Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)
F.503-15
Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat
c.q. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman
Modal
DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG
JAWAB
Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi/Jasa
Konsultan*)
1. Permohonan Izin Baru
:
2. Permohonan Pendaftaran
Penggantian Izin*)
Ulang,
Perubahan
dan/atau
:
I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)
1. Nama
:
2. Alamat tempat tinggal
:
3. Desa/Kelurahan
:
4. Kecamatan
:
5. Kabupaten/Kota
:
6. Tempat/tanggal lahir
:
7. Nomor Telp/Fax.
:
8. Nomor KTP/Paspor
:
9. Kewarganegaraan
: WNI/WNA *)
-
-
F A X :
II. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan
:
2. Alamat Perusahaan
:
3. Kelurahan/Desa
:
4. Kecamatan
:
5. Kabupaten
: PAKPAK BHARAT
6. Nomor Telp/Fax
:
7. Kode Pos
:
8. Status
: PMA/PMDN/Lain-lain*)
9. NPWP
:
F A X :
-
-
-
-
-
III. Legalitas
Perusahaan
Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma/Lain-Lain*)
1. Akta Pendirian
a. Nomor & Tanggal Akta
:
-
-
b.
:
-
-
Nomor & Tanggal
Pengesahan
2. Akta Perubahan
a. Nomor & Tanggal Akta
:
-
-
b. Nomor & Tanggal
:
-
-
Pengesahan
IV. Bidang Pekerjaan/Lingkup Perencanaan/Lingkup
Pengawasan
Bidang
Pekerjaan
Lingkup Perencanaan
Lingkup Pengawasan
Sipil
Jasa Survey
Jasa Inspeksi/Supervisi
Arsitektur
Jasa Testing Laboratorium
Jasa Testing Laboratorium
Mekanikal
Jasa Perencanaan Umum & Strudi Mikro
Lainnya
Jasa Manajemen Konstruksi
Elektrikal
Studi Kelayakan
Jasa Manajemen Proyek
Tata Lingkungan
Jasa Perencanaan Teknik, Operasi &
Pemeliharaan
Grad
e
Jasa Bantuan & Teknis
Jasa Penelitian
Jasa Manajemen Konstruksi
Jasa Manajemen Proyek
V. Berkas Persyaratan (Lihat Halaman Belakang)
Demikian Surat permohonan izin ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia
dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
Salak, ………………………………………….
……………………………............................
Materai
6000
……………………………………………………
Catatan : *) coret yang tidak perlu | diberi tanda atau x |
Berkas
Persyaratan
Di
Halaman
BERKAS PERSYARATAN
BARU
1. Foto copy akta notaris pendirian perusahaan : Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma/Lain2*)
dilegalisir.
2. Foto copy Akte Tanah/Bangunan Kantor dilegalisir.
3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik/Direktur Utama/Penanggung Jawab
perusahaan.
4. Kekayaan Bersih Badan usha dan Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dilegalisir.
5. Foto copy Tanda Daftar Perusahaan dilegalisir.
6. Foto copy Izin Gangguan (HO) dilegalisir.
7. Foto copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) dilegalisir.
8. Foto copy Ijasah Tenaga Ahli Bidang Jasa Konstruksi dan Tenaga Administrasi dilegalisir.
9. Foto copy Surat Dukungan dari Bank (Referensi Bank).
10. Bukti Kepemilikan Peralatan/Dukungan Penyedia Peralatan dari Perusahaan Penyewaan Alat
Kerja Konstruksi.
11. Bukti Pengalaman Kerja Perusahaan atau Kompetensi Manajerial berkaitan dengan sistem
jaminan
mutu pekerjaan konstruksi.
12. Pas foto ukuran 3x4 cm sebanayak 3 lembar.
Ada/Tidak Ada
*)
Ada/Tidak Ada
*)
Ada/Tidak Ada
*)
Ada/Tidak
*)
Ada/Tidak
*)
Ada/Tidak
*)
Ada/Tidak
Ada
Ada
Ada
Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak
Ada*)
PERPANJANGAN/DAFTAR
ULANG/PENGGANTIAN*)
1. IUJK Asli .
2. Akte Perubahan (jika ada).
3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik/Direktur Utama/Penanggung Jawab
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
perusahaan.
