jenis-jenis abortus menurut Prawirohardjo (2010. Hal 467) yaitu :

  wanita hamil karena keadaan umumnya memburuk, karena terjadi dehidrasi.

  Abortus(keguguran) adalah (menurut eastman) pengeluaran hasil konsepsi pada umur kehamilan kurang dari 28 minggu sebelum janin

  3)

  pre-eklamsia dan eklamsia.

  kadang-kadang lebih parah diikuti oleh KK (kejang-kejang / konvulsi dan koma).istilah lain

  Proteinuria, Edema) yang

  yang merupakan trias HPE (Hipertensi,

  kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.

  d) Abortus Inkompletus

  Merupakan abortus yang sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri dan masih ada yang tertinggal.

  e) Missed abortus.

  Merupakan abortus yang ditandaidenganembrioatau fetus telah meninggal dalam kadungan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan.

  f) Abortus habitualis

  Merupakan abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut-turut 4) Kelainan Letak Kehamilan (Kehamilan Ektopik) adalah kehamilan dengan hasil konsepsi berimplantasi diluar

  endometrium rahim.

  pertumbuhan t rofoblas plasenta dibagi empat bentuk klinik patologis yaitu :

  Mola hidatidosa, Mola invasif, Choriocarcinoma, dan Plasental site trophoblastic tumor

  6) Penyakit dan Kelainan Plasenta dan Tali Pusat

  a) Penyakit plasenta

  (1) Infark plasenta adalah jaringan putih keras berukuran kecil

  sampai beberapa cm persegi panjang pada permukaan maternal maupun pada permukaan fetal plasenta.

  (2) Kalsifikasi plasenta, bila plasenta menjadi tua, timbullah

  penimbunan kalsium pada lapisan atas desidua basalis, terutama ditempat sekitar tertanamya vili, dan ditempat-tempat yang telah terjadi degenerasi fibrin.

  secara klinis dampaknya tidak banyak.

  (3) Tumor plasenta (Kista plasenta, fibromata, miksifibromata,

  hemangioma, dan koriangioma)

  (4) Plasentitis dan korio-amnionitisinfeksi plasenta korion, dan

  amnion yang disebabkan oleh pemeriksaan dalam yang berulang- ulang yang dapat berakibat buruk pada janin dan ibu. adalah ketidaksanggupan plasenta

  (5) Insufisiensi plasenta

  mencukupi oksigenasi, zat-zat makanan, ekskresi, dan hormon bagi janin.

  b) Kelainan dan penyakit tali pusat (1) Kelainan insersi tali pusat diantaranya adalah

  plasenta bailedore

  (insersi tali pusat di tepi plasenta), insersio velamentosa (bila tali pusat berinsersi dalam ketuban, dan pembuluh-pembuluh darah berjalan diantara lapisan amnoin dan korion ke plasenta. (2) Kelainan panjang tali pusat dan kelainan lainnya. Panjang tali pusat rata-rata adalah 55 cm, tali pusat terpendek 2-3 cm dan terpanjang 200 cm. Tali pusat yang pendek dapat menghalangi turunya kepala dan menyebabkan solusio plasenta. Kelainan tali pusat seperti lilitan tali pusat, kelainan bawaan tali pusat,

  varises

  tali pusat, dan edema tali pusat. 7) Air ketuban ( Liquor Amnii/Amniotic Fluid dan kelainannya) oligohidramnion (air ketuban kurang dari normal, yaitu lebih kecil dari

  ½ liter ), hidramnion )jumlah air ketuban jauh lebih banyak dari normal, biasanya kalau lebih dari 2 liter), ketuban pecah dini ( pecahnya ketuban pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan multipara dari 5 cm.

  8) Kehamialn ganda atau hamil kembar kehamilan dengan dua janin atau lebih (Roestam Mochtar, 2012;h.149) 9) Anemia pada kehamilan

  Merupakan anemia karena kekurangan zat besi. karena kebutuhan zat besi pada ibu hamil 900 mg Fe untuk meningkatkan jumlah sel darah merah dan membentuk sel darah merah janin dan plasenta. pada pemeriksaan Hb dapat dilakukan dengan menggunakan HB sahli digolongkan sebagai berikut.

  a) Hb 11gr% tidak anemia

  b) Hb 9-10gr% anemia ringan

  c) Hb 7-8gr% anemia sedang d) Hb <7gr% anemia berat.