4. Fotocopy Sertifikat Badan Usaha (SBU) bila perlu.
5. Pas foto ukuran 3x4 cm sebanayak 3 lembar.
6. Fotocopy IUJK Asli dan/atau Surat Keterangan Hilang (jika hilang).
Catatan : *) coret yang tidak perlu | diberi tanda atau x
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
FORMAT LAPORAN NERACA BADAN USAHA
F.503-15.1
NERACA BADAN USAHA
PER 31 DESEMBER ……………….
AKTIVA
PASIVA
IV
I. AKTIVA LANCAR
Kas
Bank
Piutang
Persediaan Barang
Pekerjaan dalam Proses
Jumlah (I)
.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
HUTANG JANGKA PENDEK
Hutang Dagang
Hutang Pajak
Hutang Lainnya
Jumlah (IV)
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
V.
HUTANG JANGKA PANJANG
Rp.
V
KEKAYAAN BERSIH (I+II+III)-
I.
(IV+V)
II. AKTIVA TETAP
Peralatan dan Mesin
Rp.
Inventaris
Bangunan
Jumlah (II)
III.
AKTIVA LAINNYA
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
JUMLAH
Rp.
Rp.
JUMLAH
Rp.
Pakpak
Bharat,
…………………………….
…………………………………………………
Materai
6000
….
…………………………………………………
….
Catatan : *) coret yang tidak perlu | diberi tanda atau x
F.503-15.2
DATA PERALATAN
No
Jenis Peralatan
Jumlah
Tahun
Pembuatan
Kapasitas
Kepemilikan
Milik
Sewa
Sendiri
Kondisi
Lokasi
Peralatan
Pakpak Bharat,…………………………….
…………………………………………………….
Materai
6000
…………………………………………………….
PERALATAN
No
1
2
3
4
5
6
7
Jenis
Peralatan
Grader
Exavator
Molen
Beko Sorong
Dozer
(Tractor)
Dump Truck
Genset
Jumla
h
1
1
2
2
1
2
1
Tahun
Pembuatan
1996
1997
2000
1998
1998
1994-2004
2004
Kapasitas
PC200
1 M3
Max
D6G
3-4 M3
3 KVA
Kepemilikan
Milik Sendiri
Sewa
Sewa
Sewa
Sewa
Milik Sendiri
Sewa
Milik Sendiri
Milik Sendiri
-
Kondisi
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Lokasi
Peralatan
Sidikalang
Sidikalang
Sidikalang
Sidikalang
Sidikalang
Sidikalang
Sidikalang
Salak, 30 Mei 2010
…………………………………………………….
Materai6000
____________________________
Contoh : Laporan Neraca Badan Usaha
NERACA BADAN USAHA
PER 31 DESEMBER 2009
AKTIVA
IV.
AKTIVA LANCAR
Kas
Rp.
3.000,-
Bank
Rp.
5.000,-
Piutang
Rp.
0,-
Persediaan Barang
Rp.
5.000,-
Pekerjaan dalam Proses
Jumlah (I)
Rp.
Rp.
0,13.000,-
Rp.
50.000,-
Rp.
Rp.
Rp.
30.000,40.000,120.000,-
Rp.
0,-
Rp.
133.000,-
V. AKTIVA TETAP
Peralatan dan Mesin
Inventaris
Bangunan
Jumlah (II)
VI.
AKTIVA LAINNYA
JUMLAH
PASIVA
IV. HUTANG JANGKA PENDEK
Hutang Dagang
Hutang Pajak
Hutang Lainnya
Jumlah (IV)
Rp
.
Rp
.
Rp
.
Rp
.
0,0,0,0,-
V.
HUTANG
PANJANG
JANGKA
Rp
.
0,-
VI
.
KEKAYAAN
(I+II+III)-(IV+V)
BERSIH
Rp
.
133.00
0,-
Rp
.
133.00
0,-
JUMLAH
Salak, 31 Desember 2009
CV.
……………………………………..
Materai6000
F.503-15
Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat
c.q. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman
Modal
DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG
JAWAB
Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi/Jasa
Konsultan*)
1. Permohonan Izin Baru
:
2. Permohonan Pendaftaran
Penggantian Izin*)
Ulang,
Perubahan
dan/atau
:
I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)
1. Nama
:
2. Alamat tempat tinggal
:
3. Desa/Kelurahan
:
4. Kecamatan
:
5. Kabupaten/Kota
:
6. Tempat/tanggal lahir
:
7. Nomor Telp/Fax.
:
8. Nomor KTP/Paspor
:
9. Kewarganegaraan
: WNI/WNA *)
-
-
F A X :
II. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan
:
2. Alamat Perusahaan
:
3. Kelurahan/Desa
:
4. Kecamatan
:
5. Kabupaten
: PAKPAK BHARAT
6. Nomor Telp/Fax
:
7. Kode Pos
:
8. Status
: PMA/PMDN/Lain-lain*)
9. NPWP
:
F A X :
-
-
-
-
-
III. Legalitas
Perusahaan
Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma/Lain-Lain*)
1. Akta Pendirian
a. Nomor & Tanggal Akta
:
-
-
b.
:
-
-
Nomor & Tanggal
Pengesahan
2. Akta Perubahan
a. Nomor & Tanggal Akta
:
-
-
b. Nomor & Tanggal
:
-
-
Pengesahan
IV. Bidang Pekerjaan/Lingkup Perencanaan/Lingkup
Pengawasan
Bidang
Pekerjaan
Lingkup Perencanaan
Lingkup Pengawasan
Sipil
Jasa Survey
Jasa Inspeksi/Supervisi
Arsitektur
Jasa Testing Laboratorium
Jasa Testing Laboratorium
Mekanikal
Jasa Perencanaan Umum & Strudi Mikro
Lainnya
Jasa Manajemen Konstruksi
Elektrikal
Studi Kelayakan
Jasa Manajemen Proyek
Tata Lingkungan
Jasa Perencanaan Teknik, Operasi &
Pemeliharaan
Grad
e
Jasa Bantuan & Teknis
Jasa Penelitian
Jasa Manajemen Konstruksi
Jasa Manajemen Proyek
V. Berkas Persyaratan (Lihat Halaman Belakang)
Demikian Surat permohonan izin ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia
dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
Salak, ………………………………………….
……………………………............................
Materai
6000
……………………………………………………
Catatan : *) coret yang tidak perlu | diberi tanda atau x |
Berkas
Persyaratan
Di
Halaman
BERKAS PERSYARATAN
BARU
1. Foto copy akta notaris pendirian perusahaan : Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma/Lain2*)
dilegalisir.
2. Foto copy Akte Tanah/Bangunan Kantor dilegalisir.
3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik/Direktur Utama/Penanggung Jawab
perusahaan.
4. Kekayaan Bersih Badan usha dan Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dilegalisir.
5. Foto copy Tanda Daftar Perusahaan dilegalisir.
6. Foto copy Izin Gangguan (HO) dilegalisir.
7. Foto copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) dilegalisir.
8. Foto copy Ijasah Tenaga Ahli Bidang Jasa Konstruksi dan Tenaga Administrasi dilegalisir.
9. Foto copy Surat Dukungan dari Bank (Referensi Bank).
10. Bukti Kepemilikan Peralatan/Dukungan Penyedia Peralatan dari Perusahaan Penyewaan Alat
Kerja Konstruksi.
11. Bukti Pengalaman Kerja Perusahaan atau Kompetensi Manajerial berkaitan dengan sistem
jaminan
mutu pekerjaan konstruksi.
12. Pas foto ukuran 3x4 cm sebanayak 3 lembar.
Ada/Tidak Ada
*)
Ada/Tidak Ada
*)
Ada/Tidak Ada
*)
Ada/Tidak
*)
Ada/Tidak
*)
Ada/Tidak
*)
Ada/Tidak
Ada
Ada
Ada
Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak
Ada*)
PERPANJANGAN/DAFTAR
ULANG/PENGGANTIAN*)
1. IUJK Asli .
2. Akte Perubahan (jika ada).
3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik/Direktur Utama/Penanggung Jawab
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
perusahaan.