  Pengaruhnya pada kehamilan dan janin adalah dapat terjadi abortus, persalinan prematuritas, hambatan tumbuh kembang janin dalam rahim, mudah terjadi infeksi, ancaman dekompensasi kordis (Hb<6gr%), mola hidatidosa, hiperemesis gravidarum, pendarahan antepartum, ketuban pecah dini (KPD). Pengobatannya dengan tablet Fe (Manuaba, 2010; h.237-240). i. Antenatal Care

  Asuhan antenatal atau antenatal care adalah upaya preventif program pelayanan kesehatan obstetric untuk optimalisasi luaran maternal dan neonatal melalui serangkaian kegiatan pemantauan rutin selama kehamilan (Prawirohardjo, 2010;h.278).

  Menurut Mochtar (2012. h;38) tujuan pemeriksaan dan pengawasan ibu hamil yaitu :

  1) Tujuan umum menyampaikan seoptimal mungkin fisik dan mental ibu dan anak selama masa kehamilan, persalinan, nifas; dengan demikian, didapatkan ibu dan anak yang sehat. 2) Tujuan Khusus adalah :

  a) Mengenali dan menangani penyulit yang mungkin dijumpai dalam kehamilan, persalinan, dan nifas.

  b) Menurunkan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan anak, serta

  c) Memberikan nasihat-nasihat tentang cara hidup sehari-hari dan keluarga berencana kehamilan, persalinan, nifas, dan laktasi.

  3) Jadwal pemeriksaan kehamilan

  a) Pemeriksaan pertama kali yang ideal adalah sedini mungkin ketika haid terlambat satu bulan.

  b) Periksa ulang 1x sebulan sampai kehamilan 7 bulan.

  c) Periksa ulang 2x sebulan sampai kehamilan 9 bulan.

  d) Periksa ulang setiap minggu sesudah kehamilan 9 bulan.

  e) Periksa khusus jika ada keluhan-keluhan.

  Beberapa istilah yang dipakai untuk pemeriksaan dan pengawasan ibu hamil adalah sebagai berikut: 1) Antenatal care: pengawasan sebelum anak lahir, terutama ditujukan pada anak.

  2) Prenatal care: pengawasan pra-kelahiran. 3) Antepartal care: pengawasan sebelum bersalin, lebih ditujukan pada keadaan ibu.

  Bila kehamilan termasuk resiko tinggi perhatian dan jadwal kunjungan harus lebih ketat. Namun bila kehamilan normal, jadwal asuhan cukup 4 kali. Dalam Bahasa program kesehatan ibu dan anak, kunjungan antenatal diberi kode huruf K yang merupakan dari kunjungan. Pemeriksaan antenatal yang lengkap adalah K1, K2, K3 dab K4. Hal ini berarti, minimal dilakukan sekali hingga usia kehamilan 28 minggu, sekali kunjungan antenatal selama kehamilan 28-36 minggu dan sebanyak dua kunjungan antenatal pada usia kehamilan diatas 36 minggu (Prawirihardjo, 2010; h. 279).

Tabel 2.2 Jadwal kunjungan antental care Kunjungan Umur kehamilan Tujuan ke-

  



I 16 minggu Penapisan dan pengobatan anemia

   Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatannya

  



II dan III 24-28 minggu dan Pengenalan komplikasi akibat 32 minggu kehamilan dan pengobatannya

   Penapisan preeklamsia, gemelli, infeksi alat reproduksi dan saluran perkemihan

  



Mengulang perencanaan persalinan

  IV Kegiatan yang dilakukan sama dengan kunjungan I dan II

  



36 minggu sampai lahir

  



Mengenali adanya kelainan letak dan presentasi

  



Memantapkan rencana persalinan

  

 Mengenali tanda-tanda persalinan Sumber : Saifuddin (2009) Pada profil kesehatan Indonesia tahun (2015. h;105-106) dijelaskan bahwa pelayanan antenatal yang dilakukan diupayakan memenuhi standar kualitas yaitu : 1) Penimbangan berat badan dan pengukuran berat badan 2) Pengukuran tekanan darah 3) Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LiLA) 4) Pengukuran titik puncak Rahim (fundus uteri) 5) Penentuan status imunisasi tetanus dan toksoid sesuai status imunisasi 6) Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan 7) Penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ) 8) Pelaksanaan temu wicara (pemberian komunikasi interpersonal dan konseling, termasuk keluarga berencana) 9) Pelayanan tes laboratorium sederhana, minimal tes hemoglobin darah (Hb), pemeriksaan protein urine dan pemeriksaan golongan darah (bila belum pernah dilakukan sebelumnya)

  10) Tatalaksana kasus

Tabel 2.3 Jadwal Pemberian Imunisasi TT Antigen Interval Lama % perlindungan

  

perlindungan

TT1 Pada kunjungan - - antenatal pertama 4 minggu setelah 3 tahun

  80 TT2 TT1 6 bulan setelah TT2 5 tahun

  95 TT3 TT4 1 tahun setelah TT3 10 tahun

  99 TT5 1 tahun setelah TT4 25 tahun atau

  99 seumur hidup Sumber : Saifuddin (2009)

  2. PERSALINAN

  a. Pengetian Persalinan Menurut Manuaba (2010; h. 164) persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang telah cukup bulan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau dengan kekuatan sendiri.

  Menurut Mochtar (2012;h.96) persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri) yang dapat hidup kedunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain.

  Jadi disimpulkan persalinan merupakan proses pengeluaran hasil konsepsi melalui jalan lahir atau jalan lain.

  b. Macam-macam persalinan Beberapa istilah yang berhubungan dengan persalinan menurut

  (Mochtar, 2012; h.69) adalah sebagai berikut: 1) Menurut cara persalinan

  a) Persalinan spontan Bila persalinan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri melalui jalan lahir ibu.

  b) Persalinan Buatan Bila persalinan dibantu tenaga dari luar, contohnya persalinan dengan ekstraksi vakum, forceps, atau dilakukan operasi section caesaria

  c) Persalinan anjuran Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya tetapi berlangsung setelah pemecahan ketuban (amniotomi) pembarian Pitocin atau prostaglandin. c. Tanda Mulainya Persalinan Menurut Manuaba (2010;h. 167) Penurunan hormon progesteron menjelang persalinan dapat terjadi kontraksi. Kontraksi otot rahim menyebabkan : 1) Turunnya kepala, masuk pintu atas panggul, terutama pada primigravida minggu ke-36 dapat menimbulkan sesak dibagian bawah, diatas simfisis pubis dan sering berkemih atau sulit kencing karena kandung kemih tertekan kepala bayi.

  2) Perut lebih melebar karena fundus uteri turun. 3) Muncul saat nyeri didaerah pinggang karena kontraksi ringan otot rahim dan tertekannya pleksus frankenhauser yang terletak sekitar Serviks

  (tanda persalinan palsu).

Tabel 2.4 Teori kemungkinan terjadinya proses persalinan Teori Uraian

  

Toeri keregangan Otot rahim mempunyai kemampuan meregang

dalam batas waktu tertentu. setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai. contohnya pada kehamilan ganda

  

Teori penurunan progesteron Produksi progesteron mengalami penurunan,

sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksitosin. akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progsteron tertentu.

  

Teori oksitosin interna Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis

pars posterior. Adanya perubahan keseimbangan antara estrogen dan progesteron dapat mengubah tingkat sensiviitas otot rahim dan akan mengakibatkan terjadinya kontraksi uterus yang disebut braxton hicks.

  Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak Teori prostaglandin umur kehamilan 15 minggu, yang dikeluarkan oleh desidua. Prostaglandin dianggap dapat menimbulkan kontraksi sehingga terjadinya persalinan.

  Pemberian kostikosteroid dapat menyebabkan Teori hipotalamus-hipofisis dan glandula suprarenalis maturitas janin, induksi mulainya persalinan.

  Dari percobaan tersebut disimpulkan ada hubungan antara hipotalamus-hipofisis dengan mulainya persalinan. glandula suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan. sumber : Manuaba (2010;H. 168)

  Adapun faktor-faktor yang dapat mempengaruhi jalanya proses persalinan adalah penumpang (passenger), jalan lahir (passage), kekuatan (power), posisi ibu(positioning), dan respons psikologis (psychology response).( Sondakh,2013;h. 4)

  a) Penumpang (passengger) Penumpang dalam persalinan adalah janin dan plasenta. Hal- hal yang perlu diperhatikan mengenai janin adalah ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin, sedangkan yang perlu diperhatikan pada plasenta adalah letak, besar, dan luasnya.

  b) Jalan lahir (passage) Jalan lahir terbagi atas dua, yaitu jalan lahir keras dan jalan lahir lunak. Hal-hal yang perlu diperhatikan dari jalan lahir keras adalah ukuran dan bentuk tulang panggul, sedangkan yang perlu diperhatikan pada jalan lahir lunak adalah segmen bawah uterus yang dapat meregang, Serviks, otot dasar panggul, vagina, dan introitus vagina.

  c) Kekuatan (power) Faktor kekuatan dalam persalinan dibagi atas dua yaitu:

  Kekuatan primer (kontraksi involunter) - Kontraksi berasal dari segmen atas uterus yang menebal dan dihantarkan ke uterus bawah dalam bentuk gelombang.