4. Fotocopy Sertifikat Badan Usaha (SBU) bila perlu.
5. Pas foto ukuran 3x4 cm sebanayak 3 lembar.
6. Fotocopy IUJK Asli dan/atau Surat Keterangan Hilang (jika hilang).
Catatan : *) coret yang tidak perlu | diberi tanda atau x
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
FORMAT LAPORAN NERACA BADAN USAHA
F.503-15.1
NERACA BADAN USAHA
PER 31 DESEMBER ……………….
AKTIVA
PASIVA
IV
I. AKTIVA LANCAR
Kas
Bank
Piutang
Persediaan Barang
Pekerjaan dalam Proses
Jumlah (I)
.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
HUTANG JANGKA PENDEK
Hutang Dagang
Hutang Pajak
Hutang Lainnya
Jumlah (IV)
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
V.
HUTANG JANGKA PANJANG
Rp.
V
KEKAYAAN BERSIH (I+II+III)-
I.
(IV+V)
II. AKTIVA TETAP
Peralatan dan Mesin
Rp.
Inventaris
Bangunan
Jumlah (II)
III.
AKTIVA LAINNYA
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
JUMLAH
Rp.
Rp.
JUMLAH
Rp.
Pakpak
Bharat,
…………………………….
…………………………………………………
Materai
6000
….
…………………………………………………
….
Catatan : *) coret yang tidak perlu | diberi tanda atau x
F.503-15.2
DATA PERALATAN
No
Jenis Peralatan
Jumlah
Tahun
Pembuatan
Kapasitas
Kepemilikan
Milik
Sewa
Sendiri
Kondisi
Lokasi
Peralatan
Pakpak Bharat,…………………………….
…………………………………………………….
Materai
6000
…………………………………………………….
PERALATAN
No
1
2
3
4
5
6
7
Jenis
Peralatan
Grader
Exavator
Molen
Beko Sorong
Dozer
(Tractor)
Dump Truck
Genset
Jumla
h
1
1
2
2
1
2
1
Tahun
Pembuatan
1996
1997
2000
1998
1998
1994-2004
2004
Kapasitas
PC200
1 M3
Max
D6G
3-4 M3
3 KVA
Kepemilikan
Milik Sendiri
Sewa
Sewa
Sewa
Sewa
Milik Sendiri
Sewa
Milik Sendiri
Milik Sendiri
-
Kondisi
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Lokasi
Peralatan
Sidikalang
Sidikalang
Sidikalang
Sidikalang
Sidikalang
Sidikalang
Sidikalang
Salak, 30 Mei 2010
…………………………………………………….
Materai6000
____________________________
Contoh : Laporan Neraca Badan Usaha
NERACA BADAN USAHA
PER 31 DESEMBER 2009
AKTIVA
IV.
AKTIVA LANCAR
Kas
Rp.
3.000,-
Bank
Rp.
5.000,-
Piutang
Rp.
0,-
Persediaan Barang
Rp.
5.000,-
Pekerjaan dalam Proses
Jumlah (I)
Rp.
Rp.
0,13.000,-
Rp.
50.000,-
Rp.
Rp.
Rp.
30.000,40.000,120.000,-
Rp.
0,-
Rp.
133.000,-
V. AKTIVA TETAP
Peralatan dan Mesin
Inventaris
Bangunan
Jumlah (II)
VI.
AKTIVA LAINNYA
JUMLAH
PASIVA
IV. HUTANG JANGKA PENDEK
Hutang Dagang
Hutang Pajak
Hutang Lainnya
Jumlah (IV)
Rp
.
Rp
.
Rp
.
Rp
.
0,0,0,0,-
V.
HUTANG
PANJANG
JANGKA
Rp
.
0,-
VI
.
KEKAYAAN
(I+II+III)-(IV+V)
BERSIH
Rp
.
133.00
0,-
Rp
.
133.00
0,-
JUMLAH
Salak, 31 Desember 2009
CV.
……………………………………..
Materai6000