  Kekuatan sekunder (kontraksi volunter) - Pada kekuatan ini,otot-otot diafragma dan abdomen ibu berkontraksi dan mendorong keluar isi ke jalan lahir sehingga menimbulkan tekanan inraabdomen.

  d) Posisi ibu(positioning) Posisi ini dapat mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Perubahan posisi yang diberikan pada ibu bertujuan untuk menghilangkan rasa letih, memberi rasa nyaman, dan memperbaiki sirkulasi.

  e) Respon psikologi (psychology response) Respons psikologi ibu dapat dipengaruhi oleh:

  Dukungan ayah bayi/pasangan selama proses persalinan - Dukungan kakek-nenek (saudara dekat) selama persalinan - Saudara kandung bayi selama persalinan. -

  d. Tahapan Persalinan Tahapan dari persalinan terdiri atas kala 1 (kala pembukaan), kala II

  (kala pengeluaran janin), kala III (pelepasan plasenta), dan kala IV (kala pengawasan/observasi/pemulihan) (Sondakh, 2013;hal. 5).

  1) Kala I (Kala pembukaan) Kala I dimulai dari saat persalinan mulai(pembukaan nol) sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase, yaitu:

  

I. Fase laten: berlangsung selama 8 jam, Serviks membuka sampai

3 cm.

II. Fase aktif: berlangsung selama 7 jam, Serviks membuka dari 4 cm

  sampai 10 cm, kontraksi lebih kuat dan sering, dibagi menjadi 3 fase: Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm. - Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung - sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm.

  Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat sekali, dalam waktu 2 - jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap.

  2) Kala II (Kala pengeluaran janin) Gejala utama kala II adalah sebagai berikut:

  a) His semakin kuat, dengan interval 2 sampai 3 menit, dengan durasi 50 sampai 100 detik b) Menjelang akhir kala I, ketuban pecah yang ditandai dengan pengeluaran cairan secara mendadak.

  c) Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan mengejan akibat tertekanya pleksus frankenhauser.

  d) kedua kekuatan his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehingga terjadi: Kepala membuka pintu - Subocciput bertindak sebagai hipomoglion, kemudian secara berturut - turut lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung dan muka, serta kepala seliruhnya. e) Kepala lahir seluruhnya dan diikuti oleh putar paksi luar, yaitu penyesuaian kepala dan punggung.

  f) Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong dengan cara: Kepala dipegang pada os occiput dan di bawah dagu, kemudian - ditarik dengan menggunakan cunam ke bawah untuk untuk melahirkan bahu depan dan ke atas untuk melahirkan bahu belakang. Setelah kedua bahu lahir, ketiak dikait untuk melahirkan sisa badan - bayi.

  Bayi lahir diikuti oleh sisa air ketuban. -

  g) Lamanya kala II untuk primigravida 1,5-2 jam dan multigravida 1,5-1 jam.

  3) Kala III (Pelepasan plasenta) Kala III dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Proses lepasnya plasenta dapat diperkirakan dengan mempertahankan tanda-tanda dibawah ini: a) Uterus menjadi bundar

  b) Uterus terdorong ke atas karena plasenta dilepas ke segmen bawah rahim.

  c) Tali pusat bertambah panjang

  d) Terjadi semburan darah tiba-tiba 4) Kala IV(kala pengawasan/Observasi/pemulihan)

  Kala IV dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam postpartum. Kala ini terutama bertujuan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama.darah yang keluar selama perdarahan harus ditakar sebaik- baiknya. Kehilangan darah pada persalinan biasanya disebabkan oleh luka pada saat pelepasan plasenta dan robekan pada Serviks dan perineum. Rata-rata jumlah perdarahan yang dikatakan normal adalah 250 cc, biasanya 100-300 cc. Jika perdarahan lebih dari 500 cc, maka sudah dianggap abnormal, dengan demikian harus dicari penyebabnya (Sondakh, 2013;h.7) . ada 7 pokok penting berikut:

  a) Kontraksi rahim: baik atau tidaknya diketahui dengan pemeriksaan palpasi. Jika perlu lakukan masase dan berikan uterotanika, seperti methergin, atau ermetrin dan oksitosin.

  b) Perdarahan ada atau tidak banyak atau biasa

  c) Kandung kemih harus kosong, jika penuh, ibu dianjurkan berkemih dan kalau tidak bisa lakukan kateter.

  d) Luka-luka jahitanya baik atau tidak, ada perdarahan atau tidak

  e) Plasenta dan selaput ketuban harus lengkap

  f) Keadaan umum ibu, tekanan darah, nadi, pernapasan, dan masalah lain.

  g) Bayi dalam keadaan baik (1) Rencana asuhan kala I

  Menurut (Sondakh, 2013;h. 114) ada beberapa rencana tindakan dalam asuhan kala I dapat dilihat pada penjelasan dibawah ini :

• Mempersiapkan ruangan untuk persalinan dan kelahiran bayi
• Persiapan perlengkapan, bahan-bahan, dan obat-obatan yang diperlukan
• Persiapan rujukan
• Memberikan asuhan sayang ibu
• Pengurangan rasa sakit

  Menurut varney, pendekatan untuk mengurangi rasa sakit dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut: (a) Menghadirkan seseorang yang dapat memberikan dukungan selama persalinan (suami, orangtua).

  (b) Pengaturan posisi: duduk atau setengah duduk, merangkak, berjongkok, berdiri, atau berbaring miring kekiri.

  (c) Relaksasi pernafasan (d) Istirahat dan privasi (e) Penjelasan mengenai proses/kemajuan persalinan/prosedur yang akan dilakukan.

  (f) Asuhan diri. (g) Sentuhan.

  Dukungan emosional - Mengatur posisi - Pemberian cairan dan nutrisi - Kebutuhan psikologis - Kamar mandi -

  Sebelum proses perssalinan dimulai, sebaiknya anjurkan ibu untuk mengkosongkan kandung kemihna secara rutin secara persalinan.

  Pencegahan infeksi -

• Persiapan persalinan. (2) Asuhan kala II
• Pemantauan ibu

  Tanda-tanda dan gejala kala II adalah sebagai berikut: (a) Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi (b) Ibu merasakan makin menningkatnya tekanan pada rectum dan atau vagina.

  (c) Perineum terlihat menonjol (d) Vulvva vagina dan sfingter ani terlihat membuka (e) Peningkatan pengeluaran lendir darah.

  Tindakan yang dilakukan untuk mengevaluasi kesejahteraan ibu adalah sebagai berikut: (i) Tanda-tanda vital:tekanan darah(setiap 30 menit), suhu,nadi (setiap 30 menit),pernafasan (ii) Kandung kemih (iii) Urin: protein dan keton (iv) Hidrasi: cairan, mual, muntah.

  (v) Kondisi umum: kelemahan dan keletihan fisik, tingkah laku, dan respons terhadap persalinan, serta nyeri dan kemampuan koping.

  (vi) Upaya ibu meneran. (vii) Kontraksi setiap 30 menit.

• Kemajuan persalinan

  Jika terjadi penurunan janin selama kala I fase aktif dan memasuki fase pengeluaran, maka dapat dikatakan kemajuan persalinan cukup baik.

  Menurut friedmann, durasi waktu untuk kala II rata-rata adalah 1 jam untuk primigravida dan 15 menit untuk multipara. Pada kala II yang berlangsung lebih dari 2 jam bagi primigravida atau 1 jam bagi multipara. Dianggap sudah abnormal, tetapi saat ini hal tersebut tidak mengindikasikan perlunya melahirkan bayi dengan forcep atau vakum ekstraksi.

  Pemantauan janin - Beberapa hal dari janin yang harus selalu dperhatikan adalah: (1) Denyut jantung janin DJJ

• Denyut normal 120-160 kali/menit -Perubaahan DJJ, pantau setiap 15 menit.
• Variasi DJJ dari DJJ dasar -Pemeriksaan auskultasi DJJ setiap 30 menit.

  (2) Adanya air ketuban dan karakteristiknya (jenih, keruh, kehijauan/tercampur mekonium) (3) Penyusupan kepala janin. Asuhan Dukungan -

  Beberapa asuhan dan dukungan yang dapat diberikan adalah sebagai berikut: (a) Pemberian rasa aman, dukungan, dan keyakinan kepala ibu bahwa ibu mampu bersalin.

  (b) Membantu pernafasan (c) Membantu teknik meneran (d) Ikut sertakan dan hormati keluarga yang menemani (e) Berikan tindakan yang menyenangkan (f) Penuohi kebutuhan hidrasi (g) Penerapan pencegahan infeksi

  (h) Pastikan kandung kemih kosong. (3) Asuhan kala III

  (a) Perubahan fisiologis pada kala III (i) Perubahan bentuk dan tinggi fundus